1、高血压危象的诊断和治疗高血压危象的诊断和治疗 武汉协和医院心内科 汪朝晖 主主 要要 内内 容容 1、 高血压危象的基本概念 2、 高血压危象的治疗 高血压治疗策略的要点高血压治疗策略的要点 1、控制危险因素及相关疾病 2、个体化的选用降压药 3、合理联合 应 用 降压 药 (1) 血压水平和脉压水平 (2) 男性 55岁，女性 65岁 (3) 吸烟 (4) 总胆固醇 5.0mmol/l， HDL-C ， LDL-C (5) 腹型肥胖 （ 102cm-M, 88cm-F ) (6) 空腹血糖 5.6-6.9mmol/l或糖耐量异常 (7) 早发心血管病家族史 （ 男 140mmHg，无论有无症
2、状均视为高血压急症 对于并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑 血管意外者，即使血压仅为中度升高，也应视为高 血压急症 术后高血压：收缩压 190mmHg，舒张压 100mmHg，也视为高血压急症 高血压急症的疾病类型高血压急症的疾病类型 心血管性 急进型 /恶性 高血压 脑血管性 儿茶酚胺 过剩状态 子痫 重度鼻出血 肾性 高血压高血压 急症急症 高血压性脑病 伴高血压脑梗塞 颅内出血 蛛网膜下腔出血 急性 主 动脉夹层 急性左心功能不全 急性心梗 急性肾小球肾炎 胶原病的肾损害 肾移植后重度高血压 嗜铬细胞瘤危象 交感兴奋剂滥用 降压药停药后反跳 Kaplan NM: Managemen
3、t of hypertensive emergencies. Lancet 344: 1335-1338, 1994 高血压高血压 危象危象 的的 病理生理学病理生理学 交感神经活性增强 CA(， 受体激活 ) 是高血压的始动因 子 也是高血压急症发生发展的重要原因 机械应激和内皮损伤 血管通透性增加、血小板活化、纤维蛋白沉积 缺血和更多的血管活性物质释放 脑血流的自身调节（过度灌注和灌注不足）脑血流的自身调节（过度灌注和灌注不足） 原则上，选择短效的静脉降压药迅速降压同时避免过度降压原则上，选择短效的静脉降压药迅速降压同时避免过度降压 还需考虑：起效时间，耐受性，代谢还需考虑：起效时间，耐受
4、性，代谢 /排泄排泄 高血压急症的病因 k 心脏、神经和肾脏功能 l 合并症的情况（如血管疾病等） m 药物对血液动力学的影响 药物的优点与缺点 选择降压药的要素选择降压药的要素 Ram CVS; Am Heart J 122: 356-363, 1994 高血压危象的治疗 快作用的心痛定舌下含服有报道可导致严重的副作用，而且由于该药不能控制降压幅度和程度 因而该药是不可取的。 术后或恢复期的异常血压升高常规用心痛定也是不合适的，要注意血压升高的原因 高血压急症的治疗原则推荐高血压急症的治疗原则推荐 1 初期目标 数分钟 1小时之内 将平均动脉压降低 25% ，然后在 2 6小时以内 降到 1
5、60/100-110mmHg 。 原则上应该选择 降低血压迅速， 短时间作用型， 静脉途径给药。 保护靶器官 治疗药物 为了不引起肾脏、 脑和冠状动脉缺血， 不将血压直接降到 正常水平 降低血压 资料来源： 2005中国高血压防治指南 高血压急症的治疗原则推荐高血压急症的治疗原则推荐 2 下列情况应除外： 急性缺血性卒中 没有明确临床试验证据要求立 即抗高血压治疗 急性主动脉夹层应在 5-10min内将 SBP迅速降至 100mmHg左右（如能耐受）。 Prog Cardiovasc Dis, 2006,48:316-325 高血压次急症高血压次急症 快速降压的危险性超过逐渐降压 不需住院治疗
