1、外科切口的处理 外科切口的处理 术中伤口的处理 术后伤口的处理 并发症伤口的处理 关于伤口处理的几个问题 切开 切口选择原则(切口形状、大小、方向) 病变部位、血管神经走行、皮纹、关节功 能、操作方便 切开技术: 用力适当,一次完成 切口保护:大纱垫或治疗巾,防止细菌、 肿瘤污染,减少挫伤 切开器械:普通刀片、高频电刀 高频电刀的使用 高频电刀是近年外科手术中常用的器械, 操作简单和止血效果好 无限度地和不正确的使用电刀,加重了对 组织的损伤,导致手术后并发症的增加 如:切口愈合延迟、切口感染、脂肪液化 和切口裂开 ,增加乳腺手术皮下积液、皮 瓣坏死 高频电刀增加切口愈合不良发生 率的机制 局
2、部高温作用 :可达 200 1000 ,造成大量组 织细胞的破坏,切口积液和愈合不良。 局部组织缺血 :电流和热能会导致切缘两侧组织的 坏死、变性和血管闭塞,造成血液供应障碍,易 发生感染。 有利于细菌的生长:高温造成大量的脂肪细胞破 坏,使脂肪外溢,加上出现凝固性坏死组织 ,这些 均是细菌的良好培养基 局部形成高渗状态 :脂肪细胞破坏后形成小分子 物质,使切口处于高渗状态,促进皮下积液的形 成 ,导致切口愈合不良 如何正确使用电刀? 临床上也有一些对比性研究认为使用普通刀片和 电刀切口并发症无明显差别 控制性使用电刀,少用,电凝,控制电流量 但是,高电流量与低电流量的电凝相比 ,其切口并 发
3、症的发生率没有统计学的意义。 手术结束前认真清除切口游离脂肪组织 ,对于预防 切口液化是有积极作用的 止血 完善的伤口止血,避免形成血清肿 (Hematoma), 减少伤口感染和裂开 止血方法:压迫止血、结扎、缝扎止血、 电凝止血、药物止血( 凝胶海绵、速避纱 、纤维蛋白胶) 筋膜分层缝合和单层缝合 分层缝合:腹膜和白线、腹膜和后前鞘分 层缝合 单层缝合:腹膜和白线、腹膜和腹直肌后 前鞘单层连续缝合, 临床观察结果 分层缝合或前鞘与后鞘、腹膜分层缝合的 各层组织 ,其腹膜与腹白线目前均已融合成 一层 ,并形成纤维组织 ,局部腹膜、腹白线 已无法分离 ,故分层缝合与不分层缝合其组 织的愈合转归结
4、果均为相同 所以,单层缝合简便易行,不增加并发症 单层缝合优点 手术时间缩短 抗张力增强,减少关腹时的腹膜撕裂,尤 其对麻醉效果不好、老年人、极度肥胖病 人 腹膜内侧面光滑,减少肠粘连 消除因分层缝合形成的残腔,减少局部液 化、积液甚至感染的机会 皮下脂肪层缝合 传统观点:彻底止血,严密缝合,不留死腔 传统的各种缝合方法要求不留死腔,对脂肪层过 厚的切口,上下两端缝合相当困难,有经验的医 生方能胜任,费力费时。 缺点:脂肪坏死,缝线异物,脂肪出血 脂肪层经受操作及缝线异物刺激容易液化,直接 影响了病人的康复出院和精神状态, 克氏外科 The closure of dead space by s
5、utures produces localized areas of wound ischemia and necrosis, and the presence of additional suture material may create infection 事实证明 ,脂肪不缝合是切实可行的。 皮下脂肪层不缝合 观察组患者无论脂肪层多厚都不做缝合, 直接缝皮,愈合良好 理论基础: 按照原解剖层次愈合 ; 消 除缝线异物,防止缝线感染; 没有丝线 牵拉刺激,病人的自觉症状轻微 优点:省力,手术时间短,脂肪液化少, 切口愈合后呈线条性,皮肤美观,深受广 大患者和医生青睐 脂肪层不缝合实际操作
