1、心肺复苏 心肺脑复苏研究内容 心脏骤停 （ sudden cardiac arrest， SCA） 是公共卫生和临床医学领域中最危险的情况之一， 表现为心脏机械活 动突然停止，患者对刺激无反应，无脉搏，无自主呼吸或濒死喘息等 ，如不能得到及时有效救治常致患者即刻死亡，即心脏性猝死（ SCD ）。 复苏学又称为心肺脑复苏 (Cardiac Pulmonary Cerebral Resuscitation, CPCR) 是研究呼吸心跳骤停后，由于缺血缺氧所造成的机体组织细胞和器官 衰竭的发生机制及其阻断并逆转其发展过程的方法。 目的：在于保护脑和心、肺等重要脏器不致达到不可逆的损伤程度，并 尽快恢
2、复自主呼吸和循环功能。 现代心肺复苏医学的创立、演变与发展 现代 CPR始于 20世纪 50年代末 60年代初： 经过半个多世纪几代医学家 的努力，论证并确立了口对口吹气及胸部按压联合应用 CPR的合理性 。从此，人工通气、人工循环以及电除颤作为 CPR的三大核心技术在 临床上开始广泛应用，从而奠定了现代 CPR的基础。 1992年： 美国心脏协会（ AHA）提出了 “ 生存链 ” 的概念，包括对心 脏骤停患者需要采取的 4个紧急行动环节，即 尽早对心脏骤停患者 识别和启动 EMS； 尽早得到 “ 第一目击者 ” 的 CPR救助； 尽早得到 电击除颤救治； 尽早进行高级生命支持。从而形成了急救
3、技术和社 区人群（公众）急救相结合的新的理念，是心肺复苏的一次飞跃。 20世纪末： 体外自动除颤器（ AED）的应用，将 CPR推进到一个新的高 度，标志着社会文明的进步和对生命的关爱已深入人心。 2000年 AHA 首次推出 2000年心肺复苏和心血管急救国际指南 。 现代心肺复苏医学的创立、演变与发展 2005年： 最重要的改变是简化 CPR的程序，提高 CPR的质量，强调施救 者在实施胸部按压时应 “ 用力按压，快速按压 ” ，每分钟按压 100次 ，按压深度为 4 5cm，将胸部按压 -通气比例改为 30： 2。使胸部充分 弹性复位，尽可能减少胸部按压的间断。 2008年： AHA根据
4、 2005年以来的研究成果，向公众提出了以下的科学 建议：未经培训的目击者对心脏骤停患者提供只需动手（只做胸部按 压）的 CPR，以简化 CPR的操作，有利于提高 CPR的质量，消除或减少 目击者实施 CPR的障碍和顾虑，更好地推广和普及目击者进行 CPR，从 而提高心脏猝死患者复苏的成功率。 近 10年来，全世界许多国家包括我国在内 2000年及 2005年两个国际指 南，重新调整了本国和本地区的 CPR及 ECC的实施方案，提高了 CPR的 质量。 1992指南与 2000指南的主要区别 CPR技术 救助者需要检查脉搏后 ， 来决定是 否行胸外按压。 决定行胸外按压前，只检查生命体 征，如
5、呼吸、咳嗽（反射）或对刺 激的反应，无需检查是否有脉搏。 单人胸外按压：人工呼吸 15： 2 双人胸外按压：人工呼吸 5： 1 无论单人或双人复苏， 胸外按压：人工呼吸 15： 2 对意识丧失的窒息者，救助者应尝 试人工通气，如开放气道，寻找及 清除异物，行腹式冲击 （ Heimlich手法，海姆利希手法） ，继续 CPR。 处理 意识丧失的成人窒息者，救助 者开始即行标准 CPR，如胸外按 压，无需腹式冲击或盲目用手清除 口中异物。 1992指南与 2000指南的主要区别 早期除颤 建议早期除颤。所有急救人 员应接受除颤器操作培训， 特别是自动体外除颤。 对心脏骤停者即行电击除颤 ，院外 5
6、分钟完成，院内 3 分钟内完成。在以五年内可 能发生心脏骤停发生机率大 的地方合理配置 AED 产品 。 除急救专业人员外，确定 需接受 CPR和 AED 培训的 特殊救助者，包括警察、消 防队员、保安人员、游轮船 员和航班工作人员。 1992指南与 2000指南的主要区别 高级心血管生命支持 气管内插管被认为是复苏通气支持的 “金标准 ”。 溶栓治疗对心肌梗死和卒中有效。 救助者必须熟练掌握气襄 -面罩给氧 这种有效 “人工呼吸 ”方式，是否行气 管插管依据病人的情况和救治者的经 验而定。 溶栓治疗对心肌梗死和卒中有效，但 必须在症状出现几小时内，因此，建 议急救人员院前做 12导联心电图，
