1、多发性创伤 西安交通大学第二医院急诊科 程三放 副主任医师 多发性创伤占全部 创伤的 1%1.8% 。目前创伤已成为城 市的第五位死因，农村成为第四位死因。 一、病因及概念： 钝力 （如高空坠落，交通事故等） 利器伤 （如刀利伤、锐器伤） 概念： 多发性创伤的定义：是指在 同一致伤因子 下，引起的两 处或两处以上的解剖部位或脏器的损伤，且至少有一处损伤 是危及生命的。 复合伤： 两个或两个以上的致伤因子 引起的创伤。 胸腹联合伤、穿通伤、盲管伤 病因 二、病理生理 1、创伤后应激 神经内分泌系统的改变 通过下丘脑 垂体 肾上腺皮质轴 交感神经 肾上腺髓质 儿茶酚胺、抗利尿激素等 肾素 血管紧张
2、素 醛固酮系统激活。 2、代谢变化：高分解代谢 负氮平衡 3、免疫系统变化：发生免疫功能紊乱 4、易发生 MODS 原因：休克基础上合并感染。 免疫抑制因子 免疫抑制细胞 神经 内分泌 免疫功能网络紊孔 三、临床特点 1、各部位的创伤具有不同表现和危险性 头部 神志改变。面颈部 出血窒息。 胸部 血气胸 呼吸困难、休克。 内出血 休克 空腹脏器破裂 腹膜炎 长骨骨折、骨盆骨折、腹膜后血肿 休克 2、休克发生率高 低血容量性休克多见。 3、感染发生率高 多为混合感染、 G+、 G 、厌氧菌。 4、易发生多器官功能衰竭、死亡率高。 休克、感染及高代谢反应 MODS 一个脏器衰竭死亡率 25%， 2
3、个 50%， 3个 75%，四个 以上无一生存。 腹部 四、诊断 1、迅速判断伤员有无威胁生命的征象。生命体征、神志 2、进一步检查：病史、体格检查。 从头 足，从前 后，注意顺序。 3、辅助检查： 血、尿常规，肝、肾功，血气，胸腹部 X线 、 CT、 B超等。 4、多发性创伤的再估计。 因为多发伤是一种变化多端的动态损伤。 再估计的重点有： 腹膜后脏器损伤，隐性大出血，颅内 、胸内、腹内出血等。 5、多发性创伤检查的注意事项 发现危重情况如窒息、大出血等，必须立即抢救，不 能单纯为了检查而耽误抢救时机。 检查步骤尽量简捷、询问病史和体格检查可同时进行 。检查动作必须谨慎轻巧，切勿因检查而加重
4、损伤。 重视症状明显的部位，同时应仔细寻找比较隐蔽的损 伤。 （如肋骨骨折合并肝、脾破裂） 接收批量伤员时，不可忽视异常安静的病人。因为有 窒息、深度休克或昏迷者已不能呼唤呻吟。 一时难以诊断清楚的损伤，应在对症处理过程中密切 观察，争取尽早确诊。 五、治疗原则 多发性创伤的处理包括现场急救，生命支持与进一步处 理。 1、 现场急救及生命支持： 心肺脑复苏 通气：保持气道通畅：手指掏出，托下颌，置口咽通 气管，环甲膜穿刺或切开 气管插管，气管切开 止血补液：止血可采取指压法，加压包扎，填塞法， 应用止血带，骨折固定等 积极抗休克，迅速建立两条以上静脉通路，立即用平衡 盐液 10002000ml
5、在 1520分钟灌注 2、进一步处理，配输全血 完成辅助检查 头颅 20% 甘露醇、速尿、白蛋白治疗 胸部 闭式引流，注意活动性血胸 腹部 积极剖腹手术 四肢骨折及脊柱： 多发性创伤的伤员 90% 以上合 并骨折 开放性骨折 早期处理 闭合性骨折 可择期手术 多发性创伤的手术处理顺序 1、严重颅脑外伤需要紧急手术处理，件有胸腹内脏 器损伤，可分组同时处理。 2、胸腹联合伤可同时分组剖胸、剖腹探查术。但多 数时先行胸腔闭式引流，再剖腹探查。 3、四肢开放性骨折需急诊手术处理，但须在剖腹、 剖胸术结束时进行，闭合性骨折可择期处理。 总之， 多发性创伤手术的原则是：在充分复苏的前提 下，用最简单的手术方式，最快的速度修补损伤的脏器 ，减轻伤员的负担，降低手术危险性，挽救病人的生命 。 营养支持： 高分解代谢 负氮平衡 感 染， MODS可胃肠道营养或全胃肠外营养。 防止感染： 积极预防 总结： 先抢救生命，边诊断，边治疗，动态 、整体观念，高度重视应激免疫抑制，营 养，预防感染， MODS，注意一定要早期进 行。
