1、 小儿急腹症的影像诊断 急腹症泛指需要紧急处理的各类腹部疾患,基本病理改变包括炎症、梗阻、穿 孔和出血,依原因分为不需外科手术的内科性和需外科治疗的外科性两大类。儿 童急腹症随年龄不同而所好发疾病不同,新生儿以先天性畸形所致急腹症多见,如 先天性胃壁肌层缺损、肠闭锁 、肠狭窄、胎 粪性腹膜炎、肠旋转不良、先天性巨结 肠等; 婴幼儿则常见急性坏死性小肠结肠炎、肠套叠等 ;随年龄增长,逐渐与成人急 腹症类似,以阑尾炎、绞窄性疝、肠梗阻和腹部创伤 常见。 1 小儿急腹症的检查流程 疑有急腹症的患儿通常需先行 X 线检查,常规照 片包括仰卧位和立位,必要时需做侧卧位检查。仰卧位便于观察腹腔内肠管的全
2、貌,立位可清楚观察肠腔气液面,怀疑肠梗阻侧卧位照片可观察直肠内的气体,明 确梗阻是否为完全性。疑气腹者加水平侧位投照,可清楚观察到少量气腹的征象, 同时也可观察到腹腔及肠管内是否有气体和液体;疑 肠套叠者常规行空气灌肠,既 可诊断又可复位治疗。 对需要行消化道造影者应遵循以下原则:疑诊胃肠 道穿孔者不能使用硫酸 钡造影剂,确诊肠梗阻者,为明确梗阻部位可用稀钡造影,婴儿可采用碘对比剂。 超声检查简单易行,能清楚显示腹部多种器官形态、大小、断面及动态改变, 对评价肝脏、胆道系统和盆腔方面的急腹症价值较大,超声监测下的水压灌肠对 肠套叠的诊治也有非常广阔的应用前景。 CT 对软组织鉴别能力较高、能发
3、现异常密度改变 ,对胰腺炎、阑尾炎、肠梗 阻及实质脏器破裂等多种原因所致急腹症的诊断敏感、准确。 2 儿童常见急腹症 2.1 消化道穿孔(气腹) 消化道穿孔是小儿常见急腹症之一,新生儿相对多见, 包括自发性、炎性、肌层缺损、创伤及医源性等原因 ,常见胃壁肌层缺损、急性坏 死性小肠结肠炎、胎粪性腹膜炎、先天性巨结肠等。临床主要表现为腹 胀、呕吐、 呼吸困难等,X 线是发现和诊断消化道穿孔的首选方法 ,常规行立位、卧位、水平 侧位摄片检查。 消化道穿孔的主要 X 线征象有: (1)/新月征 0,立位见游离气体位于膈下 ,如新月; (2)/足球征 0,见于中大量气腹 ,卧位时内脏受压下移,腹膜腔周壁
4、显示清晰,腹 腔膨胀如足球; (3)/镰状 韧带征 0,气体 较多时可衬托出镰状韧带,显示为腰椎右旁纵行或稍 弯曲的线状密度增高影; (4)/铅笔征 0 或称 Rigler 氏征,腹腔内积气与肠腔内的气体共同将肠壁内外 缘衬托勾画清楚,薄而光滑,形如铅笔所画; (5)/黑三角 0 征: 水平侧位投照可见少量气腹于上方,积聚在肠间的游离气体 与相邻肠壁构成底部贴于前腹壁的倒三角影。形成包裹时气体局限于腹腔内一 处,多呈类圆形或不规则形,改变体位气体不游离。需要注意的是,不是所有的消化 道穿孔均可出现气腹征,大约 70%80%的消化道穿孔患儿可见到此征象,多次复 查对诊断有帮助。首诊临床症状支持,
5、但腹部 X 线平片未必可见到气腹征象,这需 要临床医师提高警惕,随时观察,必要时再行腹部 X 线摄片,可能有穿孔征象被发 现。这可能与开始时穿孔部位太小,气体吸收快有关,因此有人建议对临床高度怀 疑但不能确诊的患儿进行复查,以便早期发现穿孔征象。诊断不明时可行腹穿确 诊。 不同部位的消化道穿孔影像表现略有差异,如:胃泡影消失 ,肠管内无或仅有 少量气体和液体提示多为胃壁肌层缺损引起的穿孔;胃和肠管内积气和液平面明 显,小肠较膨胀,提示多为小肠穿孔所致;若结肠充气亦 较明显,提示多为结肠穿孔; 立位平片示包裹性液气腹,胃泡影存在,肠管呈蜂窝状偏于一侧,周围散在多发钙 化斑,提示多为胎粪性腹膜炎穿