7、以 确定心脏病变情况。 确定心肌梗死和卒中病人的溶栓适应 征，通知医院做好准备。 将病人运送至能够提供最有效治疗的 医院。 2005年指南变化 1、按压：人工呼吸 30： 2 2、心脏骤停 5分钟 ： CPR 3、只除颤 1次， CPR比除颤更重要。 4、减少 CPR中断时间。 5、能量： 360J（单相波） 200J（双相波） 我国心肺复苏指南制定的背景与目的 在国外现代心肺复苏的理论与实践的影响下，我国现代心肺复苏也获 得了较快的发展。 1956年天津王旭源在手术室用 体外心脏按压术 首次成功地使一例心脏 骤停患者复苏成功。我国电力部将人工急救呼吸法纳入电工职业资格 考试中。 20世纪 6
8、0年代初出版了 急救常识 ，国家制作了 触电急救 的科 教影片，向非专业救援者普及了人工呼吸急救法。 1975年人民卫生出版社出版的 实用急救学 ，以及随后北京科教电 影制片厂拍摄的 生命的复苏 影片，对口对口吹气、胸部按压等作 了详细介绍，明确提出了心脏按压的正确位置应为胸骨下 1/2处以及 心脏除颤的重要性，较全面地反映了我国大力普及 CPR技术和相应研 究工作的进展和成果。 1976年电力部和卫生部对中国六省二市开展了触电时呼吸、心跳骤停 抢救的调研，广东省和上海市进行人工呼吸心脏按压等抢救方法的研 究 20世纪 80年代，中国第一个现代化的 北京急救中心 着力开展了现代 CPR的实践、
9、研究和普及教育，在 20世纪 90年代初的 4年中，抢救 4600 例猝死患者均采用了 CPR。 我国心肺复苏指南制定的背景与目的 1996年李宗浩等在 中华医学杂志 上发表了 “ 院外猝死 814例临床 分析 ” ，反映了中国急救医护人员应用 CPR及心脏除颤技术所取得的 进步。 伴随着我国开放改革和 2000年及 2005年 AHA主持制定 CPR及 ECC指南 的 问世，我国心肺复苏医学也步入了崭新的时代。 尽管我国在心肺复苏领域积累了较丰富的实践经验，取得 了重要进步，但每年仍有 50余万人 发生心脏猝死，抢救成 功率不高，这与目击者实施 CPR操作不规范， CPR技术远未 普及有重要
10、关系。因此，制定符合中国国情的心肺复苏指 南，充分重视应用我国的成功经验和理论、技术，认真学 习借鉴国际上先进的科学技术，规范我国心肺复苏技术， 提高心肺复苏的成功率意义重大，也是我国医学救援领域 和公共卫生、社区服务的一项重要任务。 心脑肺复苏包括的内容 1、成人基础生命支持 （ Adult basic life support， BLS） 2、成人高级生命支持 （ Advanced cardiovascular life support， ACLS） 3、复苏后监护与器官功能支持 （ Postresuscitation monitoring and organ function suppo
11、rt） 4、特殊情况下复苏某些特殊情况下发生的呼 吸心跳骤停 5、小儿心脏骤停与复苏 （ Pediatric cardiac arrest and resuscitation） 1、基础生命支持（ BLS） 新推荐的 BLS操作流程： 国际复苏联合会 (OLCOR)在 2005复苏指南会议上推荐了新的 BLS操作流程 。 BLS的判断阶段极其 关键，患者只有经过准确的判断后，才能接受更进一步的 CPR（纠正 体位、开放气道、人工通气和胸部按压等）。判断要求迅速、准确。 患者无反应 开放气道检查生命指征 需除颤电击 1次 再连续做 5组 2:30 CPR 图 1 BLS的人员操作流程图 CPR
12、2:30直到电击或监测 现场复苏程序 1、判断患者反应 目击者应迅速判断患者有无意识和呼吸。一旦发现患者无 呼吸、意识丧失、对刺激无任何反应，即可判定为呼吸心 跳停止，应现场立即开始 CPR（如图 1）。同时应注意将有 效的呼吸动作和心脏骤停早期无效的 “ 叹息样 ” 呼吸动作 相鉴别。 意识判断 ： 喊话： “喂！你怎么啦？ ” 并拍其肩膀 现场复苏程序 2、启动 EMS 条件允许时应拔打急救电话，然后立即开始 CPR； 对因严重创伤、溺水、中毒等导致呼吸心跳停止 的患者，应先行 CPR再行电话呼救，并可由医务人 员在电话里提供初步的救治指导； 如果有多人在场，应同时启动 EMS与 CPR；
