1、(撰稿人：钟宁 王岩) 概论： 实验诊断（laboratory diagnosis）主要是运用物理学、化学和生 物学等实验技术和方法，通过感官、试剂反映、仪器分析和动物实 验等手段，对病人的血液、体液、分泌液、排泄物以及组织细胞等 标本进行检验，已获得反映机体功能状态、病理变化和病因等客观 资料 (一) 临床检验的进展和现状 随着近几十年来医学基础学科和边缘 学科如分子生物学、细胞学、遗传学、免疫学、生物化学、核医学 等，以及计算机、生物医学工程等的基础理论和技术的飞速发展， 与临床检验之间的联系更为广泛密切，相互交叉渗透日益深人，实 验手段和内容不断丰富，已使临床检验逐渐从临床医学领域中分离
2、 出来，形成了一间现代医学中新兴的独立的学科。配备微型电脑的 各种自动化检测仪，逐步在全国各级医疗机构普及应用，使临床医 学检验的面貌日新月异，发生了根本的变化。己从手工操作发展到 快速的高度自动化分析;从化学定性的筛选试验发展到高精密度的定 量试验;从应用常量标本一次检测一个项目发展到应用微量或超微量 标本一次检验多个项目;从必须采血标本检测发展到有些项目经皮肤 就可检测的无创伤性检测方法等。大型实验室还设置电子计算机终 端，以完成检验资料的处理、贮存和检索。在有条件的医疗机构， 有关专业学科还建立起相匝的临床实验室，开展高难新尖实验项目 的研究和推广，从而使检验内容更臻先进完善，诊断水平不
3、断提高， 使临床医学检验成为发展最为迅速、应用高新精尖技术最为集中的 学科之一。这些变化推动临床检验在疾病的诊断和防治中发挥着日 益重要的作用。 (二) 实验诊断学与检验医学 实验诊断学与检验医学虽然同属 临床医学检验的范围但两者的研究和教学的目的各有所侧重。实验 诊断学是以检验的临床应用为目的，而检验医学则是以检验方法的 研究和改进为目的。实验诊断学是临床医学各专业诊断学教学的主 要内容，为基础课与临床课之间的桥梁课程，是解释疾病规律以及 诊断和防治疾病最基本的理论和方法。教学重点是使学生掌握临床 思维，运用实验结果，综合为临床所用 通过检验结果所反映的机体 功能状态、病理变化或病因等客观资
4、料，进行全面系统的综合分析， 来判断健康状况以及指导临床诊断、病情监测、疗效观察和预后评 估等。检验医学则是着重在检验的仪器、试剂、方法的研究和改进， 为临床提供正确的检验结果以及检验项目的开发、检验技术的思维 和选择，以及检验的质量控制等为主要内容。 红细胞计数(red blood cell count) (一 )原理 用等渗稀释液将全血稀释至一定倍数，充入血细胞计数池，在光学显微 镜下计数一定体积内的红细胞数，经换算求出每升血液中的红细胞数量。 (二 )方法 显微镜计数法。 (三 )参考值 成年男性 4.05.51012/L 成年女性 3.551012/L 初生儿 6710 12/L (四
5、 )临床意义 1.红细胞减少 指单位容积血液内的红细胞数和血红蛋白含量低于参考值的下限。 (1)生理性减少 婴幼儿由于生长发育迅速和血容量的增加常导致造血原料的相对不足，如未能 注意补充可致贫血。 妊娠，特别是中、后期妊娠，为适应胎盘血循环的需要，血浆容量明显增加而 导致血液稀释及造血原料相对不足均可导致贫血。 某些老年人造血功能减退而出现贫血。 (2)病理性减少见于各种原因寻致的贫血，如造血原料缺乏、骨髓造血功能障碍、 红细胞破坏或丢失过多等。 2.红细胞增多指单位容积血液内的红细胞数和血红蛋白含量高于参考值的上限。 (1)相对性增多见于血浆中水份丢失过多血液浓缩而使其有形成分相对增多。如大
6、 面积烧伤、连续多次的呕吐、腹泻、多汗、多尿以及消化道恶性肿瘤晚期长期不能进 食等。 (2)绝对性增多指由于某些原因引起血液中红细胞绝对值增加。 生理性增多 多与机体缺氧、血中促红细胞生成素水平升高，骨髓加速释放红 细胞等有关.见于高原生活、胎儿和新生儿、剧烈的体力劳动等。 病理性增多见于严重的先天及后天性心、肺疾患和血管畸形，如先天性法鲁四 联症、严重的肺气肿、肺源性心脏病。肺动静脉瘘等。 真性红细胞增多症为干细胞疾病，其特点为血容量持续不断地增加，红细胞数可 达(710)10 12/L，血红蛋白可高达 170250g/L 之间。 血红蛋白测定 (一)原理 血红蛋白被高铁氰化钾氧化成高铁血红
