1、患者病情评估制度 1、目的 规范病情评估流程，提高诊疗质量 2、适用范围 适用于各临床、医技科室 3、具体要求 3.1 医师对接诊的每位患者都应进行病情评估，包括入院前、入院后、出 院前、麻醉前、手术前、手术后评估及急危重症患者的病情、营养评估等。 3.2 对门诊患者进行综合评估，严格掌握收住院标准，严禁将需要住院治 疗的患者安排在门（急）诊观察。若医师判定患者需要住院治疗而患者拒绝住 院，医师必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，同时在门 诊病历中记录，并由患者或家属签字。 3.3 下列情况下需进行病情评估 3.3.1 主管医师需对新入院患者进行全面的首次病情评估，包括病情轻重
2、、 急缓、营养状况等做出正确的评估、诊断，参照疾病诊疗标准，拟定出经济、 合理、有效的治疗方案并告知患方。 3.3.2 上级医师首次查房应对患者的病情再次进行评估，并对住院医师的 评估结果和诊疗方案的适宜性进行核准。 3.3.3 对手术患者应进行术前、术后的病情评估。 3.3.4 住院患者病情变化、急危重症抢救后均需进行病情评估。 3.3.5 对应用新的诊疗技术的诊疗效果需进行评估。 3.3.6 必要时应对病情进行阶段性评估。 3.3.7 患者出院前需进行病情评估。 3.4 患者病情评估需记录在病历中。 3.5 普通患者病情综合评估应在 24 小时内完成，急诊患者在 1 小时内完成， 特殊情况
3、除外。 3.6 对急危重症患者，医师要根据患者病情变化采取定期评价、随机评估 两种形式，以便及时调整治疗方案。 3.7 患者经入院首次评估后，我院不能治疗或预期疗效不理想时，医师应 及时与家属沟通，协商下一步诊疗方案，履行必要的告知义务。 3.8 对手术患者应在术前小结、术前讨论中评估病情，并根据需要及时调 整诊疗方案。 3.9 手术麻醉科需对手术患者进行麻醉风险评估，术前主管医师应对手术 患者按照手术风险评估表内容逐项进行评估。 3.10 临床医师除需对患者的病情进行评估外，还应该对患者的心理状况作 出正确客观的评估，全面衡量患者心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者 进行登记，必要时给予相
4、应的心理援助。 3.11 对患者在入院后发生特殊情况时，应及时向上级医师和科主任报告请 示，必要时可邀请相关科室进行会诊，进行多学科评估。 3.12 医务科将患者病情评估工作纳入科室医疗质量管理考核，定期对该项 工作进行监督检查。 乌海樱花医院住院病人病情评估表 科室： 床号： 住院号： 收集资料时间： 提供资料者签名： 评估医师签名： 上级医师签名： 一 般 资 料 姓名： 性别： 年龄： 职业： 民族： 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分 住院方式：步行 轮椅 平车 背入 第 次入院 病史采集、体检：经管医师 值班医师 进修医师 联系人： 电话： 与患者关系： 态度：关心 不关心
5、过于关心 无人照顾 基 本 情 况 评 估 病情简介： 过敏药物或食物：无 有： 手术外伤史：无 有： 个人特殊嗜好：无 有： 家族遗传及传染病史：无 有： 大小便：正常 异常： 意识状态：清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它： 自主能力：正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其它： 体格检查：T P R BP 体重 阳性体征：无 有： 重要的辅助检查：无 有： 特殊的阴性体征：无 有： 风 险 因 素 评 估 心脑血管：无 有： 呼吸系统：无 有： 消化系统：无 有： 神经系统：无 有： 其他：无 有： 其 它 不良后果及预后： 患者及家属注意事项： 诊疗计划： 评估等级：一般 病重 病危 处理结果：收治 转院
6、护理等级：特级护理 一级护理 二级护理 三级护理 乌海樱花医院住院病人病情再评估表 科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 病 情 变 化 时 评 估 由普通病例转变成危重症病例：否 是 原因： 患者目前情况： 意识状态：清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它： 自主能力：正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其它： 体格检查：T P R BP 体重： 阳性体征：无 有： 重要辅助检查：无 有： 特殊的阴性体征：无 有： 观察病情：及时 不及时 原因： 危急值处理：及时 不及时 原因： 调整治疗方案：正确 不正确 理由： 上级医师查看病人：及时 不及时 原因： 执行医嘱：及时 不及时 原因： 输血：及时 不
7、及时 原因： 医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：及时 不及时 原因： 病情危重或发生变化，医患沟通：良好 欠佳 没有沟通 无法沟通 其他： 对心理不稳定患者进行心理干预：是 否 原因： 会诊：否 有 会诊科室：（院内 院外 ） 转科：否 是 转科 转院： 评估等级：一般 病重 病危 护理等级：特级护理 一级护理 二级护理 三级护理 评估医师签名： 上级医师签名： 评估时间： 年 月 日 时 分 出 院 前 评 估 出院时患者情况： 意识状态： 自主能力： 体格检查：T P R BP 阳性体征： 重要辅助检查： 特殊的阴性体征： 出入院诊断：符合 不符合 出院时疗效判断：痊愈 好转 转院 自动出院 死亡 其它 出院后的随访事宜，充分和清楚地向患者及家属交待：是 否 原因： 患者病情评估流程 评估医师： 上级医师： 评估时间： 对病人情况进行 全面评估 24 小时由主管医师对一般患 者进行全面评估 急危重症患者，由主治医师以上职称人员汇 同主管医师共同完成，特殊情况下上级医师 未到位时，可由在场医师一人完成，上级医 师复核并签字认可。 做出正确诊断 制定治疗方案并记入病程 住院期间根据病情变化随时评 估，由主管医师或手术医师完 成，将评估结果告知患者或家 属并签字 出院前评估须有主治医师及以 上职称人员参与