13、 若无法确定救治程序，则应优先进行 CPR。 呼救： 如无反应，表示已失去知觉，应立即呼救 请其他人协助抢救 打 120急救电话或通知就近的医疗单位 通话时应说明以下内容 事故发生地点、人数、时间 简单的情况 接应方法 通报人姓名及电话号码 待对方复述准确后才挂电话 现场复苏程序 3、患者的体位 将患者仰卧位放置在坚固的平面上，双上肢放置于身 体两侧，以便于实施 CPR。如果已有人工气道（如气管插 管）但无法放置为仰卧位的患者（如脊柱手术中），则应 努力在俯卧位进行 CPR。 对无反应但已有呼吸和有效循环体征的患者，应采取恢 复体位。患者取侧卧位，前臂位于躯干的前面，以维持患 者气道开放，减少
14、气道梗阻和误吸的危险。 当怀疑患者有头颈部创伤时，应保持轴线翻身，避免不 必要的搬动可能加重损伤，造成瘫痪。 现场复苏程序（核心步骤 ABCD） 4、开放气道 （ Airway） 5、 人工呼吸 （ Breathing） 6、循环支持 （ Circulation） 7、 徒手电除颤 （ Difibrilation） 现场复苏程序（核心步骤 ABCD） 4、开放气道 （ Airway ） 开放气道是诊断呼吸骤停 CPR的首要措施，是保证其他 操作的基础。舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见 原因。 开放气道应先去除气道内异物。如无颈部创伤，清除患 者口中的异物和呕吐物时，可一手按压开下颌，另一
15、手用 食指将固体异物钩出，或用指套或指缠纱布清除口腔中的 液体分泌物。 意识丧失的患者由于颈部、下颌及舌肌无力，致使舌根 后坠；有自主呼吸的患者，因吸气产生的负压产生 “ 阀门 效应 ” ，将舌吸附到咽后壁，导致气道阻塞。此时将头后 仰并上抬下颌，可使舌离开咽喉部，即可打开气道。 仰头 -抬颏法 将一手放在患者前额 ，用手掌用力向后推额 头，使头部后仰，另一 手指放在下颏骨处，向 上抬颏。 向上抬动下颏时， 避免用力压迫下颌部 软组织，避免人为造 成气道阻塞。 对于创伤和非创伤 的患者，均推荐使用 仰头抬颏法开放气道 。 托颌法 将肘部支撑 在患者所处的 平面上，双手 放置在患者头 部两侧并握
16、紧 下颌角，同时 用力向上托起 下颌。如果需 要进行人工呼 吸，则将下颌 持续上托，用 拇指把口唇分 开，用面颊贴 紧患者的鼻孔 进行口对口呼 吸。 注：托颌法因其难以掌握和实施，常常不能有效的开放气 道，还可能导致脊髓损伤，因而不建议基础救助者采用。 现场复苏程序（核心步骤 ABCD） 5、人工呼吸 （ Breathing） 急救者如果不能在 10秒钟内确认有无自主呼吸，应先进行 2次人工 呼吸。当急救者不愿意或不会进行人工呼吸时，应立即开始胸部按压 。无论以何种方式进行人工呼吸均应持续吹气 1秒以上，以保证进入 足量的气体并明显抬高胸廓，但应避免迅速而过度通气。无论是否进 行人工呼吸，均不
17、应停止胸部按压。如果已有人工气道，且有 2人同 时进行 CPR，则通气频率为 8 10次 /分。 人工呼吸最常见的困难是开放气道，如果患者胸廓在第一次人工呼 吸时无明显起伏，应采用仰头 -抬颏法进行第二次通气。无论胸廓是 否起伏，不建议再做人工呼吸，而应立即进行胸部按压，因为过度通 气可导致胃胀气及产生严重并发症。 （ 1） 检查有无自主呼吸 看：胸廓有无起 伏 听：有无气流呼 出的声音 面部感觉：有无 气流呼出 注意：整个判断及评价时间不应起过 10s！ （ 2）检查大动脉搏动是否存在 头部保持后仰位 以食指、中指尖 置于喉结上，然 后滑向胸锁乳突 肌前缘的凹陷处 对于非专业人员 则无需注意
18、，只要 发现无反应患者无 自主呼吸就应按心 脏骤停处理。 注意：判断及评测外周循环的时间也不应起过 10s！ （ 3）人工呼吸 a、口对口呼吸： 是一种快捷、有效的通气方法， CPR时常作为首选。 保持气道开放 捏紧患（伤）者的鼻孔 形成不透气的密封状态 缓慢吹气 吹气量： 胸廓起伏 吹气后松开捏鼻 频率：成人 10-12次 /分 婴儿 /儿童 12-20次 /分 吹气时间： 1秒 /次以上 一次吹气后 “ 正常 ” 吸气（而不 是深吸气），再进行第二次吹气 。 b、口对鼻人工呼吸： 当患者牙关紧闭不能张口 、口唇外伤或口对口封闪困难是，可采用。 c、口对面罩呼吸： 考虑到安全问题，某些急救者