7、蛋白，后者与氰结合形成稳定的 棕色氰化高铁血红蛋白(HiCN)，HiCN 在规定的波长和液层厚度的条件下具有一定的消 光系数，据此可求出血红蛋白浓度。 (二 )方法 氰化高铁血红蛋白法 (三 )参考值 成年男性 120165g/L 成年女性 110150g/L 初生儿 170200g/L (四 )临床意义 同红细胞计数。但在各种贫血时红细胞与血红蛋白的减低不一定呈 平行关系。 染色血涂片成熟红细胞形态学检查 各种贫血时，随着贫血程度的加重成熟红细胞常可出现大小、形态、染色等形态 学方面的改变，这些变化对于推断贫血的原因有一定参考价值。 (一 )红细胞大小和血红蛋白含量方面 1.红细胞大小方面
8、正常红细胞(normocyte)平均直径 7.5m 小红细胞(microcyte)直径10 m 巨红细胞(megalo cyte)和超巨红细胞(extra megalocyte)前者直径15 m，后者 20m。 红细胞大小不等(anisocytosis)指红细胞之间直径相差悬殊( 相差一倍以上)的情况， 常见于各种增生性贫血及巨幼细胞性贫血。 2.血红蛋白含量方面 正常色素性(normochromic) 红细胞经瑞姬氏染色后呈淡琥珀色，中心 1/3 处着色 较淡为生理性中心淡染区。 低色素性(hypochromic)红细胞内血红蛋白含量减低，生理性中心淡染区扩大甚至 成为环形红细胞。 高色素性
9、(hyperchromic)红细胞内血红蛋白含量增多或正常，但由于细胞厚度增大 其生理性中心淡染区常消失。 嗜多色性(polychromatic)为尚未完全成熟的红细胞，由于胞质中残存核糖体和核糖 核酸等嗜碱性物质故染色后红细胞全部或其一部分呈灰蓝色.正常人血片中不见，于各 种增生性贫血时常易见到。 3.临床意义 贫血的形态学分类表 贫血类型 常见疾病 正常细胞正常色素性 急性失血、再生障碍性贫血、骨髓病性贫血等 小细胞低色素性 缺铁性贫血、海洋性贫血等 大细胞正/高色素性 营养性巨幼细胞性贫血 单纯小细胞性 慢性病性贫血如尿毒症、慢性炎症等 (二)红细胞形态异常 1.球形红细胞(即 sphe
10、rpcyte) 红细胞直径缩小( 常25%)、 自身免疫性溶血性贫血时也可见到。 2.椭圆形红细胞(elliptocyte) 红细胞长径增大、横径缩小呈椭圆形或长柱形.正常 人血片中可见少数.椭圆形红细胞增多见于遗传性椭圆形细胞增多症(常25%)、巨幼细 胞性贫血及恶性贫血时也可见到。 3.口形红细胞(stomatocyte) 红细胞周围深染，中心淡染区呈一狭长裂隙，宛如 微张的鱼口。正常人血片中口形红细胞l0109 个/L 并可伴轻度 核象左移；重度感染时白细胞明显增高常2010 9 个/L 并出现明显的核象左移。感染 过于严重如感染中毒性休克或机体反应性较差时白细胞可不增高反而减低但伴有严
11、重 的核象左移。 严重的组织损伤如严重的烧伤、机械性损伤、较大手术后、心肌梗塞等均可见白 细胞增高，并可借此来区别心梗与心绞痛。 大量血细胞破坏内脏(如肝、脾) 破裂或宫外孕破裂所致大出血，此时白细胞可迅速 增高，达 20109/L，且可出现于血红蛋白降低之前。 急性中毒 见于急性化学药物中毒如安眠药、有机磷等中毒；代谢性中毒如糖尿病 酮症酸中毒、尿毒症等也常见白细胞(中性粒细胞) 增多。 以上反应性白细胞增多常与边缘池内细胞过多释放入血且机体动用贮备池、成熟 池乃至分裂池内的白细胞有关。 B. 肿瘤性或持续性白细胞增多 常见于急、慢性粒细胞性白血病，急性者白细胞一 般10010 9/L，分类
12、 时以中幼、晚幼以下各阶段粒细胞为主，并伴有较多的嗜酸、嗜碱粒细胞，此时须与 中性粒细胞型类白血病反应相鉴别。 (2)中性粒细胞减少 某些感染 见于某些革兰氏阴性杆菌(如伤寒、副伤寒沙门氏菌)感染及病毒感染 时如无并发症均可见白细胞减少。 某些血液病 如再生障碍性贫血及非白血性白血病，此时白细胞可10%。 B. 寄生虫病 特别是肠道寄生虫如钩虫、蛔虫感染等。 C. 某些皮肤病 湿疹、天疱疮、银屑病、剥脱性皮炎等可见血中嗜酸粒细胞轻或 中度增多。 D.某些传染病 一般急性传染病血中嗜酸粒细胞均减少唯猩红热时嗜酸粒细胞增 多，可能系乙型溶血性链球菌能产生活化补体的酶继而引起嗜酸粒细胞增多。 肿瘤性
13、或持续性增多 A.某些恶性肿瘤 尤其是淋巴系统的恶性疾患如何杰金病及某些上皮系肿瘤，肺 癌时也可见嗜酸粒细胞增多。 B. 某些血液病 慢性粒细胞性白血病，嗜酸粒细胞可10%，并可见其幼稚型;罕见 的嗜酸粒细胞性白血病，其白血病性嗜酸粒细胞可达 90%，出现较多的幼稚型，并可 见形态学改变。 (2)嗜酸粒细胞减少 由于嗜酸粒细胞在白细胞中所占百分率较低故其减少多无临床 意义。在长期应用肾上腺皮质激素时由于它抑制组胺合成可间接导致嗜酸粒细胞减少。 3.嗜碱粒细胞增多、减少的临床意义 (1)嗜碱粒细胞增多见于 慢性粒细胞性白血病时常伴嗜碱粒细胞增多，可达 10%或更多。 罕见的嗜碱性粒细胞性白血病