6、 更应彻底止血,保持伤口干燥 建议:多头腹带加压包扎下腹部,边包扎 边将下腹两侧脂肪向正中伤口方向推送, 尽量使伤口两侧脂肪对合 皮肤缝合 传统方法:单纯结节缝合, 优点:皮肤对合良好,省钱 缺点:异物丝线刺激皮肤,产生缝线反应 , “蜈蚣脚 ”样瘢痕,甚至针脚脓肿,缝线处 产生硬结、斑痕,影响美观 皮肤缝合方法改进 纤维蛋白粘合剂,生物粘合剂 皮内缝合 皮肤缝合器 创口贴拉合伤口 缝皮注意事项 缝合关闭手术切口的各种方法均不能改变创伤愈 合进程 各种方法关闭手术切口早期均是物理性因素使抗 张度增加 ,不是真正意义的伤口愈合 每种改进方法都有其优缺点和适应症 切口缝合多由低年资医生完成,由于缺
7、乏经验, 易造成切口部位缺陷,为日后发生切口并发症留 下隐患。因此建议将切口缝合作为一个专项内容 对低年资医生进行训练 缝皮注意事项 纤维蛋白粘合剂,超过 6cm伤口,边缘不整 齐,有张力的伤口,不宜使用。应用时对 合整齐严紧,止血彻底,涂胶均匀 切口张力大或关节活动部位;感染伤口或 污染严重的切口;疤痕部位的伤口;过度 肥胖者;切口不规整者,不适于两种皮内 缝合和生物胶粘合 皮肤缝合器 缝 合迅速、 节 省麻醉和手 术时间 ,提高手 术 台利用率 缝 合材料采用不 锈钢针 ,其 强 度 远远 大于 缝线 , 伤 口不会 发现 崩裂,密合程度好, 愈合疤痕小 伤口包扎和敷料 敷料包扎主要作用:
8、隔绝创面、防止污染 、止血、止痛、避免机械性损伤和安抚等 急性创面敷料:包括传统敷料和新型敷料 传统敷料 又叫惰性敷料如纱布,对创面的愈合无明显作用 ,其优点是: 保护创面; 有吸收性; 制作 简单; 价格便宜; 可重复使用。 缺点: 无法保持创面湿润,创面愈合延迟; 敷料纤维易脱落,造成异物反应,影响愈合; 创面肉芽组织易长入敷料的网眼中,换药时可引 起疼痛; 敷料被浸透时,病原体易通过; 换 药时,易损伤新生的组织; 换药工作量大 新型敷料 生物活性敷料也称密闭性敷料 ,它能与创面周围紧 密连接 ,防止干燥 ,为创面提供一个低氧、微酸的湿 润环境。可通过直接与间接作用进而加速创伤修 复进程
9、。 特点: 1. 有利于坏死组织和纤维蛋白溶解; 2. 创 造低氧环境,促进毛细血管生成。 3. 促进多种生 长因子释放并上调其活性。 4. 减轻疼痛与创面换 药时的再损伤。 5. 不增加感染率。 新型敷料种类 藻酸盐类敷料 水胶体敷料 非感染伤口换药 择期术后伤口换药选择在术后 3-5天,观察 伤口有无感染、液化 方法:酒精棉球消毒切口周围皮肤 ,消毒 后切口覆盖敷料,一次性创口贴 伤口制动 拆线 影响拆线时间的因素:伤口张力、营养状 态、放化治疗、美容考虑 早期拆线避免 “蜈蚣脚 ”、 “铁路轨 ”样瘢痕 血循环好的部位如颈部甲状腺手术 4天拆线 ,腹部 6-9天,四肢 14天 伤口并发症