6、孔。坏死性小肠结肠炎穿孔可见肠壁、腹壁增厚, 部分肠管僵硬,肠壁积气,呈小泡状、环状、半 环状及线条状透亮影,重症晚期病例 可出现病变肠管扩张,气体扩散至门静脉周围,使 X 线平片上出现典型的树枝状 门静脉积气现象(这是该病的特征性征象,阳性率可达 75%),新生儿坏死性小肠结 肠炎只做常规前后卧位照片是不够的,特别是病程进入典型期时,必须常规加摄腹 部水平侧位平片,因为它不但有利于少量气腹的发现,同时可发现正位片中看不到 的肠壁积气和门静脉积气。通过这些细微的差异我们可以粗略判断穿孔的部位 和性质,但巨结肠所致穿孔有时结肠扩张并不明显。 CT 对于腹腔内微量的游离气体显示明确,但由于费 用较
7、高及辐射剂量的问 题限制了其在小儿胃肠道穿孔诊断上的应用。超声对于本病的诊断价值不大。 2.2 肠梗阻 肠梗阻是小儿常见的急腹症,病因包括先天性畸形,如: 肠闭锁或 狭窄、肠 旋转不良、先天性巨结肠,以及后天继发性 肠梗阻,如:肠粘连、肠扭转、蛔 虫、肠炎、肠套叠、内外疝等。 2.2.1 先天性肠梗阻 (1)先天性肠闭锁、 肠狭窄:包括 十二指肠、小肠和结 肠闭锁与狭窄,病因可能与胚胎期全身发育缺陷或肠道缺血有关,各肠段闭锁发病 率明显高于狭窄。回肠闭锁 多见,其次为十二指肠闭锁,空肠闭锁及结肠闭锁较少 见,一般分为隔膜型(中央仍有小孔)、盲端型、多 节段型。临床表现为生后呕吐、腹 胀、不排胎
8、粪或胎粪排出减少等,X 线表现依梗阻部位高低而异,常规行立、卧位 摄片; 为明确梗阻部位,需行消化道造影检查。肠狭窄重者与 肠闭锁改变类似,轻者 表现为不完全性梗阻。 X 线表现:平片:高位闭锁(十二指肠闭锁或高位空肠):十二指肠闭锁时胃 和十二指肠近端扩张,立位其内有液平面,形成/双泡征。高位空肠闭锁时十二指肠 升段或空肠亦扩张,形成/三泡征;梗阻以下肠管无气或少量气。空回肠闭锁:多表 现为低位小肠梗阻,闭锁近端肠管充气扩张,内有液平面,远端肠管无气或少气;空 肠梗阻扩张肠管少,位于中上腹部,胃扩张较显著;回 肠闭锁时扩张肠管多充满全 腹,可见肠管内多发高低不一的气液平面。多发性肠闭锁仅表现
9、为近端一处闭锁 征象,但闭锁远端有胎粪钙化时可提示多发闭锁可能。肠狭窄:平片难以与肠闭锁 区别,重者与肠闭锁类似,轻者表现为不完全性肠梗阻。 造影检查: 闭锁或狭窄端呈圆钝状,形如/风兜 0,远端肠管无或少造影剂充 盈。 钡灌肠:结肠细 小如鸡肠,但走行正常,造影剂不能回流入小肠是小肠闭锁 与先天性全结肠型巨结肠的鉴别要点。肠狭窄较轻者,结肠管径可正常。 (2)先天性肠旋 转不良及中肠扭转:肠旋转不良为胎儿时期中肠旋转发生障碍,导 致十二指肠空肠曲和(或) 回盲部位置异常,腹膜索带压迫十二指肠,小肠系膜固定 不良,出现十二指肠和(或)中肠扭转。临床表现主要为间隙性呕吐,内容物含胆汁, 大便量减