14、嗜碱粒细胞异常增多，可达 20%以上，多为幼 稚型。 骨髓纤维化和某些转移癌时也可见嗜碱粒细胞增多。 (2)嗜碱粒细胞减少 由于嗜碱粒细胞所占百分率甚低故其减少多无临床意义.于速 发型过敏性反应如寻麻疹、过敏性休克、促肾上腺皮质激素和糖皮质激素应用过量以 及应激反应等可见嗜碱粒细胞减少。 4.淋巴细胞增多、减少的临床意义 (1)淋巴细胞增多 生理性增多 出生后一周的婴儿淋巴细胞可达 50%以上，可持续到 67 岁，其 后逐漱接近成人的数值。 病理性增多 A.相对增多 再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症等因中性粒细胞明显减少以致淋 巴细胞百分率相对增高。 B. 绝对性增多 某些病毒或细菌所致的传染病如
15、风疹、流行性腮腺炎、传染性 单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症、百日咳等常见淋巴细胞增多；某些慢性感 染如结核病恢复期亦可见淋巴细胞增多；急、慢性淋巴细胞性白血病时前者以原幼淋 巴细胞为主，后者则以白血病性成熟淋巴细胞为主，并均可导致白细胞总数增高.白血 病性淋巴肉瘤时多以原、幼淋巴细胞为主。 (2)淋巴细胞减少 主要见于长期接触放射线和应用肾上腺皮质激素之后，在急性化 脓性感染时由于中性粒细胞明显增高导致淋巴细胞相对减少。 5.单核细胞增多、减少的临床意义 (1)单核细胞增多 生理性增多 出生后二周的婴儿血中单核细胞增多可达 15%，儿童亦可较成入 稍高。 病理性增多。 A.某些感染 如亚
16、急性感染性心内膜炎、疟疾、黑热病、急性感染的恢复期均 可见单核细胞增多.活动性结核如严重的浸润性肺结核、粟粒性结核等单核细咆百分率 可明显增高，可达 30%以上而使白细胞总数可达 20109/L B. 某些血液病 粒细胞缺乏症的恢复期可见一过性单核细胞增多;恶性组织细胞 病、恶性淋巴瘤及骨髓增生异常综合征(MDS)等单核细胞也可增多；急性单核细胞性 白血病时白细胞总数增高且出现大量原始、幼稚单核细胞，成熟单核细胞亦可增多。 (2)单核细胞减少的意义不大。 中性粒细胞的核象变化 (一 )核象左移 外周血中杆状核粒细胞增多并出现晚幼粒、中幼粒甚至早幼粒细胞 时称为核象左移.核象左移最赏见于急性化脓
17、性感染，急性中毒、急性溶血时也可见到。 核象左移根据其程度可分为： 轻度核象 左移仅见杆状核粒细胞增，6%。 中度核象 左移杆状核粒细胞10%半少数晚幼粒、中幼粒细胞。 重度核象左移(类白血病反应) 杆状核动力粒细泡25%，出现更幼稚的粒细胞如 早幼粒甚至原粒细胞常伴有明显的中毒颗粒、空泡变性、核变性等质的改变。 (二 )核象右移 正常人血中的中性粒细胞以分三叶者为主，若 5 叶者3%时称为核 象右移。核象右移常伴有白细胞总数的减少，主要见于营养性巨幼细胞性贫血及恶性 贫血时，乃因缺乏造血物质、DNA 合成减少或骨髓造血功能减退所致.在应用阿糖胞苷、 6-巯基嘌呤等抗代谢药物及炎症的恢期时也可
18、见到核象右移现象。 白细胞常见的病理形态 (一 )中性粒细胞的病理形态 1.大小不均(anisocytosis) 指中性细胞体积大小悬殊的情况而言。常见于一些病程 较长的化脓性炎症。其发生机理可能是在内毒素等作用下骨髓内中性粒细胞的前细胞 发生顿挫性不规则分裂的后果。 2.中毒颗粒（toxic guanulation) 中性粒细胞胞质中出现的粗大而分布不均匀的黑 蓝色颗粒。它是成特殊颗粒过程中受到阻碍或发生颗粒变性所致。常见于严重化脓性 感染及大面积烧伤等。 3.空泡变性(vaculoation) 中性粒细胞胞质内出现一个或数个空泡。空泡是细胞受 损后胞质发生脂肪性的结果。最常见于严重感染特别
19、是败血症时。Jordan 异常时无任 何感染情况而其中性粒细胞胞质中却持续存在多个空泡，此为家常族性异常。 4.核变性(degeneration of nucleus) 核变性包括核固缩、核溶解、核破碎等.核固缩 指细胞核固缩为均匀而深紫色的块状；核溶解时则可见细胞核膨胀，着色浅淡，伴核 破碎时则核的轮廓不清.临床意义同空泡变性等。 (二 )淋巴细胞的病理形态 1.异型淋巴细咆(abnormol lymphocyte) 导型淋巴细胞为一种形态变异的淋巴细胞， 多属 T 淋巴细胞，其形态的变异是在病毒或过敏原等因素刺激下增生亢进甚至发生母 细胞化的结果。正常人血片中偶可见到.Downey 根据异