19、不 愿进行口对口呼吸，但不可因此而延误人工呼吸。此时可 用有单向阀门的透明面罩，避免与患者口唇直接接触，同 时避免吸入患者呼出的气体。部分面罩有氧气接口，以便 同时供给氧气，流量最小应为 12L/min。用面罩通气时应 双手把面罩紧贴患者面部加强闭合性，使通气效果更好。 d、球囊面罩装置： 球囊面罩通气装置可在无人工气 道的情况下进行正压通气，但同时可能会导致胃胀气。一 般球囊充气容量约为 1000ml，足以使肺充分膨胀。 单人急救时按压气囊难保不漏气，易出现通气不足。双人操作时，一 人紧压面罩防治漏气，一人按压皮囊效果更好。 无论是单人还是双人操 作，都应观察胸廓有无 起伏。理想的球囊应连
20、接一个贮氧袋，可以提 供 100的氧气。 现场复苏程序（核心步骤 ABCD） 6、循环支持 （ Circulation） CPR时胸部按压是在胸骨下 1/2处实施连续规则的按压 。按压可以使胸内压力升高和直接按压心脏而引起血液流 动。 尽管正确的实施胸部按压能使收缩压峰值达到 60 80mmHg，舒张压略低，但颈动脉的平均动脉压很少超 过 40mmHg。虽然胸部按压所产生的血流很少，但是辅 以适当的人工呼吸，可为脑和其他重要器官提供有氧血供 ，同时也有利于电除颤的实施。 胸部按压 AHA的 ECC委员会于 2008年 4月 22日对公众提出了 科学建议： 未经培训的目击者对心脏骤停患者提 供只
21、需动手（只做胸部按压）的 CPR。 连续胸部按压优点在于： 减少由于通气造成的按压中断，保证重要器官的持续血 供； 无需口对口通气，减少目击者实施 CPR的障碍和顾虑； 简化了 CPR程序，便于 CPR技术的普及和应用。 注意：对于儿科 SCA患者以及溺水、药物中毒、气道阻塞 等引起的 SCA患者，仍应采用传统 CPR方法。 胸外按压的机理 以往的 “心泵机制 ”已被 “胸泵机制 ”代替。现 在认为心肺复苏时的心脏射血是通过增高胸内压 使肺循环血流进入左心和主动脉，而动静脉压力 差又有利于血流从外周动脉系统流向静脉系统。 同时，由于肺动脉瓣和上肺静脉系统静脉瓣关闭 ，阻止了上腔静脉及肺动脉血流
22、返流。当胸骨反 弹胸内压下降时，这些瓣膜开放，上腔静脉及右 室血流流向右房和肺动脉。因此，在心肺复苏中 ，胸腔起到了泵的作用，而心脏只充当了管道的 作用。 胸部按压技术 （ 1)手掌位置： p 专业人员： 食指、中指沿肋骨下缘向上摸至两侧 肋缘与胸骨连接处的切迹，以食指、中指放于该 切迹上，将另一手的掌根部放于横指旁，再将第 一手叠放再另一手的手背上，两手手指交叉扣起 ，手指离开胸壁。 p 非专业人员：胸部中心或两乳头中点，胸骨切迹 两指。 胸部按压技术 (2)两手互相平行，手指不接触胸壁。用主要的力量 按压在胸骨上，减少肋骨骨折的机会。 (3)肘关节不能弯曲： 用腰部 的 力量 (50kg)
23、将胸骨压低 4 -5cm, 然后突然完全松开， 按压和松开的时间应相等。 松开后手指不要离开胸壁。 (4)下压速率 100次 /分 。 胸部按压技术 （ 5）为确保有效按压应确保： 1）患者应该以仰卧位躺在硬质平面（如平板或地面），保证最佳的 按压效果 。 2）肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，以保证每次按压的 方向与胸骨垂直。如果按压时用力方向不垂直，部分按压力丧失，影 响按压效果。 3）对正常体型的患者，按压幅度为 4 5cm，也可根据体形大小增加 或减少按压幅度，最理想的按压效果是可触及颈动脉或股动脉搏动。 但按压力量以按压幅度为准，而不仅仅依靠触及到脉搏。 4）每次按压后，双手放
24、松使胸骨恢复到按压前的位置，血液在此期 间可回流到胸腔。放松时双手不要离开胸壁，一方面使双手位置保持 固定，另一方面，减少胸骨本身复位的冲击力，以免发生骨折。 胸部按压技术 5）在一次按压周期内，按压与放松时间各为 50时，可产生有效的 脑和冠状动脉灌注压。 6）在 5次按压周期内，应保持双手位置固定，不可将手从胸壁上移开 ，每次按压后让胸廓回复到原来位置再进行下一次按压。 7）急救者应定时更换角色，以减少因疲劳而对胸部按压的幅度和频 率产生不利影响。如果有 2名或更多急救者在场，应每 2min（或在 5个 比例为 30： 2的按压与人工呼吸周期后）更换按压者，每次更换尽量 在 5s内完成。
