1、 肾小球疾病肾小球疾病 (Glomerular Diseases) 肾小球疾病概述肾小球疾病概述 一、定义一、定义 v相似的临床表现相似的临床表现 血尿、蛋白尿、高血压、水肿血尿、蛋白尿、高血压、水肿 v病因、发病机理、病理改变、病程、预后病因、发病机理、病理改变、病程、预后 不同不同 v病变主要累及肾小球病变主要累及肾小球 二、分类二、分类 v原发性原发性 1、病因不明、病因不明 2、分多种类型（临床和病理）、分多种类型（临床和病理） v继发性继发性 全身性疾病的肾小球损害全身性疾病的肾小球损害 v遗传性遗传性 1、原发性肾小球病的临床分型、原发性肾小球病的临床分型 v急性肾小球肾炎急性肾小
2、球肾炎 v急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎 v慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 v隐匿性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎 v肾病综合征肾病综合征 2、病理类型（ WHO 1995） v轻微性肾小球病变 v局灶性节段性变变 v弥漫性肾小球肾炎 （ 1）膜性肾病 （ 2）增生性肾炎 （ 3）硬化性 v未分类的肾小球肾炎 系膜增生 毛细血管内增生性 系膜毛细血管性 新月体和坏死性 3、临床病理联系 v临床与病理之间的联系有规律 v无肯定的对应关系 同一病理类型可有多种临床表现 相同的临床表现可来自不同的病理类型 三、发病机制三、发病机制 免疫反应免疫反应 细胞免疫细胞免疫 体液免疫体液免疫 循环免疫复合物循环
3、免疫复合物 （系膜区（系膜区 炎性炎性 细胞浸润；细胞浸润； （ 2）免疫荧光：）免疫荧光： IgG、 C3呈颗粒状沉积基底膜呈颗粒状沉积基底膜 （ 3）电镜：）电镜： 上皮下上皮下 “驼峰驼峰 ”状电子致密物沉积状电子致密物沉积 IgG 诊断诊断 1、 链球菌感染后 1 3周发生血尿、 蛋白尿、水肿、高血压 2、 血清 c3下降， 8周恢复 3、 必要时肾活检 六、诊断及鉴别诊断六、诊断及鉴别诊断 （一）以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病（一）以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病 1、其他病原体感染后急性肾炎：、其他病原体感染后急性肾炎： 病毒、疟原虫等感染后，潜伏期短、病情较轻，无病毒、疟原虫等
4、感染后，潜伏期短、病情较轻，无 抗抗 “O”与与 C3改变。改变。 2、系膜毛细血管性肾炎：、系膜毛细血管性肾炎： 常伴肾综、持续血常伴肾综、持续血 C3降低，病情无自限性。降低，病情无自限性。 3、系膜增生性肾炎：、系膜增生性肾炎： 潜伏期短，无血潜伏期短，无血 C3降低，无自限性，部分有降低，无自限性，部分有 IgA上升上升 鉴别诊断鉴别诊断 （二）急进性肾小球肾炎（二）急进性肾小球肾炎 病情发展迅速，肾功能恶化、无自限性病情发展迅速，肾功能恶化、无自限性 （三）继发性肾炎（三）继发性肾炎 1狼疮性肾炎狼疮性肾炎 2紫癜性肾炎紫癜性肾炎 1一般治疗一般治疗 卧床休息卧床休息 低盐饮食（低盐