10、 近期并发症 伤口裂开、伤口感染、脂肪液化、伤口 血肿、伤口血清肿 远期并发症 瘢痕疙瘩、切口疝 切口脂肪液化 切口脂肪液化 切口脂肪细胞坏死液化,属无菌性炎症, 先由细胞坏死,后有液化 术后 5-7天 ,无自觉症状 肥胖病人、高频电刀的使用使切口脂肪液 化增加 诊断: 1.切口渗液,脂肪滴; 2.无感染、坏 死征象(红肿); 3.涂片有脂肪滴,无细菌 (连续 3次培养) 切口脂肪液化 预防: 1.精细操作,严格止血; 2.严密缝合不留 死腔; 3.正确实用电刀; 4.冲洗伤口,去除坏死 组织; 5.腹带加压包扎 治疗:敞开 引流 换药 二期缝合 不要轻易敞开全部切口 ,以免延长切口愈合时间
11、考虑理疗 切口感染 切口感染病因 全身性因素:糖尿病、化疗、激素 局部因素:血循环障碍、 手术操作:止血不严密、切口污染和手术 者无菌操作不严、残留血肿死腔 切口感染处理 局部处理是关键 传统处理:撑开一小口引流,换药,靠肉 芽组织填合, 缺点:时间长,易形成窦道 切口感染改进处理 敞开换药:早期,全程,全层,清除各种 异物、积液、积脓 换药 4-6天二期缝合, 优点:愈合快,并发症少 缝合方法:分层缝合或者全层缝合 切口感染两种处理方法疗效比较 组别 例数 切口愈合平均时间 (天 ) P 传统换药 46 27 0.05 二期缝合 118 14 *二期缝合切口愈合平均时间明显短于传统换药 伤口
12、裂开 伤口裂开原因 全身因素:自身愈合能力低下 ,如合并贫血、极度 营养不良、肝脏疾病、糖尿病、 VitaminC缺乏、 糖皮质激素的应用、围手术期的化疗或放疗,造 成局部组织愈合力减低 局部因素:感染、血肿、脂肪液化、各种原因致 腹压增高,使切口处于不稳定状态 切口裂开全身营养状况不良及局部因素综合作用 的结果 伤口裂开原因 手术操作:皮肤皮下脂肪组织的缝合方法、电刀 使用也是影响切口愈合的关键因素 (1)缝线缝针太浅。 (2)缝线拉断。 (3)滑结。 (4)结 扎太紧、过松或缝合间隙过大 ,允许腹腔内容物突 出。 (5)缝线撕裂筋膜。最后一种是切口裂开最常 见的一个原因。 因此 ,我们认为
13、切口裂开不是病员、组织的质量不 好 ,而与切口缝合技术密切相关 伤口裂开分类 分类: 浅层部分裂开 深层部分裂开 全层裂开 切口裂开的预防 术前处理,纠正营养不良、贫血 ,控制血糖,避免 应用激素类药物 避免增加腹压 止吐、镇咳、胃肠减压、 切口处理:适当地选用腹部横切口,严格止血、 少缝合结扎,护皮避免污染,预防切口感染 合理应用电刀 缝合技术:满意麻醉,避免筋膜撕裂;边距不能 太小, 0.3-0.5cm; 确切打结;果断的加作减张缝 合 切口裂开的处理 非手术治疗,部分切口裂开或局部伤口不 宜立即缝合者。用纱布块填塞和腹带或绷 带包扎 ,收紧、闭合伤口 ,或者待伤口好转 再延期手术缝合 手
14、术治疗 即刻给予裂开切口清创缝合。 方法有全层或分层缝合 ,当前热衷于全层缝 合。其优点是安全、有效、省时 Miles术后会阴伤口裂开、感染 防治 1)在安全界内尽量多保留腹膜 ;带蒂大网 膜填塞骶前残腔 ,是目前促进会阴切口愈合 的最佳措施 (2 )盆底肌肉、皮下组织分层严密缝合 ,皮 肤垂直褥式缝合 (3)术后取半卧位 ,以利肠管下移 ,缩小骶前 残腔 Miles术后会阴伤口裂开、感染 防治 (4)术后骶前引流管保持通畅,或者持续负 压吸引 ; (5)持续导尿 2周 ,避免膀胱胀大将盆底腹膜 掀起 ,致骶前残腔积血 ; (6)手术后第 1 0 1 3天会阴切口完全愈合 方可拆线 ,术后 3
