肠梗阻的CT诊断思路.ppt

1、肠梗阻病因的 CT诊断思路 中山大学附属第一医院影像医学科 李子 平 杜金芳 2.部位分类 高位 低位 结肠 3.程度分类 完全性 不完全性 一、肠梗阻定义及分类 任何原因引起的 肠 内容物通 过 障碍 统 称 为肠 梗阻 粘连带压迫；嵌顿疝；肿瘤压迫 肠套叠；炎症；肿瘤；先天畸形 粪石；胆石；异物；蛔虫 小血管受压；血栓形成；管腔栓塞麻痹性 痉挛性 血栓形成 栓塞 1.原因分类 机械性 动力性 血运性 单纯性 绞窄性 肠外因素 肠壁因素 肠内容物 诊 断包括：部位 +程度 +性 质 （ +病因 ） 影像学 检查 要 回答的 问题 : a.有无梗阻 b.梗阻部位 c.梗阻性 质 d.梗阻病因

2、二、影像学要解决的问题 1.有无梗阻：根据气液平； 肠 管 扩张 2.梗阻部位： 寻 找移行段； 肠 腔外、 肠 壁、 肠 内病因梗阻 3.梗阻性 质 ：判断是否有血运障碍 4.梗阻病因： 先天性、 肿 瘤、炎症、血管性疾病、代 谢 性疾病、外 伤 CT可作 为肠 梗阻 检查 的首 选 方法 螺旋 CT可使急性腹痛的 诊 断准确率达 95% 现 代 CT辐 射 剂 量大幅减少 Ahn SH, et al Radiology 2002;225:159 三 、认识肠梗阻 CT征象 CT可 直接明确 肠 梗阻的 部位 CT可 避免各种 组织 重叠 了解 肠 壁 的 厚度， 了解 病 变 与周 围脏

3、器的 关系 判断 肠 道周 围 脂肪 间 隙是否清晰，淋巴 结 是否增大，血管是否 侵害 显 示 肠 壁及 肠 腔内外 肿块 ，明确 肠 梗阻病因及 类 型 扩张段 移行段 萎陷段 CT检查 的重要性（比 较 X平片） 立位平片 CT片 单纯 性 肠 梗阻：只有 肠 内容物通 过 障碍，无血运 障 碍 梗阻 近端 肠 管 扩张 （小 肠 内径 3cm，左半 结肠 内径 5cm，右半 结肠 内径 7cm）；其内可 见 气液平，也可完全 为 液体所充盈； 肠 壁 变 簿 梗阻 远 端明 显 塌陷（梗阻 远 近端 肠 管直径的明 显 差异） 小 肠 内径 3cm 左半 结肠 内径 5cm 右半 结肠

4、 内径 7cm 梗阻点 梗阻点 梗阻点 梗阻 远 近端 肠 管直径的明 显 差异 单纯 性小 肠 梗阻 CT表 现 ：梗阻以上 肠 管 扩张积 液，梗阻以下 肠 管萎陷 单纯 性 肠 梗阻 扩 张 塌陷 梗阻点 男， 82岁 ，呕吐 3天，黑便 23小 时 单纯性结肠梗阻 绞窄性肠梗阻：肠梗阻合并肠系膜血运受阻，引起小肠 坏死 黏膜 下水肿 ，肠壁呈 环形对称性 增厚，增强 扫描肠壁出现分层改变，表 现为 “靶征 ”； 缺血肠壁的强化减低或强化 延迟 肠系膜 血管扭曲，表现为 “漩涡征 ”，逐渐变粗并呈放射状，由梗阻处向 外 放射 肠系膜 区脂肪间隙密度增高、模糊，呈云雾状； 腹水 绞窄性肠梗

5、阻 肠 壁增厚， 强 化程度减低 分 层 改 变 女， 73岁 ，下腹痛 4小 时 ，伴 恶 心 ，呕吐胃内容物，肛 门 停止排气排 便 强 化减低 CT增 强 扫 描 表 现为 缺血 肠 壁的 强 化 减低或 强 化延 迟 ，完全坏 死的 肠 壁不 强 化 肠梗阻扭转 “漩涡征 ”肠壁增厚、分层、强化减弱、脂肪间 隙密度增高模糊、腹水（摘自文献） 麻痹性 肠 梗阻： 肠 道本身并无器 质 性 病 变 腹腔 内大小 肠 均 积 气 扩张 ，其中 结肠积 气更 为 显 著 肠 管 内 见 气液平面， 肠 管内 积 气 较积 液明 显 ，液面少于机械性 肠 梗阻 麻痹性 肠 梗阻 男， 55岁 ，

