1、浙江大学医学院附属妇产科医院 实习医师必须掌握的基本操作技能 一、常规产前检查： 1、四步触诊法 【操作等级】基本操作 【掌握程度】 达到熟练、准确的程度。 【目的】产科检查通过四步触诊法，能够检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位， 以及先露部是否衔接。 【体位】孕妇排尿后仰卧位，双腿屈曲，在做前三步手法时，检查者站在孕妇右侧面 向孕妇；在做第四步手法时，检查者应面向孕妇足端。 【操作方法】 第一步手法：检查者双手置于子宫底部，向下稍加按压，了解子宫外形并摸清子宫底 高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符。然后用双手指腹触摸，判断子宫底部的胎儿部 分。若为胎头则圆而硬容易推动且有浮球感，仔细触摸
2、有时能触到胎头与胎背之间有一沟 状区域，推动胎头时胎背不动。若为胎臀则较而宽且软形状略不规则，推动胎臀时胎身也 随之运动。若为肩先露则子宫底高度较妊娠月份低，宫底处空虚摸不到胎头或胎臀。 第二步手法：检查者两手分别放于腹壁两侧。一手固定，另一手轻轻向对侧深按，两 手交替操作，仔细分辨胎背和胎儿肢体的位置。若触及平坦饱满部分为胎背并确定胎背方 向（向前、侧方或向后） ，若触及高低不平、可变形部分则为胎儿肢体，有时可以感觉到胎 儿肢体在活动。 第三步手法：检查者右手拇指与其余四指分开，放在耻骨联合上方握住胎先露部，再 次复核是胎头或胎臀，并左右推动判断是否衔接。根据胎头与胎臀形态不同加以区别，若
3、胎先露部未入盆可被推动，若已衔接则不能被推动。 第四部手法：检查者两手分别放在胎先露部的两侧，沿着骨盆入口方向向下深按，核 对先露部入盆程度 。先露为胎头，在两手下插过程中，一手可顺利进入骨盆入口，另一手 被胎头隆起部阻挡，该隆起部称为胎头隆突。枕先露时胎儿隆突为额骨，与胎儿肢体同侧。 为 面先露时胎儿隆突为枕骨，与胎背同侧。 通过产科检查四步触诊法对胎先露部是胎头还是胎臀难以确定时，可进行肛查、B 超 检查协助诊断。 整理：帮助孕妇整理好衣服，根据需要协助其起身。 【考核标准】 1、目的2 分（完全掌握 2 分；基本掌握 1 分；不掌握 0 分） 。 2、体位2 分（完全正确 2 分；基本正
4、确 1 分；错误 0 分） 。 3、第一步2 分（正确 2 分；基本正确 1 分；错误或不做 0 分） 。 4、第二步2 分（正确 2 分；基本正确 1 分；错误或不做 0 分） 。 5、第三步2 分（正确 2 分；基本正确 1 分；错误或不做 0 分） 。 6、第四步2 分（正确 2 分；基本正确 1 分；错误或不做 0 分） 。 2、骨盆外测量法 【操作等级】基本操作 【掌握程度】掌握骨盆外测量的方法，达到熟练、准确的程度 【操作目的】骨盆大小及形状是决定胎儿能否经阴道分娩的重要因素之一，故骨盆测 量是产前检查不可缺少的项目。骨盆外测量虽不能直接测量骨盆内径，但可以从骨盆外测 量各径线的比
5、例中，间接判断骨盆的大小及形态。 【方法与步骤】 1、孕妇排空膀胱取伸腿仰卧位，测量者站立于孕妇右侧。首先了解和观察骨盆有无畸 形或外伤骨折史 2、备好骨盆外测量仪，使用骨盆测量器测量以下四个径线。 （1）髂棘间径：孕妇仰卧位，双腿伸直，测量两髂前上棘外缘的距离，正常值为 2326cm。 （2）髂嵴间径：孕妇仰卧位，双腿伸直，测量两髂嵴最宽外缘的距离，正常值为 2528cm。 （3）骶耻外径：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲。测量第 5 腰椎棘突下至耻骨 联合上缘中点的距离，正常值为 1820cm。第 5 腰椎棘突下相当于米氏菱形窝的上角，或 髂嵴后联线与脊柱中线交点下 1.5cm 处，此径
