1、社区居民健康档案 一、概述 o 社区卫生服务是社区服务中最基本、最普遍的形 式。它是由全科医生和基层卫生机构为主体，以 人的健康为中心，以家庭为单位，以社区为范围 ，以需求为导向，以老年人、妇女、儿童、慢性 病患者、残疾人、低收入居民为重点，以解决社 区卫生问题、满足基本保健为目的，融预防、医 疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术服务 为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的卫 生服务。 o 开展社区卫生服务，首先要建立健康档案，社区 健康档案的建立是开展社区卫生服务的重要内容 和环节，是一项基础性工作。 二、建立社区居民健康档案的意义 一、 掌握居民的基本情况和健康现状：系统完整的健康档案
2、可为全科医生 提供病人全面的基础资料，是全科医生全面了解病人个体及其家庭问 题，作出正确临床决策的重要基础。 二、 为开展全科医疗服务、解决社区居民主要健康问题提供依据，更有效的配 置卫生资源。 三、为全科医学教育和科研提供信息资料： 完整、系统的健康档案记录是医 生本身继续教育的一个重要资料。 建立社区居民健康档案的意义 四、为评价社区卫生服务质量与水平提供依据：全科医疗健康档案记 录的内容和形式可克服以往门诊病历过于简单、不规范、医疗及 法律效力差等缺点，成为基层全科医疗服务领域内重要的医疗法 律文书。 五、 通过建立个人、家庭和社区健康档案：能够详细了解和掌握社 区居民的健康状况、社区家
3、庭问题和卫生资源。 六、 健康档案记录为预防医学的实施提供资料 三、建立居民健康档案的基本要求 1、 资料的真实性 资料的真实性是一切资料必须具备的属性，只有真实性才 有可用性。社区健康档案，由各种原始资料组成，这些资料必 须能真实反映社区居民的健康状况。健康档案除具有医学效应 外，还具有法律效应，这就要保证资料真实可靠。 建立居民健康档案的基本要求 2、 资料的科学性 居民健康档案是一种医学信息资料，因 而应具有可交流性，这就要求资料记录的规 范化，各种图表、文字描述、单位使用等都 要符合有关规定要求。 建立居民健康档案的基本要求 3、 资料的完整性 所建的健康档案一定要齐全 ,一份完整的社
4、区卫生服务档案，应包括个 人、家庭和社区三个部分； 所记的内容必须完整，能反映病情、就医背景、病情变化，潜在的危险 因素，问题的评价结果，处理计划等，并能从生物、心理、社会三个 层次去记录。 建立居民健康档案的基本要求 4、 资料的连续性 健康档案是以问题为导向的记录方式，把个人的健康问题 进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而得到了资料的连 续性，要保持资料的连续性，这就要求全科医师必须善于观察， 勤于记录。 建立居民健康档案的基本要求 5、 资料的可用性 居民健康档案记录了居民的完整健康信息，在社区居 民日常生活息息相关，因此一份理想的健康档案不应成为一 叠存放在柜子里的 “ 死 ”
5、资料，而应该是保管简便、查找方 便、能充分发挥使用价值的 “ 活 ” 档案。 社 区 居 民 健 康 档 案 个 人 家 庭 社 区 一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康 状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生 服务记录的总和 。 以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体 在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况 、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资 料信息 以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场 调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反 映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其 利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出 的社区卫生诊断 四、社区档案概念与内涵四、社区档案概念与内涵 居 民