25、8） CPR应在患者被发现的现场进行， CPR过程中不应搬动患者并尽量 减少中断，除非患者处于危险环境，急需插管及用 AEDs除颤，或者存 在其创伤需要紧急处理的情况。 重新评价 判断 体位 呼救 A 开放气道 B 人工呼吸 C 胸外按压 D 电除颤 新一轮 CPR 单人心肺复苏流程图 双人心肺复苏 一人行胸部按压，另 一人保持患者气道通畅， 并进行人工通气，同时监 测颈动脉搏动，评价按压 效果。按压频率为 100次 / 分，按压 /通气比值为 30 ： 2。如果有 2名或更多急 救者在场，应每 2min应更 换按压者，避免因劳累降 低按压效果。 BLS过程中易发生的问题和并发症 即使正确实施
26、 CPR，也可能出现并发症，但 不能因为害怕出现并发症而不进行 CPR。 人工呼吸的并发症： 过度和过快通气都易发生胃扩张。通过维持气道通畅、 限制和调节通气容量，可最大限度地降低胃扩张发生率。 一旦发生胃扩张，立即使患者侧卧，压迫上腹，使气体 和内容物排出后再行人工呼吸。 如果出现胃内容物反流，应将患者侧卧安置，清除气道 和口内异物后，再将患者平卧继续进行 CPR。 胸外按压的并发症： 即使实施正规的胸部按压，也难以避免造成肋骨骨折、 胸骨骨折，继发心血管损伤、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾 撕裂伤、胃内容物返流和脂肪栓塞等。因此在按压过程中 ，定位要准确，用力要均匀适度，尽可能避免并发症的发 生
27、。 BLS效果的评估 从五个方面判断： 瞳孔 、 面色 、 神志 、 呼 吸 和 脉搏 。若瞳孔缩小有对光反射，面色 转红、神志渐清、有脉搏和自主呼吸，表 明 CPR有效。 其他判断指标有： 外周循环 改善、 血压 可 测得。 现场复苏程序（核心步骤 ABCD） 7、 徒手电除颤 （ Difibrilation） 早期除颤对于 SCA患者的抢救至关重要，其原因如下： VF是临床上最常见的导致 SCA的心律失常； 电除颤是终止 VF最有效的方法； 随着时间的推移，除颤成功率迅速下降。在未同时实施心 肺复苏的情况下，从电除颤开始到生命终止，每延迟 1min， VF致 SCA患者的存活率下降 7 1
28、0； 短时间内 VF即可恶化并导致心脏停搏。 除颤及除颤方法 自动体外除颤机（ AED）： 是电池供能的智能化便携式除颤器，它能通过声音和 图像提示指导专业和非专业急救者对 VF所致 SCA进行安全 除颤，并可在院内外多种情况下方便快捷的使用。所有 AED均带有心律分析程序，可自动评估患者的心律是否为 可除颤心律。该程序的敏感性和特异性均为 98 100 ，因此如果患者存在可除颤心律， AED就能识别并做好除 颤的准备。如果为不可 除颤心律，则 AED不会除 颤。 AED对于不是 VF和无 脉 VT引起的 SCA没有价值， 且对 VF终止后产生的不可 电击心律无效。 自动体外除颤器（ AED）
29、 除颤及除颤方法 使用 AED除颤时，将右侧电极板放在右锁骨下方， 左侧电极板放在与左乳头齐平的左胸下外侧部， 其他可以放置电极的位置还有左右外侧旁线处的 下胸壁或者左电极放在标准位置，其他电极放在 左右背部上方。 对安装有永久性起搏器或 ICDs的患者行电转复或 除颤时，电极勿靠近起搏器，否则会造成其功能 障碍。如果患者带有自动电击的 ICD，则在使用 AED前可以允许 30 60s的时间让 ICD进行自动处理 。患者接受电击后，应对永久起搏器和 ICDs重新 程控。 除颤及除颤方法 院外目击 SCA且现场有 AEDs可用时，应尽早使用 AEDs除颤； 对于院内 SCA患者，应立即进行 CP
30、R，一旦 AEDs或 除颤仪准备就绪，宜立即除颤。 对于院外发生的 SCA且持续时间 4 5min或无目 击者的 SCA患者，应立即给予 5个周期约 2min的 CPR （一个 CPR周期包括 30次胸部按压和 2次人工呼吸 ）后再除颤。 心室颤动心监图 除颤及除颤方法 猝死者室颤 90%，约 90%病人在心搏完全停止前为 室颤 1分钟内行电除颤，存活率达 90% 每延迟 1分钟，复苏成功率下降 7%-10%，超过 12分 钟只有 2%-5% 体重 25kg心脏骤停者推荐应用 AED，双向波较单 向波除颤效果好 儿童很少发生室颤，更需要呼吸支持 除颤方案 最新指南推荐 1次（而非 3次）除颤方