6、线能间接推测骨盆入口前后径的长度，是骨 盆外测量中最重要的径线。骶耻外径值与骨质厚薄相关，此值减去 1/2 尺桡周径（围绕右 尺骨茎突及桡骨茎突测得的前臂下端周径）值，即相当于骨盆入口前后径值。 （4）坐骨结节间径：孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双手抱双膝。测量两坐骨结节内侧缘 的距离，正常值为 8.59.5cm。也可用检查者拳头测量，若其间能容纳成人拳头，则大于 8.5cm 即属于正常。此径线直接测得骨盆出口横径长度。若此值8.5cm 时，应加测出口后 矢状径。 （耻骨弓角度：用两手拇指指尖斜着对拢，放于耻骨联合下缘，左右两拇指平放在耻 骨降支上。测量两拇指间的角度即是耻骨弓角度，正常值为 90
7、度，小于 80 度为不正常。 此角度能反映骨盆出口横径长度） 3、整理：帮助孕妇整理好衣服，根据需要协助其起身。 【考核标准】 1、掌握目的2 分（掌握 2 分；基本掌握 1 分；不掌握 0 分） 。 2、测量正确8 分（正确测量每条径线 2 分；体位 0.5 分，测量值 1 分，正常值 0.5 分。不正确按相应分值扣除） 。 3、测量宫高、腹围和听胎心： 【操作等级】基本操作 【掌握程度】达到熟练、准确的程度。 【目的】 1、宫高是指从耻骨联合处往上测量子宫底最高点的距离，表示子宫的长径。腹围是在 脐水平测量腹部的周长。通过宫高和腹围的综合测量可以判断妊娠周数、胎儿大小。结合 测量体重的结果
8、，可发现胎儿宫内发育迟缓、羊水过多或巨大胎儿等异常情况。 2、听到胎心音可以确诊妊娠且为活胎。于妊娠 12 周后可用多普勒胎心听诊器听到胎 心音。妊娠 1820 周可用一般听诊器经孕妇腹壁听到胎心音。胎儿心音呈双音，似钟表 “滴答”声，速度较快，正常时每分钟 120160 次。胎心音应与子宫杂音、腹主动脉音、 脐带杂音鉴别。 【体位】孕妇排尿后取仰卧位，双腿伸直，两上肢平放于身体两侧。 【操作方法】 1、测量宫高 ：让孕妇排尿后平仰卧于床上，用软尺测量耻骨联合上缘中点至宫底的 距离。腹围: 用软尺围绕平脐部环腰腹部测得长度。 2、听胎心音：胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。枕先露时胎心
9、在脐左 （右）下方；臀先露时胎心在脐左（右）上方；肩先露时胎心在靠近脐部下方听得最清楚。 每次需听诊 1 分钟，数出胎心博动次数/分钟。 3、整理：帮助孕妇整理好衣服，根据需要协助其起身。 【考核标准】 1、掌握目的4 分（掌握 4 分；基本掌握 2 分；不掌握 0 分） 。 2、测量正确6 分（正确测量 4 分；体位 0.5 分，测量值 1.5 分 。不正确按相应分值 扣除） 。 二、产程观察和处理： 1、子宫收缩力（宫缩）观察： 【操作等级】基本操作 【掌握程度】达到熟练、准确的程度。 【目的】 子宫收缩力是临产后得主要产力，贯穿于分娩全过程。临产后的宫缩能使宫 颈管缩短消失、宫口扩张、先
10、露下降和胎盘娩出，其特点有：（1）节律性：宫缩的节律性 是临产的重要标志。临产开始时，宫缩持续约 30 秒，间歇 5-6 分钟。随着产程进展宫缩持 续时间渐长，间歇期渐短。当宫口开全后，宫缩持续时间长达 60 秒，间歇期短至 12 分 钟。 （2）对称性， （3）极性（4）缩复作用。通过对宫缩的观察可以了解产程的进展是否顺利。 【体位】 产妇取伸腿仰卧位。 【操作方法】检查者将手掌放于产妇腹壁上，宫缩时宫体部隆起变硬，间歇时松弛变 软。连续观察宫缩持续时间、强度、规律性以及间歇期时间并记录。帮助产妇整理好衣服。 【考核标准】1、掌握目的4 分（掌握 4 分；基本掌握 2 分；不掌握 0 分）