6、胃癌根治 术 后 液面 较 少， 积 气 较积 液明 显 小 肠 及大部分 结肠 均 积 气、 扩张 ， 结肠 更 显 著 女， 25岁 ，反复腹 胀 、呕吐数月 女， 34岁 ， SLE。反复面部 红 斑 4年余，反复腹痛 1月余，加重 2日 血运性肠梗阻：肠系膜血管 急性循环障碍，致 肠管缺血 坏死 肠管 扩张、积液，扩张范围与 闭塞动脉 的分布 一致 肠壁 水肿增厚；缺血肠壁不强化或强化明显减弱；肠壁坏死出现肠壁内 积 气 肠系膜 区脂肪间隙密度增高、模糊； 腹水 CT增强扫描见肠系膜上动脉或肠系膜上静脉无强化或管腔内局限性 充盈 缺损 CTA可直接显示肠系膜血管较大分支内血栓 SMA栓

7、塞至血 运性 肠 梗阻；右 肾 梗塞 男性， 56岁 。上 腹部疼痛 6天入 院 查 因 男， 54岁 ， 剧 烈腹痛伴呕 吐、肛 门 停止排气排便 1天 余 血运性 肠 梗 阻 强 化减低 肠 系膜上 动 脉中 远 段 闭 塞 小 肠 及 升横 结 肠扩 张 结肠 脾曲 以 远 塌陷 男， 59岁 。空 肠 切除 术 后腹 痛 四、肠梗阻分析步骤 有无梗 阻 肠 管 扩张 梗阻部 位 寻 找 扩张 与萎陷移行段 梗阻性 质 判断是否有血运障碍 梗阻病 因 先天性 、 肿 瘤、炎症、血管性疾病、代 谢 性疾病、外 伤 、疝 先天性： 肠 管 闭 塞， 肠 腔内瓣膜，中 肠 旋 转 不良 肿 瘤

8、性：腺癌，腺瘤，淋巴瘤， 肠 外 肿 瘤 炎症：克 罗 恩病， 结 核， 纤维 粘 连 血管性疾病： 动 脉栓塞，静脉血栓形成 代 谢 性疾病：甲状腺功能低下，低血 钾 外 伤 ：血 肿 疝：内疝，外疝 异物： 粪 石，胆 结 石 动 力性：腹部手 术 后，腹膜炎，胸腹部外 伤 及感染 4.梗阻病因： 先天性、 肿 瘤、炎症、血管性疾病、代 谢 性疾 病、外 伤 、疝 先天性： 肠 管 闭 塞， 肠 腔内瓣膜，中 肠 旋 转 不良 1D/M，十二指 肠闭 锁 十二指 肠 隔膜 2天 /女。早 产 儿， 产 前超声 发现 小 肠 梗阻 小 肠 上段 闭 锁 先天性肠旋转不良 胚胎期肠管以 SMA

9、为轴旋转（ 270）障碍；致 肠管位置异常、肠系膜附着不全；引起肠梗阻 肿 瘤性：腺癌，腺瘤，淋巴瘤， 肠 外 肿 瘤 结肠 脾曲增厚 远 端塌 陷 女， 76岁 ，腹 胀 腹 痛伴 恶 心呕吐，停 止排气排便 2天 结肠 脾曲癌（中分 化腺癌）并 肠 梗阻 近端 扩 张 男， 39岁 ， 恶 心呕吐伴腹痛 20天 结肠 肝曲癌（中分化腺癌 ） 肠 套叠 不完全性 肠 梗阻 肠 套叠 肠 套叠 肠 系膜脂肪 肠 系膜血管 小 肠 高分化腺癌 肿 瘤性 ： 肠 外 肿 瘤 女， 76岁 ，双 侧 附件 高 级别浆 液 性乳 头 状癌 C期 术 后 7月余，第 六次化 疗 后 6月余，腹痛腹 胀