5、饮食（ 3g/d） 水、蛋白质的摄入量依病情定水、蛋白质的摄入量依病情定 七、治疗七、治疗 2抗感染抗感染 v 抗链球菌感染治疗（青霉素）抗链球菌感染治疗（青霉素） v 清除慢性感染灶（择期扁桃体摘除）清除慢性感染灶（择期扁桃体摘除） 3.对症对症 利尿、消肿、抗高血压、控制心衰，急性肾衰 4.透析透析 5.中药中药 八、预后八、预后 总体预后好；总体预后好； 仅少数转化为慢性肾炎，或出现肾衰竭仅少数转化为慢性肾炎，或出现肾衰竭 急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎 （ RPGN） 一、概一、概 念念 病情发展急骤，由蛋白尿、血尿迅速发病情发展急骤，由蛋白尿、血尿迅速发 展为少尿或无尿型肾功能衰竭
6、的一组肾小展为少尿或无尿型肾功能衰竭的一组肾小 球疾病，病理改变形成大量的新月体为特球疾病，病理改变形成大量的新月体为特 征。征。 二、原发性二、原发性 RPGN的发病机理的发病机理 与病理特征与病理特征 1分型：分型： 型：抗肾小球基膜抗体型：型：抗肾小球基膜抗体型： 广泛新月体广泛新月体 （ IgG常伴常伴 C3沿沿 GBM呈线状沉积）呈线状沉积） 型：免疫复合物型：型：免疫复合物型： IgG、 IgM常伴常伴 C3在在 GBM及系及系 膜区弥漫性颗粒状沉积膜区弥漫性颗粒状沉积 型：非免疫复合物型：型：非免疫复合物型： 微血管炎、微血管炎、 ANCA（ +） 2病理病理 肾小球有大量新月体
7、形成肾小球有大量新月体形成 单核巨噬细胞、壁层上皮细胞、纤维蛋白单核巨噬细胞、壁层上皮细胞、纤维蛋白 发展阶段发展阶段 细胞性、细胞纤维性、纤维性细胞性、细胞纤维性、纤维性 3.新月体形成机制新月体形成机制 致病因素致病因素 GBM受损受损 单核单核 巨噬细胞和血中蛋白成分至包巨噬细胞和血中蛋白成分至包 曼氏囊曼氏囊 细胞增殖细胞增殖 、 纤维蛋纤维蛋 白沉积白沉积 新月体新月体 三、临床表现三、临床表现 起病急起病急 急性肾炎综合征急性肾炎综合征 迅速进展的肾功能衰竭迅速进展的肾功能衰竭 四、实验室及其他检查四、实验室及其他检查 血尿：肉眼血尿血尿：肉眼血尿 蛋白尿：中度蛋白尿：中度 白细胞
8、尿白细胞尿 管型尿：各种管型尿：各种 1尿液检查 2、血常规、血常规 贫血贫血 3血液及生化检查血液及生化检查 肌酐、尿素氮肌酐、尿素氮 I型型 : 抗肾基底膜抗体抗肾基底膜抗体 + II型型 : 血循环免疫复合物血循环免疫复合物 +，冷球蛋白，冷球蛋白 +， 类风湿因子类风湿因子 +，补体，补体 III型型 : ANCA + 4肾脏肾脏 B超超 双肾正常或增大双肾正常或增大 五、诊断与鉴别诊断五、诊断与鉴别诊断 1诊断诊断 急性肾炎综合征急性肾炎综合征 少尿伴肾功能急剧恶化少尿伴肾功能急剧恶化 肾活检病理检查可见广泛新月体 （一）引起少尿型急性肾衰竭的（一）引起少尿型急性肾衰竭的 非肾小球病
9、非肾小球病 1、 急性肾小管坏死急性肾小管坏死 中毒或缺血中毒或缺血 ;以肾小管受损为主，无急性肾炎综以肾小管受损为主，无急性肾炎综 合征合征 2、急性过敏性间质性肾炎、急性过敏性间质性肾炎 药物过敏史，低热、皮疹、嗜酸性粒细胞增加药物过敏史，低热、皮疹、嗜酸性粒细胞增加 3、梗阻性肾病、梗阻性肾病 突发无尿、影像学检查可鉴别突发无尿、影像学检查可鉴别 2鉴别诊断鉴别诊断 （二）引起急进性肾炎综合怔的（二）引起急进性肾炎综合怔的 其他肾小球病其他肾小球病 1、 继发性急进性肾炎：继发性急进性肾炎： 狼疮性肾炎狼疮性肾炎 紫癜性肾炎紫癜性肾炎 Goodpasture Syndrome 2、原发性
10、肾小球病、原发性肾小球病 重症毛细血管内增生性肾小球肾炎重症毛细血管内增生性肾小球肾炎 重症系膜毛细血管性肾炎重症系膜毛细血管性肾炎 （ 1）甲泼尼龙和环磷酰胺（）甲泼尼龙和环磷酰胺（ CTX） 甲泼尼龙：甲泼尼龙： 0.5g或或 1g+5%葡萄糖葡萄糖 500ml iv drip qd或或 qod3次次 ，必要时，必要时 间歇间歇 3-5天后重复天后重复 上述用药，上述用药， 最多可用三个疗程最多可用三个疗程 ， 用药间歇期间用强的松和细胞毒药用药间歇期间用强的松和细胞毒药 （ II、 III） CTX： 1g iv drip ,每月一次每月一次 （ 2）血浆置换疗法）血浆置换疗法 应用血浆