20、型淋巴细胞的形态将其分为以 下三型： I 型 (空泡型 ) 最为常见，其胞体稍大于淋巴细胞，圆形。核圆形或椭圆形、肾形 或不规则形，染色质不规则聚集呈粗糙的块状，副染色质明显.胞质深蓝色有空泡，一 般无颗粒。 型( 不规则型 ) 胞体较 型者明显增大，外形不规则。胞核圆形或稍不规则，染 色质不规则聚集不如 I 型明显。胞质淡蓝有透明感，边缘处蓝色稍深些，可有少数嗜 天青颗粒，一般无室泡或仅有少数空泡。 型( 不成熟型或幼稚型) 胞体较大，核大呈圆形或椭圆形，染色质较细致，可有 12 个核仁 .胞质量较少呈深蓝色，多无颗粒，可有小空泡。 异型淋巴细胞增多主要见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、
21、风疹等病毒性 疾病。一般的病毒感染异型淋巴细胞可2%，但一般10%，有辅助诊断的意义。 2.具有卫星核(sattllet nucleus)的淋巴细胞 即在淋巴细胞的主核旁边另有一个游离的小核。其形成系当染色体受损后，在细 胞有丝分裂末期，丧失着丝点的染色单体或其片断被两个子代细胞所排除而形成卫星 核.此种细胞常见于接受较大剂量的电离辐射之后或其他理化因子、抗癌药物等对细胞 造成损伤时。常作为致畸、致突变的客观指标之一。 红细胞比积(Hematocrit)测定 (一 )原理 将定量的经双草酸盐抗凝全血灌注于 Wintrobe 分血管中，以一定的速 度和时间离心沉淀后，读取红细胞层在全血中所占体积
22、的百分比。 (二 )方法 温氏法 (三 )参考值 男性 42%49% 女性 37%43% (四 )临床意义 1.红细胞比积增高见于 (1)各种原因导致的血液浓缩如大面积烧伤，连续多次的呕吐、腹泻、多汗、多尿 等。 (2)真性红细胞增多症。 (3)新生儿。 2.红细胞比积减低见于各种贫血。 红细胞平均数值测定 (一 )原理 根据红细胞计数、血红蛋白浓度和红细胞比积，通过公式可分别计算出 下列红细胞平均数值，多参数血液自动分析仪可直接获得此类参数。 (二 )计算方法及参考值 1.平均红细胞体积(Mean corpuscular volume，MCV)指每个红细胞的平均体积，以 飞升(fl)为单位。
23、 每升血液中的红细胞体积(L)10 15 MCV fl 每升血液中的红细胞数量 参考值 8292fl 2.平均红细胞血红蛋白含量(mean corpuscular hemoglobin，MCH)指每个红细胞内 所含有的血红蛋白的平均量，以皮克(pg)为单位。 每升血液中血红蛋白浓度(g)10 12 MCH pg 每升血液中红细胞数量 参考值 2731pg 3.平均红细胞血红蛋白浓度(mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC)指 平均每升红细胞中所含血红蛋白浓度，以克/升(g/L)表示。 每升血液中血红蛋白浓度(g/L) MCHC g/L 每升
24、血液中红细胞比积(L/L) 参考值 320360g/L (三 )临床意义 根据 MCV、MCH、MCHC 测定可对贫血进行形态学分类，并对其 鉴别诊断也有一定意义。 贫血的形态学分类鉴别表 贫血形态与分类 MCV (8292fl) MCH (2731pg) MCHC (320360g/L)* 病因 大细胞性贫血 92 31 320360 缺乏叶酸、维生 素 B12 如 营养性巨幼细胞 性贫血、妊娠期 巨幼细胞性贫血、 恶性贫血等 正常细胞性贫血 8292 2731 320360 急性失血性贫血、 急性溶血性贫血、 再生障碍性贫血、 白血病等 单纯小细胞性贫 血 30%,可见细胞形态学改变 ,嗜
25、酸、嗜碱粒 细胞仍可见增多。 (2)早幼粒细胞增多见于 M 3型白血病。骨髓中颗粒增多的异常早幼粒细胞30%(非红系计数),并可见特殊 的细胞形态学变化。 粒细胞缺乏症的恢复期,但一般30%,伴有明显的细 胞形态学改变并有中性晚幼粒细胞的增多。 中性粒细胞性类白血病反应 除可见中幼粒细胞增多之外还易见中性晚幼粒及杆 状核粒细胞增多.并可见中毒颗粒等形态学改变。 (4)中性晚幼及杆状核粒细胞增多见于 慢性粒细胞性白血病。 中性粒细胞性类白血病反应。 (5)嗜酸粒细胞增多见于 变态反应性疾病。 寄生虫感染性疾病及某些皮肤病。 某些血液病 如慢性粒细胞性白血病、嗜酸粒细胞性白血病、淋巴瘤等。 (6)