6、 立即口服降压药联合治疗 24 48小时内血压逐步降低至目标值 JNC-VII 各种高血压急症的处理各种高血压急症的处理 急进型急进型 /恶性高血压的临床特征恶性高血压的临床特征 突发头痛、头晕、视力障碍、心悸、体重减轻 舒张压常高于 130mmHg 眼底出血、渗出，视乳头水肿 广泛累及全身小动脉，导致不同程度心、脑、 肾功能不全，其中以肾损害最显著 如不及时治疗预后不佳，多死于尿毒症 急进型急进型 /恶性高血压的病理生理恶性高血压的病理生理 严重升高的血压和激活的肾素 -血管紧张 素系统是启动和促进恶性高血压的两个最关键 因素 急进型急进型 /恶性高血压诊断要点恶性高血压诊断要点 血压 眼底
7、检查：眼底出血、渗出，视乳头水肿 尿液检查：突发性蛋白尿，大量蛋白尿 肾功能检查 肾脏病理检查 治疗初期静脉给药 仅出现水钠潴留时给予利尿剂 治疗初 2 6小时 MABP下降 25或 DBP下降至 100 110mmHg 随后 24 48小时逐步将 DBP降至 90mmHg 急进型急进型 /恶性高血压恶性高血压 高血压脑病临床表现高血压脑病临床表现 高血压脑病三联征：头痛、抽搐和意识障碍 其他临床症状：喷射性呕吐，视觉障碍，短 暂局灶性神经支配缺失 高血压脑病高血压脑病 与出血性和缺血性脑卒中鉴别 试验性降压治疗能否迅速改善患者症状是高 血压脑病的唯一确诊途径 避免迅速而大幅度降压 避免使用有
8、中枢神经系统副反应的药物，如 可乐定、甲基多巴和利血平 高血压合并心力衰竭高血压合并心力衰竭 舒张功能衰竭为主，避免大剂量洋地黄 降低前后负荷为主，可选用硝普纳和硝酸甘 油 因负性肌力作用， 阻滞剂和钙拮抗剂小剂量 观察 嗜铬细胞瘤危象嗜铬细胞瘤危象 首选酚妥拉明 1 5mg快速静注 待 SBP降至 160mmHg， DBP降至 100mmHg后静滴维 持 阻滞剂不能单独使用 高血压合并主动脉夹层高血压合并主动脉夹层 10min内将 SBP降至足够维持心脑肾灌注的最 低水平 给予 阻滞剂使心率控制在 60 70bpm 高血压合并肾功能不全高血压合并肾功能不全 选用增加或不减少肾血流量的降压药
9、避免使用有肾毒性的药物 经肾代谢的药物，根据肌酐清除率决定剂量 常用简便公式： Ccr (140-年龄） *体重 /72*血 清肌酐（ mg/dl） 。女性则要在上述公式值后乘 0.85 Scr 1mg/dl=88.7mmol/l 血压不宜降得过低（ 150 160 /90-100） 优先选用 阻滞剂和钙通道阻滞剂 子痫子痫 肼苯达嗪可用于迅速降低患者血压 硫酸镁可控制子痫发作 硝普钠不作为一线用药 利尿剂、 ACEI和 ARB对妊娠有不利影响，应避 免使用 高血压急症治疗中常用药物 作用于髓作用于髓 襻升支，抑制髓质和皮质钠重吸收。襻升支，抑制髓质和皮质钠重吸收。 iv、 im： 2-5分钟
