1、姜堰市中医院 重点病种的急诊服务流程与规范 为加强急诊质量管理，密切科间协作，促进急诊服务及时、安全、便捷、有效，保障患 者获得连贯医疗服务，根据国家中医药管理局中医医院管理评价指南（2008 版） 的通 知等规定，结合我院实际情况，我院初步建立与医院功能任务相适应的重点病种急诊服务 流程与规范，具体规定如下： 一、创伤的急诊服务流程与规范 （1）初步判断病情：确定给予何种程度的抢救支持。 （2）呼吸通路的阶梯化管理：建立可靠的呼吸通路和支持，确保动脉血 SaO290% 。 （3）以中心静脉插管为主的循环通路建立：建立至少一条中心静脉通路（单腔 或双腔导管） ，必要时建立两条中心静脉导管通路，
2、并备用另外一条或二条静脉 （套管针）通路。休克患者先快速补液，继以输血，同时监测中心静脉压。 （4）系统查体和检查：按 CRASHPLAN 进行系统查体，评估患者的危重程度。 对相应的部位进行 X 线、CT、B 超等检查，以得到影像学证据并完善诊断。 （5）以改良氧利用率监测指导全身管理。液体的复苏目标从整体看主要以尽可 能提供足够的血液携氧，以满足全身氧代谢的要求。改良氧利用率（MO2UC） 当机体的氧载不能满足机体的氧耗时，机体将通过提高氧利用率来代偿对氧的 利用，可以从正常的 0.220.32 上升到 0.70.8。一旦氧载情况改善，氧利用率 可以在 24 小时内恢复正常。可以这样认为，
3、只要机体的代偿功能存在，当出 现氧利用率提高，即可认为此时氧载不足或相对不足时，在一定限度内，氧利 用率的上升就意味着组织缺氧在恶化。当其超过 0.4 时，说明缺氧超过危险限， 要加强干预。如果其持续在 0.400.50 达 34 天，在 0.500.60 持续 24 小时以 上，0.60 的时间超出 812 小时，提示患者缺氧严重且时间过长，出现并发症 的机会增多。 因此，复苏的氧代谢目标在氧利用率指标即不应超过 0.40。 （6）确定性救治手术：对于内脏损伤患者进行修复和止血以确保救命的目标手 术。 创伤严重度分类方法： 轻度：患者为单部位受伤，仅需简单处置，一般不需住院治疗。 中度：主要
4、受伤部位损害严重，有功能损害，生命体征基本平稳，一般没 有生命危险；ISS（创伤严重度评分）90% 对腹腔出血者 尽早开腹探查 转运途中监护救治、院内处理 脊柱骨盆四肢伤 上颈托、头部固 定器并卧硬质担架 固定骨折 严重骨盆骨折者 应常规肛门指诊以 排除膀胱、直肠损 伤并严密观察 颅脑伤 头颅 CT 检 查 颅内血肿、 脑 挫伤严重水肿、 手术清除血肿 或减压 非手术治疗： 脱水、利屎、 降颅压 维持水、电 解质、酸碱平 衡 预防感染 营养支持 胸部伤 胸部 X 线或 CT 检查 内固定浮动 胸壁 胸部开放伤、 话动性出血、 心包填塞应开 胸探查 支持呼吸功 能 预防感染 营养支持 泌屎系损伤
5、 超、CT 检 肾挫伤者绝 对卧床休息、 止血、碱化尿 液 肾，膀胱挫 裂伤应行手术 修复 维持水电解 质酸碱平衡 保护肾功能 预防感染 腹部伤 超、X 线、 CT 检查 腹腔灌洗 确诊腹腔脏 器损伤者应开 腹探查，胃肠 减 压 维持水电解 质酸碱平衡 预防感染 营养支持 脊柱骨盆四肢 伤 X 线、CT 检 脊髓受压者 急诊手术减压 骨盆骨折大 出血即血管内 止血 直肠膀胱损 伤尽早手术 骨折整复手 术 泌尿系损伤 留置尿管观 察尿的颜色和 量 全血尿提示 尿路损伤严重， 防止尿管堵塞 卧床休息， 碱化尿液 二、急性缺血性脑卒中急诊服务及诊治流程 到达急诊前、后：遵守院内急救与院前急救衔接接诊
6、制度及流程； 参照预检分诊流程及急诊分诊指南； 按神经系统患者预检分诊标准进行分诊。 取得知情同意 患者和家属不同意者 急诊初筛卒中病人 记录发病和就诊时间、生命体征、体格检查（包括神经系 统检查） 、诊断和处理原则 45 分钟内完成头颅 CT、血常规、急诊生化 和凝血功能检查；进行 NIHSS 评估 溶栓排除标准： 发病时间3 小时 年龄80 岁或18 岁 症状迅速改善 其他 符合溶栓标准： 发病时间3 小时 18 岁年龄80 岁 无出血倾向者 筛选有病程记录 联系急诊科主班进行溶栓治疗1. 签字；2. 就地治疗，联系住院 房颤引起的脑梗死抗凝治疗 （无禁忌者肝素、低分子肝素或华法林） 住院
7、期间： 1. 中医辨证施护，健康教育，有记录。 2. 24h 内，有血管功能评估医嘱（颈动脉超声、TCD 等） 。 3. 48h 内，阿司匹林或氯吡格雷治疗；有禁忌者除外，但病程录中 须有记录。 4. 评价血脂水平并分型对症处理、评价吞咽功能并记录。 5. 严重瘫痪或长期卧床者，应有足底泵等预防深静脉血栓措施。 6. 出院时继续规范使用阿司匹林或氯吡格雷，因禁忌未使用者，病 程录中须有记录。 7. 平均住院日21 天，平均住院费用15000（自费项目除外） ， 遇特殊情况，平均住院日和平均住院费用超标，需加以说明并记 录。 8. 以上各项相关内容记录在病程录或出院小结中。 健康教育： 1. 积