26、嗜碱粒细胞增多见于 慢性粒细胞性白血病及慢粒急变。 嗜碱粒细胞性白血病。 2.粒系细胞减少 (1)再生障碍性贫血。 (2)粒细胞减少及缺乏症。 (3)急性造血停滞。 (三 )红系统细胞改变 1.红系细胞增多 (1)原始及早幼红细胞增多 明显增多见于急性红血病及红白血病,伴幼红细跑形态学改变。 巨幼细胞性贫血、溶血性贫血时也可见增多。 (2)中幼及晚幼红细胞增多见于 各种增生性贫血,如溶血性贫血、缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血等并伴有各自不 同的细胞形态学改变。 海洋性贫血。 慢性病性及慢性感染性贫血。 (3)晚幼红细胞增多见于 缺铁性贫血。 慢性再生障碍性贫血。 (4)巨幼红细胞增多见于 巨幼细胞
27、性贫血。 应用抗代谢药物后。 (5)铁粒幼红细胞增多见于铁粒幼细胞性贫血。 2.红系细胞减少见于 (1)单纯红系细胞减少见于纯红细胞性再生障碍性贫血。 (2)粒、红、巨核三系细胞减少见于急、慢性再生障碍性贫血。 (四 )粒细胞与幼红细胞比值(M:E) 。 1.粒、红比值正常 (1)正常骨髓象。 (2)骨髓病变未累及粒、红两系时,如特发性血小板减少性紫癜、多发性骨髓瘤等。 (3)粒、红两系平行减少时,如再生障碍性贫血。 2.粒、红比值增高 (1)常由粒细胞增多引起,如急性化脓菌感染,急、慢性粒细胞性白血病等。 (2)幼红细胞严重减少 见于幼红细胞生成受抑制如单纯红细胞性再生障碍性贫血等。 3.粒
28、、红比值减低 (1)常由幼红细胞增多引起,见于各种增生性贫血及巨幼细胞性贫血等。 (2)粒系细胞减少 ,如粒细胞减少或缺乏症。 (五 )巨核系统细胞改变 l.巨核细胞增多见于 (1)特发性血小板减少牲紫癜、Evan s 综合征、急性大出血、急性血管内溶血等。 (2)骨髓增殖性疾病如真性红细胞增多症、慢性粒细胞性白血病、原发性血小板增 多症等。 2.巨核细胞减少见于 (1)血液病 如再生障碍性贫血、急性白血病、骨髓纤维化、周期性血小板减少症等。 (2)其他疾病 如药物或化学物质中毒及放射病等。 (六 )淋巴系细胞改变 1.淋巴系统恶性增生 (1)原始及幼稚淋巴细跑增多见于 急性淋巴细胞性白血病.
29、 慢性粒细胞性白血病急淋变及少见的慢性淋巴细胞性白血病急淋变。 淋巴瘤并发白血病时。 (2)成熟淋巴细跑增多见于 慢性淋巴细胞性白血病。 某些高分化性淋巴瘤. 2.淋巴系统良性增生见于 血液病 如再生障碍性贫血、传染性淋巴细胞增多症、传染性单核细胞增多症、 淋巴细胞型类白血病反应等。 其他疾病 主要见于病毒性感染及百日咳等。 (七 )单核系细胞改变 1.单核系统良性增生见于活动性结核病、传染性单核细胞增多症、疟疾及粒细胞缺 乏症等。 2.单核系统恶性增生见于血液病如急性单核细胞性白血病、急性粒、单细胞性白血 病及骨髓增生异常综合征等。 (八 )浆细胞系改变 1.浆细胞恶性增生 见于多发性骨髓瘤
30、、浆细胞性白血病。 2.浆细胞良性增生(主要为成熟浆细胞) 见于再生障碍性贫血、寄生虫感染如黑热 病、疟疾等、某些慢性细菌性感染、粒细胞缺乏症、结缔组织病等。 (九 )组织细胞改变 1.组织细胞恶性增生 见于恶性组织细胞病。 2.组织细胞良性增生 见于某些感染引起的反应性组织细胞增多症,如结核病、病毒 性肝炎、伤寒、败血症等。 (十 )骨髓象与血象必须联合分析 临床上做骨髓象检查的同时必须做血象检查,二者相互参照有利于做出正确的诊断, 其重要性可概括为以下几点。 1.更有助于明确诊断血象是骨髓的继续,外周血中的大部分血细胞来源于骨髓.在某 些病理情况下如白血病时,尽管其血象变化与骨髓变化有程度
31、上的差异,但二者关系密切。 骨髓中大量分化很差的白血病细胞,在划分系统有困难时,往往可根据外周血中某些分化 较好的细胞来进一步协助诊断。 2.有助于作出鉴别诊断 (1)某些疾病骨髓象相似而血象变化有所不同,如溶血性贫血、缺铁性贫血的骨髓象 可能相似,均显示增生性贫血,但其血象却有所不同。 (2)某些疾病血象相似而骨髓变化有显著不同,如非白血性白血病与再生障碍性贫血, 外周血可同时表现为全血细胞减少,而骨髓象却截然不同,前者呈白血病性增生,而后者则 可见有核细胞增生低下。 (3)某些疾病骨髓象无明显变化而血象变化显著,如传染性单核细胞增多症。 (4)某些疾病血象无明显变化而骨髓交化显著,如多发性