10、2月 余 肿 瘤复 发 并低位机械性 肠 梗阻 梗阻点 肿 瘤复 发 梗阻点 炎症：克 罗 恩病， 结 核， 纤维 粘 连 回 肠扩 张 多 发节 段性 肠 壁增 厚 男， 21岁 ，腹 胀 、反酸伴呕吐半月 余 克 罗 恩病（回 肠 型，狭窄型，活 动 期， 轻 度） 并不全梗阻 梗阻点 乙状 结 肠 空虚 梗阻点 肠 壁增厚 内 镜图 片 手 术 大体 淋巴 结环 形 强 化 淋巴 结 病理 图 1 淋巴 结 病理 图 2 男， 25岁 。反复右下腹 隐 痛 1年，加重 3个月 梗阻点 结肠 塌 陷 女， 71岁 ， 宫颈鳞 癌 术 后放 疗 后 7月， 反复腹 胀 腹痛 2月余 慢性不完

11、全性机械性粘 连 性小 肠 梗 阻 宫颈 癌 术 后放 疗 后放射性 肠 炎 多个 肠 管粘 连 、聚 拢 血管性疾病： 动 脉栓塞，静脉血栓形成 女， 62岁 ，腹痛 2天，伴腹 胀 、呕吐黄 绿 色胃内容物 ， 大便 显 著减少 升 结肠 、横 结肠 坏死 低位 肠 梗阻 结肠动 脉硬化病 静脉内多 发 致密 影 强 化减低 外 伤 ：血 肿 男， 18岁 。 车祸 。十二指 肠 壁血 肿 。 肠 壁 间 血 肿 肠 壁 间 血 肿 及气体 男， 6岁 。 车祸 。十二指 肠 、空 肠 壁血 肿 、 肠 外气 体 疝：内疝，外疝 男， 8岁 ， 阵发 性腹痛 20小 时 ， 伴有呕吐不适，

12、呕吐物 为 胃内容 物 粘 连 性 肠 梗阻 腹内疝 肠 套叠小 肠 部分切除 术 后 肠 管广泛粘 连 ，部分小 肠经肠 管粘 连 之 间 孔 隙 钻 入，形成腹内疝 男， 94岁 ，反复右 侧 腹股沟区 肿 物突出 2年余，再 发 并嵌 顿 9小 时 右 侧 腹股沟斜疝并嵌 顿 机械性 肠 梗阻 小 肠 多 发 液 平 小 肠 腹壁切口嵌 顿 疝 低位不全性小 肠 梗阻 女， 89岁 ，腹壁可复性 肿 物 2月 余，突出不能 还纳 12小 时 ，伴 腹痛腹 胀 ，肛 门 停止排气排便 近端 扩 张 近端 扩 张 远 端塌 陷 远 端塌 陷 小 肠 女， 83岁 ，反复腹痛 1月余，加 重伴

13、 恶 心、呕吐胃内容物 1天 脐 疝 不全性小 肠 梗阻 小 肠 近端 扩 张 远 端塌 陷 女 ， 81岁 ，腹痛、 呕吐 查 因 异物： 粪 石，胆 结 石 胆囊 -十 二指 肠 瘘 胆 结 石 女， 56岁 ，停止排气、排 便 5天， 进 食后 恶 心呕吐 胆 结 石 肠 梗阻 胆囊 -十二指 肠 瘘 胆囊 -十 二指 肠 瘘 远 端塌 陷 梗阻点 胆囊 积 气 增 强 扫 描未 见 强 化 男， 87岁 。住老人院， 饮 食不当出 现 腹痛、腹 胀 、呕吐 3天。有吃蘑菇史，住期 间 激烈呕吐后好 转 男， 61岁 ，停 止排气、排 便 21天，胃大部 切除 术 后 25 年。腹痛前曾 吃三个柿 饼 女， 61岁 ，腹痛 2天来 诊 影像学 检查 要 回答的 问题 及 分析的步 骤 : a.有无梗阻 b.梗阻部位 c.梗阻性 质 d.梗阻病因 五、小结 1.有无梗阻：根据气液平； 肠 管 扩张 2.梗阻部位： 寻 找移行段； 肠 腔外、 肠 壁、 肠 内病因梗阻 3.梗阻性 质 ：判断是否有血运障碍 4.梗阻病因： 先天性、 肿 瘤、炎症、血管性疾病、代 谢 性疾 病、外 伤 注意： 应 先 寻 找梗阻点，而不是先找病因，否 则 易先入 为 主 谢谢！