11、。 2、测量正确6 分（正确测量 4 分；体位 0.5 分，测量值 1.5 分 。不正 确按相应分值扣除） 。 2、肛查（产科）法： 【操作等级】基本操作 【掌握程度】掌握 【目的】 了解宫颈软硬程度、厚薄，宫口扩张程度（其直径以厘米或横指计算，一横指相当于 2 厘米） 。查清胎先露、胎位及胎先露下降程度。了解胎膜是否破裂、骨盆腔形状与大小 （坐骨棘间径、坐骨切迹宽度、骶尾关节活动度等） 。 【物品】 会阴垫巾、消毒纸、肥皂水或石蜡油、手套。 【操作方法】 1、体位：孕妇排空膀胱 ，臀下垫垫巾。取仰卧位，两腿屈曲分开，褪去一个裤脚， 用消毒纸覆盖阴道口避免粪便污染阴道。 2、检查者站于孕妇右侧
12、，右手食指戴指套蘸肥皂水后轻轻按摩肛门口，慢慢伸入直肠 内，拇指伸直，其余各指屈曲以利食指伸入。 3、检查者在直肠内的食指向后触及尾骨尖端，了解尾骨活动度，再摸两侧坐骨棘是否 突出，并确定胎头高低，然后用指端腹侧探查子宫颈口，摸清四周边缘，估计宫口扩张的 厘米数。当宫口近开全时，仅能摸到一窄边。当宫口开全时，则摸不到宫颈口边缘。未破 膜者，在胎头前方可触到有弹性的羊膜囊 。已破膜者，则能直接触到胎头，若无胎头水肿， 还能扪清颅缝和囟门的位置，有助于确定胎位。若触及有血管搏动的索状物考虑为脐带先 露或脐带脱垂，需及时处理。 4、检查完后用卫生纸擦净肛门口，弃去臀下垫巾，协助产妇穿好裤子置于舒适的
13、体位。 并将检查情况记录。 【注意事项】 1、怀疑或诊断前置胎盘者禁止做肛查。 2、防止大便污染阴道，检查次数不宜过多。临产后（潜伏期）每隔 2-4 小时肛查 1 次， 以后根据宫缩适当增加检查次数，一直到胎儿娩出。总产程10 次。 3、有阴道出血者禁止肛查。 【考核标准】 1、目的2 分（完全掌握 2 分；基本掌握 1 分；不掌握 0 分） 。 2、体位2 分（完全掌握 2 分；基本掌握 1 分；不掌握 0 分） 。 3、操作方法及注意事项6 分（正确 6 分；基本正确 4 分；错误或不做 0 分） 。 3、绘制产程图： 【操作等级】基本操作 【掌握程度】掌握 【目的】 产程图是产程监护和识
14、别难产的重要手段，产程进展的标志是宫口扩张和胎 先露下降。为了细致观察产程，及时、客观地记录检查结果，发现异常能尽早处理。目前 常用“伴行型”产程图（即宫口扩张曲线、胎先露下降曲线走向伴行） 。常用标记：产程图 横坐标为临产时间（小时） ，每一大格为 1 小时；纵坐标为宫口扩张程度（cm） 、胎先露下 降程度（cm） ，每一大格为 1cm。宫口扩张用红色圈“”标记、胎先露下降用蓝色叉 “”标记。 【绘制方法】 1、当宫口开大到 3cm 以上（即产程进入活跃期）开始绘制产程图。先在产程图表左侧 空白处注明临产时间，在横坐标上去除“临产时间”后开始标记。在图表的相应坐标处用 不同的标记，连接后绘制
15、宫口扩张曲线、胎先露下降曲线。 2、警戒区的绘制：警戒区由两条平行的警戒线、处理线构成。 （1）警戒线：首先确定宫口开 3cm 的时间坐标点，则宫口 3cm 曲线起点即为警戒线的起 点，终点为时间距始点 6 小时，宫口开 10cm 处，连接两点即为警戒线。无法确定此起点则 不画警戒线、处理线。 （2）处理线：在产程图表上警戒线向右平移 4 大格（4 小时） 。 3、掌握宫缩乏力导致产程曲线异常 8 种图形。 【考核标准】 1、目的2 分（完全掌握 2 分；基本掌握 1 分；不掌握 0 分） 。 2、绘制方法 4 分（正确 4 分；基本正确 2 分；错误或不做 0 分） 3、识别异常产程曲线4
