1、慢性化脓性中耳炎临床路径 （2009 年版） 一、慢性化脓性中耳炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为慢性化脓性中耳炎（I CD-10：H66.1-H66.3/H71） 行手术治疗(ICD-9-CM-3:19.3-19.5/20.2/20.4) （二）诊断依据。 根据临床诊疗指南-耳鼻喉科分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社）， 临床技术操作规范-耳鼻喉科分册（中华 医学会编著，人民军医出版社）， 中耳炎的分类和分型 （中 华医学会耳鼻咽喉科学分会，2004 年） 1.症状：有间断性或持续性耳溢脓病史；不同程度的听力 下降。 2.体征：具备下列项目之一者：（1）鼓膜穿孔，鼓室内
2、可见 有脓性分泌物，黏膜可见肿胀、增厚、肉芽形成；（2）鼓膜内 陷，伴中耳胆脂瘤。 3.听力检查：传导性或混合性听力损失。 4.颞骨 CT 扫描：提示炎性改变。 （三）治疗方案的选择。 根据临床治疗指南-耳鼻喉科分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社）， 临床技术操作规范-耳鼻喉科分册（中华 医学会编著，人民军医出版社）， 中耳炎的分类和分型 （中 华医学会耳鼻咽喉科学分会，2004 年） 手术： 1.鼓室探查鼓室成形术； 2.开放式乳突根治+鼓室成形术（伴/不伴耳甲腔成形 术）； 3.完壁式乳突根治+鼓室成形术； 4.酌情行二期听骨链重建术。 （四）标准住院日为12 天。 （五）进入路径标准
3、。 1.第一诊断必须符合 ICD-10：H66.1-H66.3/H71 慢性化脓性 中耳炎疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。 （六）术前准备3 天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能； （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）； （4）胸片、心电图； （5）临床听力学检查（酌情行咽鼓管功能检查）； （6）颞骨 CT。 2.视情况而定：中耳脓液细菌培养药敏，面神经功能测 定等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物：按照抗菌药物临床应用
4、指导原则（卫医发 2004285 号）合理选 用抗菌药物。 （八）手术日为入院后 4 天内。 1.麻醉方式：全身麻醉或局麻。 2.术中植入耗材：听骨植入。 3.术中用药：必要时糖皮质激素、非耳毒性抗菌药物冲洗 术腔。 4.术中酌情行面神经监测。 5.术腔填塞。 6.标本送病理检查。 （九）术后住院治疗10 天。 1.必须复查的检查项目：根据病人情况而定。 2.术后用药：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004285 号）合理选 用抗菌药物。 3.伤口换药。 （十）出院标准。 1.一般情况良好，无伤口感染。 2.没有需要住院处理的并发症。 （十一）变异及原因分析。 1.伴有影响手术的合并症
5、，需进行相关诊断和治疗等， 导致住院时间延长，治疗费用增加。 2.出现手术并发症，需进一步诊断和治疗，导致住院时 间延长，治疗费用增加。 二、慢性化脓性中耳炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为慢性化脓性中耳炎（ICD-10：H66.1-H66.3/H71） 行手术治疗(ICD-9-CM-3:19.3-19.5/20.2/20.4) 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：12 天 时间 住院第 1 天 住院第 1-3 天（术前日） 住院第 2-4 天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 上级医师
6、查房与术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医生查房 完成术前准备与术前评估 根据检查结果等，行术前讨论， 确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 签署手术知情同意书、自费用 品协议书等 向患者及家属交待围手术期注 意事项 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 上级医师查房 向患者及家属交代病情及 术后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 耳鼻咽喉科护理常规 二级或三级护理 普食 临时医嘱： 血常规、尿常规 肝肾功能、电解质、血糖、凝 血功能 感染性疾病筛查 胸片、心电图 临床听力学检查（酌情行咽鼓 管功能检查） 颞骨 CT 视情况而定：中耳脓液细菌培 养药敏，面神经功能测定 长期医嘱：
7、 耳鼻咽喉科护理常规 二级或三级护理 普食 患者既往基础用药 临时医嘱： 术前医嘱：明日全身麻醉或局 麻下行鼓室成形术* 术前禁食水 术前抗菌药物 术前准备 其他特殊医嘱 长期医嘱： 全麻后常规护理 鼓室成形术*术后护理常规 一级护理 术后 6 小时半流饮食 抗菌药物 临时医嘱： 标本送病理检查 酌情心电监护 酌情吸氧 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教、备皮等术前准备 提醒患者明晨禁水 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时
8、间 住院第 3-11 天（术后第 1-9 天） 住院第 11-12 天（出院日） 主要 诊疗 工作 上级医生查房 住院医生完成常规病历书写 注意病情变化 注意观察生命体征 注意有无并发症如面瘫、眩晕、突 聋等 完壁式手术注意引流量 根据引流情况明确是否拔除引流皮 条 上级医生查房，进行手术及伤口评估 完成出院记录、出院证明书 向患者交代出院后的注意事项 重 要 医 嘱 长期医嘱： 半流食或普食 一级或二级护理 可停用抗菌药物 临时医嘱： 换药 其他特殊医嘱 出院医嘱： 出院带药 门诊随诊 主要 护理 工作 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导患者办理出院手续 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 *：实际操作时需明确写出具体的术式