31、案 主要原因包括： 动物实验表明，单次电击与 3次电击相比， CPR中 断时间减少，存活率增加； 如果 1次电击未能终止 VF，则再次电击增加的益处 也很少，此时重新 CPR或许比再次电击更有价值。 因此推荐使用单次除颤方案。 除颤方案 （ 1）在实施 CPR期间，当确认患者发生 VT或无脉室速时，急 救者应立即给予 1次电除颤，电击时所有人员应脱离患者 。 单人复苏时，急救者应熟练地联合运用 CPR和 AED。 （ 2）如患者带有自动电击功能的埋藏式复律除颤器（ implantable cardioverter-defibrillator， ICD），则 在实施人工电除颤前，允许 30 60
32、s的时间让 ICD自行处理 。如果 ICD未自动除颤，应给予 1次电击。 注意： 电除颤前后中断胸部按压的时间要尽可能短， 胸部 按压和电击间隔时间越短，除颤成功的可能性越大。 因此 ，应在除颤器准备放电时才停止胸部按压，急救者一旦完 成电击，应立即重新开始胸部按压，实施 5个周期的 CPR后 再次检查脉搏或评估心律。 除颤方案 除颤波形和能量水平 : 目前推荐优先使用较低能量双相波除颤（ 200J）。因为 双相波除颤的成功率相当或高于单相波 360J能量除颤，且 双相波的有效能量比单相波的有效能量低 25 60，使 用较低能量对心肌的损伤也较小。双相波除颤器首次电击 能量可用该仪器标明的值，
33、如未标明可选用 150 200J。 第二次和随后的除颤用相同或更高的能量。 但应注意的是 ： 累积电能超过 435J可引起 CK-MB升高，超过 700J可引起 心肌梗塞，重复电击不超过 3次。 单相波除颤器的首次除颤成功率低于双相波除颤器。尽管 二者的最佳除颤能量尚未确定，但目前认为单相波除颤时 首次电击可用 360J。如 VF再发，仍可用 360J进行除颤。 除颤方案 心律转复： 心房颤动转复 的能量推荐为 100 200J单相波 ， 房扑和阵发性室上速转复能量一般较低，首次电 转复给予 50 100J单相波 已足够，若不成功，再 逐渐增加能量。 室性心动过速 （ ventricular
34、tachycardia， VT） 转 复能量的大小依赖于室速波形特征和心率快慢。 室上性心动过速 心室扑动心电图 VT复律 单形性 VT： 对首次 100J单相波转复（同步化）治疗反应 良好。如果首次未转复成功，以递增的形式逐步增加电击 能量（即 100J、 200J、 300J、 360J）。 多形性 VT： 类似于室颤，首次应选择 200J单相波电转复 （非同步化），如果首次未转复成功，可逐渐增加电击能 量。 注意： 如果对血流动力学不稳定患者出现单形性还是多形 性 VT存在疑问时， 不要因为详细分析心律而耽误电击，应 立即运用高能量非同步电复律 。 除颤方案 除颤效果的评价： 电击后 5
35、s内 VF终止即为除颤（电击）成功。电击 成功后 VF再发不应视为除颤失败。 电击后 5s心电显示心搏停止或非室颤无电活动均 可视为电除颤成功。 除颤程序必须争取改善患者的存活状况，而不应 仅仅以电击成功为目的。 除颤方案 影响除颤的因素： 包括室颤时间、 CPR状态、心功能、内 环境状态、药物因素等 。 特殊心律转复 p起搏治疗： 对 SCA患者不推荐使用起搏治疗。 p当脉搏存在时，推荐对有症状心动过缓患者进行经皮起搏 治疗。 p急救者应针对那些对阿托品（或异丙肾上腺素等二线药物 ）无反应的患者着手准备起搏治疗。 p如果患者出现严重症状，尤其当阻滞发生在希氏束以下时 ，应立即施行起搏治疗。
36、p若患者对经皮起搏没有反应，则需要进行经静脉起搏。 特殊心律转复 p病人拳击复律： 从 20-25cm处，坚定地拳击 胸骨中下部 1-2次，其电能 5-10J/次，对室速可能 有效。 p咳嗽复律： 如室速引起者，病人清醒，病人 用力咳嗽可使胸内压增高，终止室速。 p心脏起搏： 适用于高度房室传导阻滞或病窦 引起的阿斯综合征。可床旁安装起搏器，或经皮 电极心肌起搏。 对猝死病人复苏全面革新，树立新思维： 即急救通讯、急救常识和急救设备应象火警电 话，消防常识和灭火器一样的普及。 美国某些城市已把灭火的思维成功应用于对猝 死病人的紧急救助，在目击者拨通呼救电话， 急救医师到达前利用公共场所的自动体
37、外除颤 器（ AED）进行有效的抢救。这些程序即公众 启动除颤方案（ PAD）。 高级生命支持（ ACLS） 在 BLS基础上应用辅助设备及特殊技术，建立和维 持有效的通气和血液循环，识别及治疗心律失常 ，建立有效的静脉通路，改善并保持心肺脑功能 及治疗原发病。 其内容包括： 1、通气与供氧 2、循环支持 3、心脏骤停的药物治疗 ALS 抢 救 程 序 安置除颤监护仪 （评价心电） 插管 评价心律、 VF电除颤 CPR（ 1分钟） VF、 NPVT电击除颤 （ 200、 300、 360 J） 开通静脉通 道（药物） NVF， CPR3分钟 寻找和纠正 可逆病因 首要： CPR、电击除颤、气道