6、个 人 健 康 档 案 以问题为 导向记录 以预防为 导向记录 病人的基础资料、健康问题 目录、问题描述、病程流程 表、化验及检查的项目及结 果、转会诊记录等 周期性健康检查、预防接种 、儿童生长与发育评价、病 人教育、危险因素筛查及评 价等 个人健康档案概念与内涵个人健康档案概念与内涵 问题描述 家庭主要 问题目录 家庭评 估资料 家系图 家庭的 基本资料 居民家庭 健康档案 家庭档案概念与内涵家庭档案概念与内涵 o 多元化信息采集 方式 o 档案建立原则 o 档案建立主体 自愿自愿 +政策导向政策导向 门诊科室 住院部 家庭病床科室 预防保健科室 社 区 卫 生 服 务 人 员 患者就诊
7、入户服务 疾病筛查 健康体检 五、居民个人健康档案建立和使用的基本程序 确定建档对象 询问分类 建立健康档案 归档 保管调用、更新 发放居民联系卡 基本程序基本程序 服务 对象 分类 到社区卫生服务中心就诊（或寻求健康 咨询、指导等）的本社区常住居民 社区卫生 服务重点 管理人群 本社区常住中老年人、育龄 期和更年期妇女、孕产妇、 0 3岁儿童、高血压及糖尿 病等部分病种的慢性病病人 确定建档对象确定建档对象 精神分裂症 患者年检表 现有疾病管理效果 及下次年检目标表 健康评价表 填写首页 填写年检表 询问个人一般情况 询问个人健康史 包括姓名、性别、出生日期 、民族、身份证号、家庭住 址、联
8、系电话、工作单位、 联系人姓名与电话以及是否 为常住人口、血型、文化程 度、从事职业、婚姻状况、 医疗费用支付方式等 包括过敏史及过敏物质、 有害因素暴露史、慢性病 既往史、手术史、外伤史 、家族史、遗传病史、有 无残疾等 生活方式及 疾病用药情况表 健康检查表 妇女年检表 建立居民个人健康档案建立居民个人健康档案 概念 各类社区管理人群随访表 孕 产 妇 健康管理记录表 0-3岁儿童健康管理记录表 o 填写服务记录表 填写封面 随访表 接诊记录 转会诊记录（转诊单） o 填写健康问题目录 长期性健康问题目录 暂时性健康问题目录 填写居民信息卡 长期性健康问题： 建档对象存在的能够长期影响其
9、健康状况的慢性病、危险生活行 为方式、不良心理状态以及相关 的家族病史和遗传病史等 暂时性健康问题： 指暂时 性的、急性疾病或生活事 件 建立居民个人健康档案建立居民个人健康档案 中心（站 ) 入户服务 服 务 地 点 日 常 复 诊 或 随 访 者 服 务 对象 档 案 调 用 年度复诊或周 期性健康检查 出示居民信息卡 导诊人员到健康档案室 调取健康档案并转交给 接诊医生或责任医生 由入户服务的医护 人员到健康档案室 调取相应服务对象 的个人健康档案 一 般 人 群 入 户 服 务 社区重点管理 人群随访 居民健康档案的维护调用 中心（站 ) 入户服务 服 务 地 点 日 常 复 诊 或
10、随 访 者 服 务 对象 档 案 更 新 年度复诊或周 期性健康检查 一 般 人 群 入 户 服 务 社区重点管理 人群随访 对一般复诊填写接诊记录和 /或 其它应记录的项目，并补充或更 新个人健康档案中的长期性健康 问题目录或暂时性健康问题目录 。接诊完毕，由接诊医生将居民 健康档案汇总、归档。 对重点管理人群，由责任医生填 写居民个人健康档案中的接诊记 录或相应的随访表，并补充或更 新个人健康档案中的长期性健康 问题目录或暂时性健康问题目录 。接诊完毕，由责任医生将居民 健康档案汇总、归档。 对年检者接诊医生或责任医生应 根据年检表的内容，为就诊者进 行检查，并填写新一年度的健康 管理年检