10、少;若发生肠扭转、 肠坏死则出现呕血或便血。 (3)X 线表现: 平片:胃十二指 肠充气扩张,内有液平面呈/ 双泡征 0,小肠充气 少;伴肠扭转时,高位肠梗阻的征象尤为明显,出现腹腔渗液。 造影检查: 胃扩张,十二指肠第二、三段梗阻,梗阻端呈圆锥形或刀切样;十 二指肠空肠曲位置异常;空肠近段或全部位于右上腹 ,如十二指肠和全部右腹部, 可确诊肠旋转不良。合并肠 扭转时,十二指肠远段、空肠上段螺旋状盘曲下行呈/ 麻花状 0。 钡灌肠:结肠 肝曲内移,升、横结肠盘曲于左腹及中上腹,盲肠游 离,位于右 上腹、中上腹或左腹。 (3)先天性巨结肠 :肠壁肌间 神经丛的神经节细胞缺如所致,又称 Hisch
11、sprung 病,一般见于足月儿,约 80%为男性。临床主要表现是排胎粪延迟或胎粪排空时间 延长,便秘、腹胀,部分伴呕吐 ,随年龄增长梗阻症状加重。症状严重者,常以低位肠 梗阻症状就诊。依病变段长 短,分为超短段型(病变限于肛门括约肌)、短段型(病变 位于直肠下段) 、常 见型(病变位于直肠或乙状结肠远段)、长段型(病变位于结肠 肝曲以下) 、全结肠型(病变位于全部结肠及回肠远段 30cm)、全肠型(病变包括结 肠、回肠 、空 肠 )。 X 线表现:立位腹平片:低位不全梗阻 X 线征象,小 肠不同程度扩张,有时见 气液面,结肠胀气明显,盆腔直肠区无气或少气。 钡灌肠:首 选影像检查方法,也是确
12、诊的主要手段,能明确显示痉挛狭窄段、 移行段及扩张段,典型征象为痉挛段肠腔狭窄、僵硬,呈/腊肠状 0 或/S0 状,无蠕动 功能,移行段位于痉挛段与扩张段之间,多数呈漏斗形; 其次为缩窄形,狭窄痉挛段 相对较宽,移行段呈袖口状。其扩张段范围与病变程度、病程长短成正比,常规 24h 后复查,大部分钡剂仍滞留。若合并结肠炎,钡剂可排空。全结肠型巨结肠则表现 为结肠细小,肠曲短缩呈/?0 样,盲肠高位,直肠壶腹消失,可见大量钡剂反流入小肠。 有一部分巨结肠表现为 不典型型,钡灌肠后常规 复查对其诊断有重要意义。 注意事项:钡灌肠前不宜清洁洗肠或用缓泻剂;灌肠管口径不宜粗,插管要浅,钡量 不宜过多。
13、(4)胎粪性肠梗阻 :胎儿期黏稠胎 粪堵塞于回肠末段引发梗阻。 临床主要表现 为生后进行性加重呕吐、腹 胀、无胎 粪排出。腹部平片以胎粪钙化、低位性肠梗 阻为特点,表现肠管非连续性轻到中度扩张,肠间隔增厚,梗阻点以上肠管内可见 含量不一混有气泡的胎粪影。观察到胎粪,为诊断该病的重要依据。钡灌肠检查示 结肠显著细小,宽度常在 015cm,如钡剂进入末段回肠可见胎粪块充盈缺损。本病 常合并胎粪性腹膜炎、肠扭转、 肠坏死穿孔等,检查时应多加注意。 (5)环状胰腺 :胚胎期胰腺 发育障碍,包绕十二指肠降段中部,导致十二指肠狭 窄或闭锁。临床表现以呕吐为主,胎便多正常。平片表现为十二指肠梗阻征象,多 数呈典型双泡征,新生儿期常与单纯的十二指肠闭锁或狭窄不能区分。上消化道 造影检查显示胃及十二指肠球部、降部均扩张,梗阻部位较高,位于十二指肠中上 部,梗阻点上下呈/图钉样改变或降段梗阻点右缘见 局限性压迹。钡灌肠回盲部位 置正常可与肠旋转不良鉴别。CT 与超声检查能明确 环形胰腺的诊断,表现为胃及 十二指肠扩张,胰头呈环状包绕十二指肠降段,周围与胰体、尾组织相连,平扫、增 强密度变化同胰体、尾一致。