16、分（正确 4 分；基本正确 2 分；错误或不做 0 分） 三、妇科检查： 1、窥阴器检查法 【操作等级】基本操作 【掌握程度】掌握 【目的】检查阴道及宫颈 【器械与物品】窥阴器、消毒手套、妇科棉签、润滑液 【操作方法】向患者解释检查目的及方法，每检查一人换一张臀垫，排尿后取膀胱截 石位使腹肌松弛。检查者左手戴消毒手套（或一次性手套）面向患者，站在患者两腿间， 危重患者不宜搬动时可在病床上检查。沿阴道侧后壁放入阴道窥器，然后暴露宫颈。 1、放置：将阴道窥器两叶合拢，旋紧其中部螺丝，放松侧部螺丝，用石蜡油或肥皂液 润滑两叶前端，以减轻插入阴道口时的不适感。冬日气温低时，最好将窥器前端置入 40-
17、45肥皂液中预先加温。若拟作宫颈刮片或阴道上 1/3 段涂片细胞学检查，则不宜用润滑 剂，以免影响检查结果，必要时可改用生理盐水润滑。放置窥器前先用左手食指和拇指分 开两侧小阴唇，暴露阴道口，右手持预先备好的阴道窥器，避开敏感的尿道周围区，倾斜 45沿阴道侧后壁缓慢插入阴道内，然后向上向后推进，边推进边将两叶转平，并逐渐张 开两叶，直至完全暴露宫颈为止。若患者阴道壁松弛，宫颈多难以暴露，有可能将窥器两 叶前方松弛并鼓出的阴道前后壁误认为宫颈前后唇。此时，应调整窥器中部螺丝，以使其 两叶能张开达最大限度，或改换大号窥器进行检查。此外还应注意防止窥器两叶顶端直接 碰伤宫颈以致宫颈出血。 2、取出：
18、取出窥器前，应旋松侧部螺丝，待两叶合拢再取出。无论放入或取出过程中， 注意必须旋紧窥器中部螺丝，以免小阴唇和阴道壁粘膜被夹入两叶侧壁间而引起剧痛或不 适。 【检查】 1、检查宫颈：暴露宫颈后暂时旋紧窥器侧部螺丝，使窥器固定在阴道内。观察宫颈大 小、颜色、外口形状，有无出血、糜烂、撕裂、外翻、腺囊肿、息肉、肿块，宫颈管内有 无出血或分泌物。宫颈刮片（宫颈外口鳞-柱交接部）和宫颈管分泌物涂片和培养的标本均 应于此时采集。 2、检查阴道：放松窥器侧部螺丝旋转窥器，观察阴道前后壁和侧壁粘膜颜色、皱襞多 少，是否有阴道膈或双阴道等先天畸形，有无溃疡、赘生物或囊肿等。注意阴道内分泌物 的多少、性质、色泽、
19、有无臭味。白带异常者应作涂片或培养找滴虫、假丝酵母菌、淋病 奈瑟菌及线索细胞等。 【注意事项】 1、关心体贴被检查者，态度严肃、和蔼、动作轻柔；对精神紧张的患者更要耐心指导， 使之合作。 2、检查前嘱患者解净小便，必要时导尿排空膀胱；若需行尿液检查者应先留标本送检。 3、未婚或无性生活史者禁作阴道窥器检查。 4、男医师检查时，必须有其他女性医护人员在场，以减轻患者紧张心理，以及避免发 生不必要的误会。 5、应根据患者阴道壁松弛情况，选用适当大小的窥器。 6、如有阴道流血者，需冲（擦）洗消毒外阴，方可进行检查。 【考核标准】10 分 1、掌握检查目的及注意事项1 分（严格掌握目的 0.5 分、注
20、意事项 0.5 分；否则 0 分） 。 2、检查前排空膀胱（检查尿失禁除外）0.5 分（有嘱病人排空膀胱 0.5 分；无 0 分） 。 3、铺臀巾1 分（有做到每检查一人，更换垫单 1 分；无做到，0 分） 。 4、向病人解释0.5 分（有向病人解释，0.5 分；无解释，0 分） 。 5、检查体位1 分（正确：截石位，上身 30 度，手放身体两侧 1 分；错误 0 分） 。 6、正确放置2 分（要求手法规范、熟练、动作轻柔、暴露清楚，2 分；手法规范、 不熟练、暴露欠清楚 1.5 分；手法规范、动作欠轻柔 1 分；手法不规范或无检查 0 分） 。 7、检查目的2 分（完整准确说出阴道检查目的