38、管理 次要： 药物 途径： 肘前或颈外静脉， 推药后推注 0.9%NS 20ml冲洗， 肢体抬高 10 20秒， 效果不好时，选锁骨下静脉或颈内静脉。 ACLS-通气与供氧 最新指南指出： 在 SCA最初数分钟后，组织缺氧逐步进展。 CPR可提供 25 33的 心输出量。这种低输出量状态能维持很少量但是非常关键的血流供应 心脏和大脑，此时组织缺氧将持续，直到有效的自主循环重新建立。 组织缺氧导致无氧代谢和代谢性酸中毒，酸碱失衡常会导致患者对化 学治疗和电击反应迟钝。为了改善氧合功能，应在基础生命支持和循 环支持过程中吸入 100浓度的氧。吸入高浓度氧可使动脉血氧饱和 度达到最大值，从而达到最佳
39、的动脉血氧含量，同时这种短期的氧疗 方案不会造成氧中毒。 ACLS-通气与供氧 在 VF所致 SCA最初数分钟内，胸部按压相对人工呼吸更为 重要。 ACLS提供者在建立人工气道或检查心脏节律时，也 应尽量减少胸部按压的中断。 对于 VF导致的持续 SCA以及窒息缺氧引起的呼吸骤停（包 括淹溺、药物过量导致的原发性呼吸骤停），人工通气和 胸部按压同等重要。 当高级气道（如气管内插管、食道气管插管或者喉罩气道 ）建立后，急救者应每分钟给予 8 10次通气，每次通气 维持 1秒钟。对于存在严重的阻塞性肺疾病以及呼气阻力 增加的患者，应用低呼吸频率（ 6 8次 /分）。 ACLS-通气与供氧 人工通气
40、 声门前高浓度输氧 吹气或呼吸气囊：含 O2 40%， 67ml/kg， 插管：有经验 15秒 呼吸机通气：强化呼吸管理。 ACLS-通气与供氧 球囊面罩： 由球囊和面罩两部分组成，是 CPR最为基 本的人工通气技术。可为复苏开始数分钟内不能及时应用 高级气道或应用失败的患者提供通气支持。使用时，急救 者应抬高患者下颌确保气道开放，并使面罩紧贴其面部以 防漏气，通过球囊提供足够的潮气量（ 6-7ml/kg或 500 600ml）使得胸廓扩张超过 1s，该通气量可使胃胀气的风 险最小化。 ACLS-通气与供氧 口咽、鼻咽通气道： 适用于缺乏咳嗽或咽反射的无 意识患者，对于经口咽通气道有困难以及意
41、识障碍不深的 患者鼻咽通气道更为适用。鼻咽通气道慎用于有严重头面 部损伤患者。 口咽、鼻咽通气道 （ 1）放置口咽通气管方法 ： 先将导管弯头向上送 入口内，沿舌上方插入 全长 1/2时， 将导管旋转 180 ， 向前继续推进至合适 部位后予以固定。 口咽、鼻咽通气道 （ 2）放置鼻咽通气管方法：先在导管表面涂 以润滑剂，取与腭板平行方向插入，越过 鼻咽腔转角处后再向前推进到气流最通畅 处予以同定。 ACLS-通气与供氧 食管气管导管 ： 食管气管导管相对于球囊面罩的优势在于：隔离气道、 减少误吸的风险以及提供更为可靠的通气。而与气管内导 管相比，食管气管导管的优势主要在于更易于培训和掌握 。
42、因此，食管气管导管可以作为气管内导管的替代措施。 其最为严重的并发症是管腔位置判断错误，其他并发症包 括食管损伤及皮下气肿 。 ACLS-通气与供氧 喉罩导管： 由 通气密封罩和通气导 管组成，喉罩较面罩 密封性好，通气更为 可靠，且发生反流和 误吸的几率远小于球 囊面罩通气。 喉罩导管 可应用于颈 部损伤、不 能施行气管 内插管以及 气管内插管 不能达到合 适位置的患 者。喉罩导 管可作为气 管插管的备 选方案用于 CPR的气道管 理。 ACLS-通气与供氧 气管内插管： 急救者应充分考虑 CPR过程建立高级气 道的利弊，一般宜在患者对初步的 CPR和除颤无反应或自 主循环恢复后再实施。气管
43、内插管包括经口气管插管、经 鼻气管插管和经环甲膜气管插管。 气管内插管的优点： a、能长时间维持气道开放； b、方便抽吸呼吸道分泌物； c、可进行高浓度供氧和潮气量可调的通气； d、提供备选的药物输入途径； e、避免误吸的发生。 ACLS-通气与供氧 紧急气管内插管的指征 : a、意识丧失且球囊面罩不能提供足够的通气 b、气管失去保护性反射（如昏迷或 SCA时）； c、神志清醒但自主清理气管和排出分泌物能力 不够； d、可疑误吸或需长时问通气。 气管插管注意事项： 气管内插管时应尽可能缩短胸部按压的中断时间。实施胸 部按压的急救者一旦停止按压，实施插管的急救者应立即 进行气管插管。插管时间限制