32、骨髓瘤、类脂质蓄积疾病等。 3.有助于判断疗效急性白血病经化疗后疗效如何只有同时观察骨髓象、血象才能作 出正确判断,如骨髓中原始细胞30%，其中以中、晚幼红细胞增多为 主，各阶段幼红细胞胞体常较小，胞质量少，边缘不整齐，嗜喊性色调较强，细胞核 小而致密。 3.粒系细胞总百分率常因红系增生而相对减低，各阶段百分率及细胞形态染色大致 正常。 4.粒、红比值减低。 5.巨核细胞系常无明显变化，血小板形态一般正常。 6.成熟红细胞形态学变化同外周血，嗜多色性红细胞较易见到。 (三)细胞化学染色 骨髓涂片铁染色显示细胞内、外铁均减少，幼红细胞中铁小粒减少且着色浅淡。 (四)其他检查 血清铁、血清铁饱和度
33、及血清铁蛋白可呈不同程度的减低，血清总铁结合力增高。 缺乏叶酸、维生素 B12性贫血 (巨幼细胞性贫血) 巨幼细胞性贫血(megaloblastic anemia，MA)系由于某些原因引起叶酸，Vit.B12 缺 乏，或机体对叶酸、Vit B12，需求过盛或吸收障碍，最终导致脱氧核糖核酸(DNA)合 成障碍的特殊类型的增生性贫血。常发生于偏食、营养不足、妊娠妇女、婴幼儿、慢 性胃肠疾患等。 (一)血象 1.红细跑、血红蛋白均减少而以红细胞减少更为严重， MCV92fl，MCH31pg、MCHC 多正常，RDW15%。 2.白细胞计数多正常，重者可见减低，成熟粒细胞可见分叶过多现象，并可出现少
34、量幼稚粒细胞。 3.血涂片中成熟红细胞体积大小不等，以大红细胞为多见，由于细胞厚度加大或饱 含血红蛋白其生理性中心淡染区缩小甚至消失，并可见 Howell-Jollys body、嗜碱性点 彩红细胞、嗜多色性红细胞及少数幼红细胞。 4.网织红细跑轻度增高。 (二)骨髓象 1.骨髓增生明显活跃。 2.红细胞系明显增生，幼红细跑总百分率常40%，以旱、中幼红细胞增高为主.并 出现巨幼红细胞常10% ，其细胞形态学特点为细胞胞体增大，细胞核染色质疏松 呈颗粒状，似海绵或有蚕蚀感而着色较浅淡，晚巨幼红细胞核型多不规则可呈花瓣乃 至分叶状；细胞核与胞质发育不平行，表现为胞核的发育明显落后于胞质。于中、
35、晚巨幼红细胞中易见 Howell-Jollys body。 3.粒系细胞总百分率常相对减低，并可见巨晚、巨杆状核粒细胞及分叶核粒细胞核 分叶过多现象。 4.粒、红比值明显减低。 5.巨核细胞数量大多正常，部分巨核细胞也可发生巨型变如胞体增大，核染色质疏 松、核形不规则甚至分叶等。 6.成熟红细胞形态学变化同外周血。 (三)其他检查 血清 Vit B12 含量减低常40%，原始及早幼红细胞增多，但仍 以中、晚幼红细胞增高为主，细胞形态染色无明显异常。 3.粒系细胞总百分率可相对减低，但其各阶段比例及细胞形态染色大致正常。 4.粒、红比值明显减低甚至倒置。 5.巨核细胞正常或增多。 6.成熟红细胞
36、形态学改变同外周血. (三)其他检查 1.红细胞寿命缩短。 2.血清总胆红素增高，主要为间接胆红素增高。 3.尿中尿胆原、尿胆素含量增高。 4.尿含铁血黄素可阳性(血管内溶血如 PNH 时)。 5.血清肝珠蛋白降低。 再生障碍性贫血 再生障碍性贫血(aplastic anemia，AA)为一组因物理、化学、生物及某些不明的原 因使骨髓中多能造血干细胞或造血微环境受损、机体免疫缺陷与紊乱而导致骨髓造血 组织减少引起造血功能衰竭而发生的一类贫血。男性多于女性，青壮年占多数。由于 再生障碍性贫血时骨髓病变的不同其临床过程可分为急性与慢性两型。 (一)急性再生障碍性贫血 1.血象 (1)红细胞、血红蛋
37、白多严重减低，二者呈平行性下降，为正常细胞正常色素性贫 血。 (2)白细胞严重减少，常3%。 2)M 2型：急性原粒细胞性白血病部分分化型，除以原粒细胞为主外，尚可见到 早幼粒细胞3% ，而中幼粒、晚幼粒及成熟粒细胞l0%。国内将此称为 M2a 型，另一 型称 M2b 型。M2b 型骨髓中原粒及早幼粒细胞明显增多，但以异常的中性中幼粒细胞 增生为主，此类中幼粒细跑常见核仁，核与胞质发育不平衡，此种细胞30%。 3)M 3型：急性多颗粒性早幼粒细胞性白血病(acute promyeloblastic leukemia，APL)，以颗粒增多的异常早幼粒细胞为主，30%.按颗粒的大小可分为粗颗 粒型
