1、病案书写 龙岩市中医院 黄腾蛟主任医师 一、中医病案的沿革 v 早在殷商时代的甲骨文中，关于某些疾病的记述，已具备了病案的基本 要求，这是最早的原始病案记载后世的 “ 诊籍 ” 和 “ 医案 ” ，是它的 发展和完善汉代名医淳于意注重病案（诊籍）的记录， 史记 扁鹊 仓公列传 记载了淳于意所治疗的 25个病案，其病案格式包括姓名、身 份、病史、症状、诊断、治疗和疗效等内容。自汉以后，晋唐时期的 肘后备急方 诸病源候论 千金要方 千金翼方 等医著中，都 能见到一些散在的病案记录。宋代许叔微 伤寒九十论 可谓我国第一 部医案专著，该书记载了用伤寒施治的 90例病案。 v 明清时期，著名的医案专著颇
2、多，收集和研究病案的工作受到了重视。 明代 名医类案 收集了明以前历代名医的验案，分 25门，内容丰富， 涉及临床各科，病案格式包括姓名、性别、年龄、病史、症状、诊断、 治疗和疗效等内容。 续名医类案 古今医案按 等均是广泛收集前 人医案编辑而成。此外，出现了大量个人医案专著，如 石山医案 薛式医案 寓意草 临证指南医案 等。其中清代喻嘉言的 寓意 草 载有 “ 议病式 ” ，所列项目较全，可谓中医病案书写的雏形。 一、中医病案的沿革 v 近代也出现了不少著名医案，如何廉臣编著的 全国名医验 案类编 、秦伯未编著的 清代名医验案精华 以及徐衡之 、姚若琴编著的 宋元明清名医类案等。 v 新中国
3、成立后，随着大批中医院的建立，对中医病案书写的 规范要求日趋迫切。 1953年卫生召开医教会议，将诊籍、医 案、病例等正式定名为病案。 1982年拟定了 中医病历书写 格式和要求 ， 1991年国家中医药管理局制定了 中医病案 书写规范 ，在总结经验、广泛调研的基础上， 2000年又 进行修订、完善，形成并定名为 中医病案规范 。此规范 包括中医病案书写通则、中医病案的标题名称、住院病案的 排列顺序、中医病案（含住院病案、门诊病案、急诊病案） 格式及书写要求、专科病案书写要点、三级医师查房制度、 住院病案首页签署制度、中医病案质量评价标准、中医病案 参考样式、表格式专科检查、病案首页（附样式）
4、等十三大 项，从而使中医病案的书写走向规范化。 二、中医病案的意义 v 中医病案具有重要的意义，它是医务工作者在中医 临床工作中用于记载患者疾病发生发展、演变预后 、诊断治疗、防护调摄及其结果的原始档案，也是 解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的 依据。病案作为第一手的信息资料，对中医医疗、 保健、教学、科研、医院管理起着重要的作用。病 案书写是临床医师必要的基本功，它反映着临床医 务工作者医疗技术、科学作风和文化修养的水平。 病案的建设及管理作为医院科学管理的重要内容日 益受到重视。规范病案书写格式，加强病案质量管 理已成为中医医疗机构管理的重要工作。其具体意 义体现如下： 二、中医
5、病案的意义 v 病案是医务人员对病人进行诊治的科学记录，不仅记录疾病 发生、发展、变化、转归、诊治等全部过程，而且反映了医 务人员在诊治过程中的思维活动。因此，病案是保证病人得 到正确诊断和治疗的先决条件之一，也是复诊、转诊、会诊 等的重要资料，同时病案是考察医务人员工作质量、态度和 业务水平的重要依据。；因此，写好病案有利促进医疗事业 的提高。 v 病案是教学中理论联系临床最有价值的资料，对培养学生独 立分析和解决临床实际问题的能力起着重要的作用。因此， 指导学生书写病案是教学中不可缺少的环节，也是学生临床 实践的重要步骤。 v 病案是临床科研的宝贵资料，通过对大量病案内容的统计分 析，可总