15、 5内避免下蹲动作 ( 7)术后会阴部理疗 关于外科切口的若干问题 伤口覆盖与暴露 传统方法:术后切口覆盖敷料直至拆线 但是:经观察发现术后暴露切口甲级愈合 率明显高于传统的换药疗法 手术伤口暴露的可行性 外科医师的无菌观念和操作技术造成的内源性污 染是术后伤口感染的主要因素 细菌入侵发生在伤口未形成保护性纤维素膜之前 发生,已经闭合的伤口则侵袭力大为下降 术后 2448小时切口处血浆纤维蛋白凝固填充创 腔 ,伤口表面完全上皮化 ,有一定的抗张强度,细 菌不能入侵 临床观察发现伤口感染都是在皮下组织最先出现 伤口暴露优点 暴露切口避免感染,可使创面干燥,减少 细菌繁殖,尤其是在炎热的夏季,揭去
16、敷 料,避免了大量汗液对切口的浸蚀 利于切口愈合,减轻组织水肿,改善局部 血液循环,基本避免伤口 “伪足征 ”, 切口暴露后便于观察和护理 ,节省了大量敷 料和胶布 ,从而减少了胶布引起的过敏反应 ,也减轻了病人的经济负担 切口疼痛 影响了病人的休息、睡眠、血压升高 、 阻 碍早期活动,使胃肠功能减弱,饮食减少 ; 并且容易并发呼吸系统及泌尿系统并发症 有关因素:切口疼痛、心理性疼痛、张力 增高、感染因素、个体差异 切口疼痛处理 取舒适体位, 做好心理护理、保持大便通畅, 分散注意力,听音乐,聊天,看报 给予止痛剂,度冷丁 镇痛泵 术后 3天疼痛加重,要注意除外感染 切口类型与感染 类切口,清
17、洁伤口,如甲状腺、体表小 肿瘤、择期骨科手术,感染率 2%, 类伤 口,清 洁 而有 轻 微沾染 伤 口,如 择 期胃 肠 道手 术 中感染率 5%-10% 类伤 口, 污 染 伤 口,如胃 肠 道手 术 中大 量胃 肠 液外溢、 阑 尾穿孔、腹膜炎,感染 率 15-30% 类伤 口,已 经 感染 伤 口, 术 前已 经 化 脓 、 发热 征象 抗生素应用原则 类伤口原则上不用抗生素,最多只需在 术前应用一次 类伤口 预 防性 应 用 ,术前术后 2天内,选 择小剂量广谱抗生素,如无感染迹象此后 不能再用 治 疗 性 应 用抗生素 和 类伤口 治 疗 性 应 用抗生素 直到感染控制为止 抗生素
18、应用原则 实 践 证 明, 应 用抗生素不能减少 1类伤 口 的感染率, 预防性 用 药 最佳 时 机是在 术 前 30-120分 钟 ,可在麻醉开始 时 静脉注入,使在开口 时 血 药浓 度最高。 2天内如无感染迹象此后 不能再用 治 疗 性 应 用抗生素 必须 尽快 、足量选用抗 生素,时间足够长, 预防性口服抗生素无效 腹部手术切口与胃肠功能 腹部手术切口越长、越深,则手术后肠麻痹时间 越长 机制:可能与体神经 /交感神经反射激活和 alpha2- 肾上腺素受体有关 , 研究发现: 5cm的腹部皮肤切口和背部肌肉切口 对胃肠排空功能无影响,但是, 5cm的腹肌筋膜 切口和进腹切口显著延缓胃肠排空时间。 5cm的进腹切口较 1cm显著增加胃肠排空时间