38、(M3a)和细颗粒型(M3b)。 4)M 4型：急性粒-单核细胞白血病(acute mye1omonocytic leukemia，AMMoL)， 此型骨髓及外周血有粒系及单核细胞系两系细胞均增生. 5)M 5型：急性单核细胞白血病(acute monocytic leukemia ，AMoL)，可分两个亚 型.即 M5a 和 M5b 型.M5a 为原单核细胞型( 未分化型)，原单核细胞 80%.M5b 为部分 分化型，以幼单核细胞为主，原单核细胞30%. 7)M 7型:急性巨核细胞白血病(acute megakaryoqtic leukemia， AMegL)，骨髓中 原巨核细胞30% ，如
39、原始细胞呈未分化型而不能确定时，应做电镜血小板过氧化物酶 检查，或用血小板膜糖蛋白b/IIIa 或因子R:Ag 以证实其为巨核细胞，如骨髓干抽， 有骨髓纤维化时，则需行骨髓活检见有原巨核细胞增多。 3.MIC 分型:由 FAB 小组成员和部分免疫学家、细胞遗传学家组成的国际白血病分 型小组提出的形态学(morphology)、免疫学(immunology)、细胞遗传学(cytogenetics)综 合分型方案，即 MIC 分型方案。 (1)ALL 的免疫学分型 急性 T 淋巴细胞白血病(T-ALL)细胞表型 表型特征 组别 免疫亚型 CD7 CD5 CD2 CD1 CyCD3 SmCD3 CD
40、4 CD8 I 幼稚胸腺细胞型immature T-ALL + -/+ -/+ - -/+ - - - II 普通胸腺细胞型 common T-ALL + + + + + -/+ + + III 成熟胸腺细胞型 mature T-ALL + + + - +/- + +/- -/+ 急性非 T 淋巴细胞性白血病(non-T-ALL)细胞表型 表型特征 组别 免疫亚型 HLA-DR CD19 CD10 CD22 CD20 CyIgM SmIgM I 无标志型急淋 null-ALL + -/+ - - - - - II 普通型急淋 common-ALL + + + -/+ -/+ - - III 前
41、 B 细胞型急淋 pre-B-ALL + + + + + + - IV B 细胞型急淋 B-ALL + + +/- + + - + (2)ANLL 的 FAB 分型与免疫标志 急性非淋巴细胞白血病(ANLL)FAB 分型与免疫标志 免疫标志 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 HLA-DR + + - + + +/- +/- CD34 + +/- - +/- +/- - +/- CD33 + + + + + +/- +/- CD13 +/- + + + + - 未报告 CD14 - +/- - + + - 未报告 CD15 - + +/- + + +/- 未报告 血糖型蛋白 - - -
42、- - + - GPIIb/IIIa/Ib - - - - - - + (3)ALL 的 MIC 分型 急性 T 淋巴细胞白血病 (T-ALL)MIC 分型 免疫标志免疫亚型 CD7 CD2 TdT FAB 分型 染色体核型 早期 T 前体- ALL(幼稚、普通 胸腺细胞壁) + - + L1,L2 t/del(qp) T-ALL (成熟胸腺细胞型) + + - L1,L2 t(11,14),6q- 急性白血病(AL)的简明分型现已被 FAB 分型代替.由于 FAB 分型方案较明确，使 全世界对 AL 的分型得以基本统一，且有可比性，但这种分型受观察者主观因素影响 较大，即使同一人观察同一分标
43、本在不同部位亦可有不同结果.MIC 分型是目前 AL 分 型较为完善的方案，在国外已广泛开展，国内则刚开始.由于单克隆抗体技术与细胞遗 传学技术的进展，发现免疫学、细胞遗传学标志与 AL 的类型之间有密切关系.因此， 今后的发展方向是对每一侧 AL 患者均需在发病初、治疗前同时进行形态学(包括细胞 化学染色) 、免疫学和细胞遗传学的检查，这无疑对 AL 的诊断、鉴别诊断、疗效预测 及流行病学等研究有重要意义。 ANLL 的免疫学分型目前还仅限于与 FAB 分型相结合，其免疫标志与各型及亚型 之间的关系尚在探索之中.细胞遗传学分型对 ANLL 的诊断、分型、预后判断有重要价 值.ALL 的免疫学