6、结极有学术价值的科学资料。病案建设是医院科学 管理的一项重要内容，病案也是处理医疗事故和纠纷的法分 律依据。医院和所有临床工作人员以及病人均须对病案资料 十分珍视，慎重保管，不可丢失。 三、中医病案书写通则 （一）文字、格式、用语及书写要求 1.中医病案要求内容完整，重点突出，主次分明，条理清晰， 语句精炼，字迹清楚，书写整洁，无错别字，自造字。 2.除病案首页的过敏药物名称和上级医师阅改病案处使用红色 墨水笔外，其他书面文字一律使用钢笔、蓝黑色墨水。 3.简化字应以中华人民共和国语言文字工作委员会 1986年 10月 10日发布的 简化字总表 为准。 4.病案中每页均填写患者姓名、病案号和页
7、序号。日期一律按 x 年 x月 x日 x时顺序，用阿拉伯数字填写。 除住院病历、住院记录以外，所有的病案记录均应按记录时 间、内容、医师签名顺序书写。记录时间按 x年 x月 x日（ x时 x分 )书写。医师签全名位于右侧，字迹必须清晰易认。 三、中医病案书写通则 5.中医术语的使用依照中华人民共和国国家标准 中医临床诊 疗术语 （最新版） 中医病证分类与代码 （最新版）和 中医药行业标准 中医病证诊断疗效标准 （最新版）等有 关标准规范；中药名称的使用依照 中华人民共和国药典 （最新版）；西医疾病诊断及手术名称依照国家标准 疾病 分类与代码 （最新版）。 6.病案中护理记录按照国家中医药管理局
8、颁布的 中医护理常 远规、技术操作规程 要求书写。 7.病案中的数字按 1995年 12月 13日 国家技术 监督局发布的 出 版物上数字用法的规定 书写。 三、中医病案书写通则 8.病案中的计量单位按国务院 中华人民共和国法定计量单位 常用人体检验数值新旧单位换算法 新旧压强单位换 算法 书写和使用。 9.病案书写中要正确使用标点符号，以 1995年 12月 13日国家技 术监督局发布的 标点符号用法 为准。 10.病案书写要求使用统一印制的纸张。 三、中医病案书写通则 （二）病案书写人员资格要求 1.未获得执业医师资格者须写住院病历。 2.获得执业医师资格者可书写住院记录。 3.进修医师是
9、否书写住院记录由所在进修单位 决定。 4.病案其他部分书写人员资格见相应章节。 三、中医病案书写通则 （三）病案书写的时限 1.“ 门诊病案 ” 和 “ 急诊病案 ” 中的各种记录及 “ 住院病案 ” 中的 “ 首次病程记录 ” 、 “ 抢救记录 ” 、 “ 转入记录 ” 、 “ 接班记录 ” 、 “ 会诊记录 ” 、 “ 病程记录 ” 要求即时完成。 2.“ 住院病历 ” 、 “ 住院记录 ” 、 “ 死亡记录 ” 要求在 24小时 内完成。 3.“ 交班记录 ” 、 “ 转出记录 ” 、 “ 出院记录 ” 要求事前完成 4.“ 死亡病例讨论记录 ” 要求在患者死亡 1周内完成，必要时及 时
10、讨论。 5.住院病案要求在出院后 48小时内完成归档。 6.“ 病案首页 ” 实行按科室（或病区）签署首页制度，要求出 院后 2周内完成。 三、中医病案书写通则 （四）病案的阅改 1.病案是重要的医疗文书，不得涂改、挖补或剪贴。错误字词 如需改正，可用单线划去，将正确字词标注其 2.住院医师负责指导和督促实习医生、进修医师书写病案，并 负责阅改住院病历；主治医师负责阅改住院记录，并负责病 案质量；正、副主任医师及科室（病区）主任应经常检查病 案质量。 3.住院病案在一页中阅改超过三处，须重新抄写。 4.住院病案经各级医师签署首页并归档后，不得再做任何修改 。 三、中医病案书写通则 （五）其他
11、1.书写病案要求做到认真 准确 客观 符合病情。要求住院病历 完整系统，住院记录简明扼要，重点突出。 2.每份住院病案中必须有 “ 住院记录 ” 。住院病历与住院记录 内容存在不一致时，以住院记录为准。 3.每份病案一般应体现三级医师查房。 4.各项化验、检查报告单分类粘贴，整齐有序，标记清楚。要 求在统一印制的化验单、检查报告单粘贴纸。住院病案归档 后应将所有检验资料用红笔左低右高斜线封档。 三、中医病案书写通则 5.出院前要清点患者诊疗资料是否齐全。 6.病案书写中所涉及的标题用语以 规范 为准。 7.根据现行 医疗机构管理条例实施细则 的要求，门诊病案 保存 15年，住院病案保存 30年。病案的保存与管理遵照国家 有关档案管理法规执行。