21、1 分；不完全 0.5 分；说不出 0 分） 。 8、正确取出2 分（手法规范、熟练 2 分；手法规范、欠熟练 1.5 分；手法不规范 0 分） 。 2、盆腔双合诊、三合诊、直肠-腹部诊检查法： 【操作等级】基本操作 【掌握程度】掌握 【含义】检查者一手的二指（食指和中指）或一指（食指）放入阴道，另一手在腹部 配合检查，称为双合诊。经直肠、阴道、腹部联合检查称为三合诊。方法是一手食指放入 阴道，中指插入直肠以替代双合诊时的两指外，其余检查步骤与双合诊时相同。一手食指 伸入直肠，另一手在腹部配合检查称为直肠-腹部诊。 【目的】盆腔双合诊检查的目的是查清阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、子宫韧带 和
22、宫旁结缔组织，以及盆腔内其他器官和组织是否有异常。三合诊能更清楚地了解位于骨 盆后部及直肠子宫陷凹部肿物与子宫或直肠的关系，也可查清极度后屈的子宫、阴道直肠 隔、宫颈旁、宫骶韧带的病变。三合诊在生殖器官肿瘤、结核、内膜异位症、炎症的检查 时尤显重要。直肠-腹部诊检查适于未婚、阴道闭锁或因其他原因不宜进行阴道检查的患者。 【物品】干净会阴垫、消毒手套、润滑液。 【操作方法】以双合诊为例说明 1、向患者解释检查目的和方法，每检查一人换一张会阴垫，排尿后取膀胱截石位使腹 肌松弛。检查者面向患者，站在患者两腿间，危重患者不宜搬动时可在病床上检查。 2、检查阴道（双合诊）：惯用右手（或左手）戴好手套，食
23、、中指涂润滑剂后，轻轻 通过阴道口，沿后壁放入阴道，检查阴道松紧度、通畅度、深度、有无畸形、瘢痕、结节、 肿块、有无触痛。 3、检查宫颈：扪及宫颈大小、形状、硬度、宫颈外口形态，拨动宫颈有无举痛、摇摆 痛，宫颈周围穹隆情况，注意有无宫颈脱垂、接触性出血。 4、检查子宫（双合诊）：将阴道内两指放在宫颈后方，向上、向前抬举宫颈，另一手 于腹部轻轻向阴道方向下压配合阴道内的手指协同检查。扪及子宫位置、大小、形状、质 地、活动度、有无压痛。可根据宫颈及外口朝向估计子宫位置（宫颈外口方向朝后时宫体 多为前倾，朝前时宫体多为后倾，宫颈外口朝前且阴道内手指伸达后穹隆顶部即可触及宫 体时，子宫为后屈） 。多数
24、妇女的子宫位置为前倾略前屈位。 “倾”指宫体纵轴与身体纵轴 的关系，若宫体朝向耻骨称前倾、朝向骶骨称后倾。 “屈”指宫体与宫颈的关系。若两者间 形成的角度朝向前方为前屈，形成的角度朝向后方为后屈。 5、检查附件（双合诊）：扪清子宫情况后，将阴道内两指由宫颈后方移至侧穹隆，尽 可能往上向盆腔深部扪诊，与此同时另一手从同侧下腹壁髂嵴水平开始，由上往下按压腹 壁，与阴道内手指相互对合，以触及子宫附件有无肿块、增厚、压痛。若扪及肿块应注意 其位置、大小、形状、软硬度、活动度，与子宫的关系，有无压痛。输卵管正常不能扪及， 卵巢偶可扪及，约 4cm3cm1cm 大小可活动的块物，触之稍有酸胀感。 【注意事
25、项】 1、未婚或无性生活史者禁作双合诊检查，可用食指放入直肠内行直肠-腹部诊。若确 有检查必要，须先征得患者及家属同意并签字后，方可以食指缓慢放入阴道行阴道扪诊或 麻醉下行阴道内检查。 2、对疑有盆腔内病变，但因腹壁肥厚、高度紧张不合作或未婚等而行盆腔检查不满意 时，可肌注哌替啶（即度冷丁） ，甚至必要时在静脉全麻下进行彻底的盆腔检查，以期做出 正确的诊断。 3、如有阴道流血者，需冲洗消毒外阴，戴无菌手套方可进行检查。习惯性流产如已诊 断宫内妊娠，有先兆流产表现者，不宜进行双合诊。 4、行双合诊检查，当两手指放入阴道后，患者感到疼痛不适时，可单用食指替代双指 进行检查。 5、三合诊检查时，在将