44、分型可以精确地了解白血病细跑的类型及其分化阶段，有助于临床分 型、指寻冶疗和判断顶后。AL 的免疫学分型与 FAB 分型相关性不大，以免疫学分型 更有实用价值。 AL 的 MIC 分型中仍然以形态学为首位，免疫学和细胞遗传学捡查可以补充形态 学的不足.实际工作中常可出现形态学、免疫学和细胞遗传学检查之间的不一致，应通 过与临床特征及其它一些检查的资料进行综合分忻，不能以某一指标为准而对其它指 标予以否定。 (二)急性白血病的血象与骨髓象特点 1.血象 (1)红细胞与血红蛋白 : 多数病人常有中至重度减少，多属正细胞正色素性贫血， 血涂片可见有核红细胞。 (2)白细胞计数与分类 : 白细胞计数常
45、增高，也可正常或减低。白细胞分类可见某 一系或几系原始或幼稚白血病细胞，其百分率高低不一，高者可达 90%以上，但也可 很低甚至不见，如果用抗凝血液的灰白层涂片仍可找到原始或幼稚白血病细胞，骨髓 涂片中则有大量原幼白血病细胞。中性粒细胞常减少，且可见假性 Pelgel-Huet 核畸形、 颗粒减少等形态异常。 (3)血小板 :白血病早期，血小板数量可正常或轻度减少。白血病被确诊时约有 1/3 血小板低于 50109/L。在 AML、APL、AMOL 时血小板减少尤为明显。血涂片上可 见血小板大小不等、巨大血小板等形态异常。 2.骨髓象 (1)骨髓增生多为极度活跃或明显活跃，少数病例可增生活跃。
46、 (2)以某一类型或几种类型的原始及幼稚的白血病细胞增生为主，占非红系细胞的 30%以上，高者可达 90%以上 . (3)原始、幼稚白血病细胞恶性变明显，胞体大小不均，胞质多呈较深蓝色，但有 的细胞质很少;胞质中可出现空泡及棒状小体(Auer 小体，瑞氏染色时为红色杆菌样)， Auer 小体主要见于 AML、APL、AMoL.ALL 时不见。细胞核增大，胞核与胞质比值 增大，核染色质与同期正常细胞相比粗细不均，分化差者核染色质很细致，胞核形态 不一，可出现凹陷、折迭、切迹、分叶、扭转等畸形，核仁常增多且大而畸形或较小 而不清楚，胞核可增多如双核、多核，核分裂相增多且可呈畸形分裂，核与胞质易见
47、发育不平衡现象。 (4)常见白血病裂孔 (Leukemic Hiatus)现象，即出现大量原始细胞和少量成熟细胞， 而缺乏中间过度阶段的细胞，表明白血病细胞有成熟障碍.此种现象在 AML 易于见到。 (5)红系细胞受抑制，幼红细胞明显减少(红白血病时例外)，成熟红细胞形态常无 明显变化。 (6)巨核细胞明显减少或消失(巨核细胞白血病时例外)，血小板常减少或有形态异 常。 (三)急性白血病的诊断与鉴别诊断 1.急性白血病的诊断 血象与骨髓象捡查仍然是目前诊断 AL 的主要方法，绝大部分病例可根据血象和 骨髓象中原幼白血病细胞的形态特点和数量(30%)并结合临床症状与体征而获得肯定 性诊断，部分疑
48、难病例尚需借助细胞化学染色、免疫学、细胞遗传学、细胞超微结构 与超微细胞化学、分子生物学等多种手段才能最终确诊。 2.急性白血病的类型或亚型的鉴别诊断 (1)原幼白血病细胞形态学鉴别，根据血液和骨髓中白血病细胞的形态特点来鉴别 各类型或亚型 AL，这是最基本的鉴别方法。 (2)细胞化学染色 细胞化学染色是鉴别 AL 最常用的方法，过氧化物酶(POX)可将 AL 分为 ALL(阳 性率3%)，再结合特异性酯酶(SE)、非特异性酯酶(NSE)、糖原 染色(PAS) 和酸性磷酸酶 (ACP)染色等进行型或亚型的鉴别。 (3)细胞免疫学检查 (4)细胞遗传学检查 (5)细胞超微结构与超微细胞化学检查
49、1) 早期原粒细胞的识别:用电镜细胞化学髓过氧化物酶 MPO)染色，可发现光镜 下不能识别的早期白血病性原粒细胞的膜、内质网膜、高尔基体及嗜天青颗粒中存在 MPO，这对分化的 AML(M1)与 AMoL、ALL 的鉴别有重要价值。 2) 早期原巨核细胞的识别:光镜下二倍体早期原巨核细胞不具备其典型的形态特 征，而类似原淋巴细胞或原粒细胞或原单核胞，但在电镜下可见早期原巨核细胞外形 不规则，表面有泡状突，突起末端变细，胞核分叶，有一个或多个核仁，胞核与胞质 比高，胞质内线粒体较多.用电镜细胞化学血小板过氧化物酶(PPO)染色可见早期原巨核 细胞的内质网、核膜和血小板致密管系统存在 PPO，这对鉴别急性巨核细胞性白血病 有重要意义。 (6)分子生物学检查 1) 免疫球蛋白 (Ig)和 T 细胞受体(TCR)基因重排检查 B 细胞中有 Ig 重链基因重排， 而 T 细胞中有 TCR 基因重排，髓系细胞一般无此现象，因此对鉴别急性白血病类型有 较大价值，近年来却发现 T、B 细胞，甚至