11、表，同时，根据情况补 充或更新居民个人健康档案中的 长期性健康问题目录或暂时性健 康问题目录。接诊完毕，由接诊 医生或责任医生将居民健康档案 汇总、归档。 居民健康档案的维护更新 六、健康档案样式的主要内容 1、封面 2、知情同意书，承诺书 3、家庭基本资料 4、个人健康档案：包括个人健康档案、农民健 康体检表（周期性健康体检表）、个人就诊 记录、上门访视记录、专项记录、阶段小结 1、封面 ：编号规范、分村管理、（以社区为单 位建立）、年月日 YYYYMMDD填写规范（比如 ： 19790101）、各个项目要求无缺项； 2、知情同意书，承诺书：体现的是 “ 以人为本 ” 尊重居民的合法权益和保
12、护健康信息的隐 私，逐步推行签订。 3、家庭基本资料 : 家庭户数以现居住为单位（不要以户口册为单位）来建立。 家庭成员资料：即现在家庭组成的成员情况。 变更情况：家庭成员基本信息、居住条件与卫生设施、家庭特征的变更情况，例 如，饮水由井水变更为自来水等。 家庭主要问题： 有下列家庭问题填入表格： 1、药物过敏； 2、遗传问题； 3、酗酒； 4、吸烟； 5、离婚； 6、丧偶； 7、传染病； 8、慢性病（高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病等 ） 9、持续性健康指标异常； 10、残疾等主要健康问题等。 4、个人健康档案 o 核心部分：个人基本信息、个人健康行为习 惯、既往史、主要
13、健康问题目录、健康体检 表、个人就诊记录、上门访视记录。 o 专项部分：妇女、儿童、学生、老年人、重 点疾病管理对象的健康管理记录。 个人健康档案基本情况 基本情况包括： 个人基本信息，比如：姓名、性别、婚姻状况、医保情 况等 个人健康行为习惯，比如、吸烟、饮酒、饮食习惯、锻 炼情况等 既往史，包括残疾情况、既往疾病史、生育情况、家族 史、药物过敏史、输血史、预防接种史等 主要健康问题 1、健康体检表是个人健康档案的一部分，是个人的周期性健康体检记录，必须 与健康档案一起保管。（可在体检结束后存入档案）。 2、体检表的书写必须规范、完整，不得随意缺项，医师签名必须清楚。 3、体检结果的填写尤其
14、要慎重，只代表本次的体检结果，对有问题的体检项目 要描述清楚，提出复查建议。 4、心电图、实验室检查的原始记录单要粘贴在体检表上，记录单上要有体检者 的姓名与时间。 5、要做好体检结果反馈，以书面形式反馈，提出健康指导意见。 （周期性）健康体检表 本表是个人门诊就诊、保健记录的项目， 体现的是健康资料的连续、动态性。下一步信 息管理系统的使用，可以大大提高健康档案的 可用性。 个人就诊记录表（ 暂时性健康问题接诊记录表） 本表是上门随访记录的补充，重点慢性病、 重点人群的随访用公共卫生专项管理表来记录 ，资料归档上归到个人健康档案上。 日常访视情况记录表 上门访视记录：针对非专项管理的服务对象
15、。 妇女保健记录、婴幼儿保健记录、儿童免疫 规划记录都以各条线上原有的专项登记表册进行 记录、保管。 老年人、困难群体、精神病、高血压、糖尿 病、肿瘤、脑卒中、冠心病的专项随访管理，完 成随访管理后，填写完整存入健康档案。 专项记录说明 社区健康档案是记录社区卫生资源、社 区主要卫生问题及其居民健康状况等信息 的系统性资料。其目的是使责任医师对社 区居民健康状况及社区各种与居民健康有 关的资料了然于胸，从而能更有效地利用 这些资源为居民健康服务。 社区健康档案 1、社区基本资料 社区地理及环境情况 社区产业及经济现状 社区组织现状 社区动员潜力 2、社区人口学资料 社区人口年龄性别构成 社区居民文化构成 社区居民婚姻构成 社区健康档案主要内容 3、社区居民健康状况 社区疾病谱 社区重点疾病情况 社区死因谱 社区居民主要健康问题 与健康相关的其它因素 4、基本情况小结 社区主要问题小结 干预计划与措施 干预效果评价 社区健康档案主要内容 社区健康档案资料来自于每个社区，每个社区的责任医 生团队要经过详细调查后，对本社区做出一个初步诊断，报 社区卫生服务中心站备案，中心站再结合各个社区情况对整 个管辖区域做出社区诊断。 社区健康档案填写 社区居民健康档案管理流程图 社区居民健康档案管理流程图