26、中指伸入肛门时，嘱患者像解大便一样用力向下屏气，以使肛 门括约肌自动放松，可减轻患者疼痛和不适感。 6、若患者腹肌紧张，可边检查边与患者交谈，使其张口呼吸而使腹肌放松。 7、当检查者无法查明盆腔内解剖关系时，继续强行扪诊，不但患者难以耐受，且往往 徒劳无益，此时应停止检查待下次检查。 8、男医师检查时，必须有其他女性医护人员在场，以减轻患者紧张心理以及避免发生 不必要的误会。 9、检查完毕，协助患者离开检查床，并将垫单扔进医用垃圾箱。 10、盆腔检查记录，应将检查结果按解剖部位先后顺序记录如下： 外阴：发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式） 。有异常发现时详加描述。 阴道：是否通畅，粘膜情
27、况，分泌物量、色、性状以及有无臭味。 宫颈：大小、硬度、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛等。 宫体：位置、大小、硬度、活动度，有无压痛等。 附件：有无块物、增厚或压痛。若扪及块物，记录其位置、大小、硬度，表面光滑与 否，活动度，有无压痛及与子宫和盆壁的关系。左右两侧情况分别记录。 【考核标准】10 分 1、掌握目的及注意事项2 分（掌握目的、注意事项 1 分；掌握不全酌情各项 0.5 分； 不掌握 0 分） 。 2、检查前排空膀胱（检查尿失禁除外）0.5 分（有嘱病人排空膀胱 0.5 分；无 0 分） 。 3、铺臀巾1 分（有做到每检查一人，更换垫单，1 分；无做到，0 分）
28、 。 4、向病人解释0.5 分（有向病人解释，0.5 分；无解释，0 分） 。 5、检查体位1 分（正确：截石位、上身 30 度、手放身体两侧 1 分；错误 0 分） 。 6、双合诊5 分（手法规范、熟练 3 分；手法规范、欠熟练 1.5 分；手法不规范或无 检查 0 分） 。 3、阴道分泌物采样： 【操作等级】基本操作 【掌握程度】掌握 【检查目的】阴道分泌物为女性生殖性系统分泌的液体，俗称“白带”。主要来自宫颈 腺体、前庭大腺，此外还有子宫内膜、阴道粘膜的分泌物等。通过阴道分泌物检查(悬滴法、 抹片法、培养法)协助临床诊断患者是否有阴道炎，并找出致病的病原体。可用于阴道清洁 度的检查、各种
29、阴道炎的诊断与鉴别诊断和内分泌疾病及肿瘤的诊断。 【器械与物品】窥阴器、消毒手套、妇科棉签、润滑液、消毒的玻璃试管、 生理盐水。 【检查方法】1、放置窥阴器（方法同窥阴器检查法） 。2、根据不同的检查目的可自不 同部位取材。一般采用长棉拭子自阴道深部或阴道后部、宫颈管口、尿道等处取材，制备 成生理盐水液。 【考核标准】10 分 1、掌握临床应用及意义3 分（掌握 3 分；掌握不全 1 分；不掌握 0 分） 。 2、窥阴器的应用2 分（手法规范、熟练 2 分；手法规范、不熟练 1 分；操作错误 0 分） 。 3、取材部位与方法3 分（部位准确、手法熟练 3 分；部位准确，手法不熟练 1 分； 部