44、在 10s以内，一旦气管导管 通过声门，马上开始胸部按压。如果一次插管失败，应先 予以通气和按压再进行下一次尝试。 经口气管插管主要禁忌证包括： 喉头水肿、喉头黏膜下血 肿或脓肿、主动脉瘤压迫气管、咽喉部烧伤、肿瘤或异物 残留、颈椎骨折、头部不能后仰、张口严重受限者。 气管插管并发症包括： 口咽损伤、较长时间中断胸部按压 和通气、气管导管位置错误导致低氧血症等，主要因操作 者不熟练以及对导管位置检测不力引起。 气管插管的方法 (1)经鼻气管插管 : 适合于下颌活动受限， 张口困难或头部后仰受限 （如颈椎骨折）等情况。 患者对经鼻插管较易耐受 ，长期插管通气时可考虑 经鼻插管。 经鼻气管插管禁忌
45、证与 经口插管基本相同。此外 ，鼻或颌而严重骨折、凝 血功能障碍、鼻或鼻咽部 梗阻和颅底骨折的患者也 不宜进行经鼻气管插管 。 气管插管的方法 (2)经口气管插管： 无绝对禁忌 症。但有喉头急性炎症，由于插管 可以使炎症扩散，故应谨慎；喉头 严重水肿者，不宜行经喉人工气道 术，严重凝血功能障碍，宜待凝血 功能纠正后进行；巨大动脉瘤，尤 其位于主动脉弓部位的主动脉瘤， 插管有可能是动脉瘤破裂，宜慎重 ，如需插管，则操作要轻柔、熟练 ，患者要安静，避免咳嗽和躁动。 一次性气管插管包 经口气管插管的注意事项： a、 动作轻柔，以免损伤牙齿 。待声门开启时再插入导管，避免导管 与声门相顶，以 保护声门
46、 、 减少喉头水肿 的发生。 b、 防止牙齿脱落误吸。 术前应将患者义齿和松动的牙齿去除或摘掉 ，以免在插管时损伤或脱落、滑入气道，引起窒息而危及生命。 c、 防止气囊滑脱 。应选择与导管相匹配的气囊，并用丝线捆扎在导 管上，防止其滑脱落入气道，造成严重的后果。 d、 检查导管的位置 。一般气管插管后或机械通气后应常规行床边 X线 检查，以确定导管位置。 e、 防止插管意外 。气管插管时，尤其是在挑起会厌时，由于迷走神经 反射，有可能造成患者的呼吸、心跳骤停，特别是生命垂危或原有严 重缺氧、心功能不全的患者更易发生。因此插管前应向患者的家属交 待清楚，取得理解和配合。插管时应充分吸氧，并进行监
47、测，备好急 救药和器械。 气管插管的方法 （ 3）经环甲膜气管插管： 又称逆行气管插管，是 指先行环甲膜穿刺，将导丝经环甲膜送入气管，通过喉部 到达口咽部，由口腔或鼻腔引出，再将气管导管沿导丝插 入气管。 经环甲膜气管插管适应证： 因上呼吸道解剖因素或病理条件无法暴露声带甚至会 厌，不能完成经口或经鼻气管插管；头后仰受限不能经口 气管插管。禁忌证包括：甲状腺肿大、口腔完全无法张开 、穿刺部位感染、凝血功能障碍等。 气管插管的方法 插管完成后应立即检查确认气管导管位置 ，方法包括： 临床评价 、 呼吸末 CO2监测 或 者 食管探测 （ Esophageal Detector Device EE
48、D） ACLS-通气与供氧 机械通气： 自动呼吸机 （ automatic transport ventilator， ATV）： 无 论院内还是院外 SCA， ATV均可用于已建立人工气道的成年 患者，对于未建立人工气道的成年 SCA患者，可使用不具 备呼气末正压功能的 ATV 手动触发、以氧气为驱动源、流量限制的人工呼 吸器 ： 这种呼吸器较之于带储氧袋而罩通气更少发生胃 胀气。一般用于 CPR期间尚未建立人工气道仅以面罩通气 时。 ACLS 循环支持 阻阈设备 （ impedance threshold device， ITD）： 与气管插 管、面罩或其他气道辅助设备如喉罩导管、食管气道导管 联合使用可增加回心血流量和心输出量，降低脑血管阻力 ，从而为心脏和大脑提供更多的血供。只要能够保持面罩 和面部的密封， ITD和面罩同时使用与 ITD和气管插管同时 使用均能产生气管内负压。 ITD是新的 AHA指南高度推荐的 能增加循环血量和复苏成功机会的 CPR方式。 主动按压 -减压 CPR（ active compression-decompression CPR， ACD-CPR）： 是使用一个装配有负压吸引装置的设备 ，在减压阶段主动吸抬前胸以增加静脉回流。对于院内