10、起效，分钟起效， 30分钟分钟 -1.5小时达峰，小时达峰， 2-3小时消失。小时消失。 20-40mg/次，最大次，最大 160mg 。 注意：增加洋地黄毒性注意：增加洋地黄毒性 利尿剂利尿剂 （ 速尿速尿 ） 非选择性非选择性 1 、 2受体阻滞剂。受体阻滞剂。 静推静推 1 5mg/次次 静滴：心衰静滴：心衰 0.1-0.4mg/min； CT0.5- 1mg/min 对嗜铬细胞瘤有特效，但应注意对抗对嗜铬细胞瘤有特效，但应注意对抗 CA 体位性低血压，伴心动过速。体位性低血压，伴心动过速。 受体阻滞剂受体阻滞剂 ( 酚妥拉明酚妥拉明 ） 外周：外周： 1 阻断，周围血管扩张。阻断，周围
11、血管扩张。 中枢：抑制中枢：抑制 5-HT 受体活性受体活性 心血管中枢的交心血管中枢的交 感反馈感反馈 周围交感张力周围交感张力 。 静推静推 10 50mg，静滴：初始，静滴：初始 2mg/min,维持维持 9mg/h 个体差异大，逐步加量。个体差异大，逐步加量。 主要副作用恶心、呕吐、呼吸困难、体位性低血压， 易产生耐药性 盐酸乌拉地尔（亚宁定盐酸乌拉地尔（亚宁定 /利喜定）利喜定） 选择性选择性 1+ 非选择性非选择性 阻滞剂阻滞剂 1 ： =1 ： 7 静脉推注静脉推注 25 50mg， 20分钟后重复或静脉滴注：分钟后重复或静脉滴注： 1 4mg/min 严重支气管哮喘慎用，偶见一
12、过性严重支气管哮喘慎用，偶见一过性 AVB。 主要副作用：主要副作用： 支气管痉挛、心动过缓、低血压等支气管痉挛、心动过缓、低血压等 柳胺苄心定柳胺苄心定 /拉贝洛尔拉贝洛尔 二氢吡啶类：二氢吡啶类： 扩张冠脉和外周血管，冠脉：外周扩张冠脉和外周血管，冠脉：外周 =1.24： 1 对心肌及传导无抑制对心肌及传导无抑制 CO。 椎基底动脉，脑动脉，肾血流椎基底动脉，脑动脉，肾血流 。 钙拮抗剂钙拮抗剂 尼卡地平（佩尔） 静滴： 0.5-6g/kg/min； 对急性心功能不全 (70岁 )，尤其二尖瓣关闭不全及 末梢阻力和肺动脉锲压中度升高的低 CO患者适用。 静脉点滴 1ug/kg/min,调节
13、在 0.5-2ug范围。 术中高血压静脉点滴 2-10ug/kg/min,快速降压时 10- 30ug静推。脑出血禁用 钙拮抗剂钙拮抗剂 尼卡地平（佩尔） 扩张外周及冠脉，血压下降同时肾血流增加。 适用于肥厚性心肌病，流出道狭窄，舒张功能 下降及哮喘。 降压： 5-15g/kg/min，治疗冠心病 1-5g/kg/min 房室旁道无抑制作用，对房颤合并预激者禁用。 心衰慎用 钙拮抗剂合贝爽针剂钙拮抗剂合贝爽针剂 直接作用于血管平滑肌硝酸盐受体，扩血管， 小剂量降低前负荷，减少 LV舒张期容量及压力， 降低心肌耗氧。有利于对缺血敏感的心内膜下冠状 血流再分布。大剂量降低后负荷，扩张小动脉 血管扩张剂硝酸甘油血管扩张剂硝酸甘油 10mg+50ml微泵维持，滴速 5-100ug/min，几乎没有上 限。起效 2-5min，持续 3-5min 注意：升高颅内压 ; 青光眼禁用 ; 主要副作用：脑血管扩张所至头痛、产生耐药性 不是高血压急症的首选用药，是合并缺血性心脏病时 的首选用药 亚硝酸基铁氰化钠，起效快，作用时间短，停用血压 即回升。等量扩张静脉、动脉，减轻前后负荷。 0.5-2.0g/kg/min，不断调节。起效 72h。肾功能不良者慎用 主要副作用：硫氰酸盐、氰化物中毒、过度降压 血管扩张剂硝普钠血管扩张剂硝普钠 知识回顾知识回顾 Knowledge Review