30、位与方法错误 0 分） 。 4、正确处理标本2 分（试管准备好，正确放入 2 分；试管未准备，不熟练 1 分；操 作错误 0 分） 。 4、宫颈涂片（宫颈刮片）细胞学检查法 【操作等级】基本操作 【掌握程度】掌握 【检查目的】宫颈细胞检查是筛查早期宫颈癌的重要方法，Papanicolaou G N（巴氏） 1941 年首次报道宫颈涂片细胞学检查诊断宫颈癌，阳性率可达 85%-95.4%。 【检查对象】 一般人群的宫颈癌普查：世界卫生组织建议，凡是有过性生活的妇女，应该每年 1 次 宫颈细胞学检查；若连续 3 次阴性，可延长间隔时间至每 2-3 年。我国癌症基金会宫颈病 变筛查指南中建议：开始检
31、查时间在经济发达地区为 25-30 岁，经济欠发达地区 35-40 岁， 高危妇女人群，筛查年龄适当提前。65 岁以上妇女可以不再进行子宫颈癌筛查。 1、经常阴道出血或排液者、临床检查子宫颈异常的妇女。 2、妇科病人腹部手术前的准备。 3、高危人群的复查：曾有过细胞学异常、宫颈病变或宫颈癌治疗后的复查。 【物品准备】 器械：阴道窥器、宫颈特制毛刷或刮板、妇科棉签、小棉签、标本盒、干净玻片、小 吸管。 【制片方法】 薄层液基细胞制片：近年来宫颈细胞学检查在取材、制片、阅片及报告系统等方面均 有许多进展。目前多采用液基细胞学制片，国际通用两种制片方法：Thin Prep(TCT)和 AutoCyt
32、e prep(LCT) 1、时间选择：宜在非月经期或无明显阴道出血的情况下进行。 2、填写申请单后，嘱受检者排空膀胱后，取膀胱截石位，放置窥阴器暴露宫颈，用棉 签擦去分泌物和粘液。 3、用特制的刮板，在宫颈上和宫颈管内口鳞柱状上皮交界处轻刮一周，其用力程度是 刮一圈宫颈后，见宫颈表面似有渗血状已足够，此时刮片上有较多可供镜检的足够细胞。 因宫颈异常多发生在宫颈外口附近的鳞柱状上皮交界处或宫颈管内膜，所以常规在宫颈外 口鳞柱状上皮交界处取材。绝经前、后的妇女或宫颈局部治疗后鳞状上皮交界上移，更应 重视宫颈管部位的取材。 4、将刮片立即在清洁、编有号码的玻片上涂布，其正确的涂片是片与玻片呈 45
33、度， 由玻片的左边向右边的方向用力均匀的单方向依次涂布，切勿用刮片在玻片上做来回重复 涂布以免细胞破坏、重叠或卷边影响镜检。 5、涂片后立即将玻片放入 95酒精液容器内，或用 95的酒精滴于玻片上，使细胞 固定送检，染色后即可检查。 取材制片方法改进：取膀胱截石位，用窥器打开阴道暴露宫颈后，用毛刷（取代以前 的木板）轻轻涂抹宫颈移行带区，将取得的宫颈口内外的脱落细胞全部刷洗在装有特殊缓 冲固定液的容器中（取代以前的干玻片） ；经离心、分层等处理，制作出均匀超薄玻片，克 服了传统取材、制片的缺点，灵敏度比传统涂片提高了 10%-15%。 阅片方法改进：在全自动显微镜下，用电脑扫描涂片分析系统，筛
34、查出可疑细胞，减 少了假阴性，提高了工作效率和准确性。 【报告系统】 1、传统巴氏五级分类发：1943 年由细胞学家 Papanicolaou 创立应用，分为巴氏五级。 巴氏级：涂片中无异形或不正常细胞。 巴氏级：细胞形态有异形，但无恶性证据，根据异形轻重，可分为ab。 巴氏级：可疑恶性，但不能确定。 巴氏级：细胞学高度怀疑恶性。 巴氏级：细胞学肯定恶性。 【注意事项】 宫颈萎缩（或治疗后宫颈）颈管取材困难时，可改用小刮板，塑料毛刷及一次性使用 的宫颈、颈管涂擦器取材。 【考核标准】 1、窥阴器的使用2 分（手法规范、熟练 2 分；手法规范、不熟练 1 分；操作错误 0 分） 。 2、取材部位与方法4 分（部位准确、手法熟练 4 分；部位准确、手法不熟练 2 分； 部位与方法错误 0 分） 。 3、涂片与固定3 分（手法准确、熟练 3 分；手法准确、不熟练 1 分；操作错误 0 分） 。 4、申请单的书写1 分（准确 1 分；欠准确 0.5 分；错误 0 分） 。