8、极控制血压、血糖、血脂于正常水平。 2. 调理养生，戒烟戒酒。 3. 培养合理的饮食习惯：控制钠盐摄人，每人每天应该6；减 少 饱和脂肪酸和胆固醇的摄入；增加新鲜水果、蔬菜的摄入。 4. 培养健康的生活方式，适当锻炼。 5. 控制体重：理想身体质量指数（BMI）I：18.524.9kg/m2 BMI体重（kg）/ 身高的平方（m2） 。 1 2 90 分钟内 30 分钟内 20 分钟内 10 分钟内 是 是 否 否 15 14 18 22 21 20 1713 191612 11109 876 5 43 无上述情况或经处理解除危 及生命的情况后 ST 段抬高性心肌梗死 （STEMI） 稳定后
9、怀疑缺血性胸痛 紧急评估 有无气道阻塞 有无呼吸，呼吸的频率和程度 有无脉搏，循环是否充分 神志是否清楚 气道阻塞 呼吸异常 呼之无反应，无脉搏 清除气道异物，保持气 道通畅；大管径管吸痰 气管切开或者插管 心肺复苏 停止活动，绝对卧床休息，拒探视 大流量吸氧，保持血氧饱和度 95%以上 阿司匹林 160325mg 嚼服 硝酸甘油 0.5mg（舌下含化） ，无效 520g/min 静脉滴注 胸痛不能缓解则给予吗啡 24mg 静脉注射，必要时重复 建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸 回顾初次的 12 导联心电图 快速评估（10 分钟） 迅速完成 12 导联的心电图 简捷而有目的询问病史和
10、体格检查 审核完整的溶栓清单（参见急救流程一书） 、核查禁忌 证 检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能 必要时床边 X 线检查 ST 段抬高或新出现（或可能新）的 LBBB* ST 段压低或 T 波倒置 ST 段和 T 波正常或变化无意义 非 ST 段抬高心肌梗死（NSTEMI） 或高危性不稳定型心绞痛（UA） 中低危性不稳定型心绞痛 （UA） 辅助治疗 *（根据禁忌症调节） -受体阻滞剂（禁忌时改用钙离子拮抗剂 如地尔硫卓 1520mg 缓慢静脉推注） 氯吡格雷 普通肝素/低分子肝素 血管紧张素酶抑制剂（ACEI） 他汀类 不能延迟心肌再灌注治疗 辅助治疗 *（根据禁忌症调整） 硝酸甘油 -
11、受体阻滞剂 氯吡格雷 普通肝素/低分子肝素 GPb/a 拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 他汀类 胸痛发作时间12 小时 溶栓治疗 入院溶栓针剂至血管的时间30 分钟 介入治疗（有无溶栓禁忌症） 早期 PCI：入院- 球囊介入90 分钟 CABG：（冠状动脉搭桥手术） 辅助治疗 *（根据禁忌症调整） 硝酸甘油 -受体阻滞剂 氯吡格雷 普通肝素/低分子肝素 低危者 GPb/a 拮抗剂 早期介入治疗的适应症和时机 存在争议。给予最理想药物治疗 后仍有明显进行性的或反复发生 缺血才介入治疗 如无心肌梗死或缺血证据，允许出院 收住监护室进行危险分层，高危： 顽固性缺血性胸痛 反复或继续 ST
12、 段抬高 室性心动过速 血流动力学不稳定 左心衰竭征象（如气紧、咯血、肺啰音） 收住急诊或者监护病房： 连续心肌标志物检测 反复查心电图，持续 ST 段监护 精神应急评估 诊断性冠脉造影 是否进展为高中危心绞痛或肌钙 蛋白转为阳性 LBBB：左房室束支传导阻滞 辅助治疗药物： -受体阻滞剂：普奈洛尔 1030mg/次， 34 次/ 日或 13mg 缓慢静脉注射；美托洛尔 6.2525mg Tid 氯吡格雷：首剂 300mg，此后 75mg/d，连续 8 天 普通肝素 60U/kg 静脉注射，后继 12U/（kgh）静脉滴注；低分子肝素 30005000U 皮下注射，Bid GPb/a 拮抗剂：阿昔单抗 0.25mg/kg 静脉推注，继以 10g/（kgh）静脉滴注 12 小时；替罗非班 10g/kg 静脉推注，继以 0.15g/（kgmin ）维持 48 小时 ACEI/ARB：卡托普利 6.2550mg Tid ，氯沙坦 50100mg Qd，厄贝沙坦 150300mg Qd 他汀类：洛伐他汀 2040mg Qn，普伐他汀 1020mg Qn，辛伐他汀 2040mg Qn；也可以选择氟伐他汀、西立伐他汀 三、急性心肌梗死急诊服务流程与规范