11、置换机，以正常人血浆置换病人血浆，清除应用血浆置换机，以正常人血浆置换病人血浆，清除 Ab或或 IC， 每日或隔日一次，每次置换血浆每日或隔日一次，每次置换血浆 2-4L， 一般一般 10次左右次左右 （ 3）肾脏替代治疗）肾脏替代治疗 六、治疗六、治疗 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 （ Chronic glomerulonephritis） 一、概一、概 念念 病情迁延，病变缓慢进展，最终将发展成病情迁延，病变缓慢进展，最终将发展成 为慢性肾功能衰竭的一组肾小球疾病。临床上为慢性肾功能衰竭的一组肾小球疾病。临床上 以血尿、蛋白尿、水肿、高血压及肾功能损害以血尿、蛋白尿、水肿、高血压及肾功能损
12、害 为基本表现。为基本表现。 （ 1）病因：不明）病因：不明 ,仅少数由急性肾炎发展而来仅少数由急性肾炎发展而来 （ 2）发病机理：）发病机理： 免疫介导炎症：免疫介导炎症： IC、 C激活、炎症反应激活、炎症反应 非免疫机制：非免疫机制： 肾小动脉硬化肾小动脉硬化 肾缺血肾缺血 肾小球内肾小球内 “三高三高 ” 硬化硬化 系膜细胞超负荷系膜细胞超负荷 增生反应增生反应 二、病因及发病机理二、病因及发病机理 三病理三病理 早期：多种病理类型早期：多种病理类型 系膜增生性系膜增生性 IgA肾病肾病 系膜毛细血管性系膜毛细血管性 膜性肾病膜性肾病 局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬化 晚期：肾
13、小球硬化和肾间质纤维化晚期：肾小球硬化和肾间质纤维化 急性肾炎迁延不愈，病程超过 1年 有急性肾炎病史，临床症状缓解 1-2年 或更长 时间，若干年后又表现为慢性肾炎 无急性肾炎病史，起病即为慢性肾炎（多数） 四、临床表现四、临床表现 1慢性肾炎常见表现慢性肾炎常见表现 水肿水肿 高血压：中等高血压：中等 血尿：血尿： 肾小球源性肾小球源性 蛋白尿：蛋白尿： 1-3 g/d 肾功能减退肾功能减退 ： GFR Bun Cr 肾小管功能不全（夜尿多，肾小管功能不全（夜尿多， 低比重尿）低比重尿） 2多样性特点多样性特点 全身症状：全身症状： 头昏、乏力、食欲下降头昏、乏力、食欲下降 （可有（可有
14、/或无症状体征）或无症状体征） 尿检异常（必备表现）尿检异常（必备表现） 尿蛋白尿蛋白 + + 红细胞尿 红细胞尿 + + 颗粒管型颗粒管型 并发症并发症 感染感染 呼吸道和泌尿系统呼吸道和泌尿系统 心力衰竭心力衰竭 高血压、贫血、水钠潴留所致高血压、贫血、水钠潴留所致 1诊断诊断 尿检异常（蛋白尿、血尿、管型尿） 水肿 高血压 无论有无 肾 功能损害 除外继发性肾病、遗传性肾病 五、诊断与鉴别诊断五、诊断与鉴别诊断 1年以上 2鉴别诊断鉴别诊断 继发性肾小球肾炎：继发性肾小球肾炎： SLE， HSPN Alport综合征：综合征： 眼、耳、肾；阳性家族史眼、耳、肾；阳性家族史 隐匿性肾小球肾
15、炎：隐匿性肾小球肾炎： 无水肿、高血压和肾功能损害无水肿、高血压和肾功能损害 急性肾小球肾炎：急性肾小球肾炎： 前驱感染、前驱感染、 C3动态变化、自愈倾向动态变化、自愈倾向 高血压肾损害高血压肾损害 （见下表）（见下表） 慢性肾炎和高血压肾损害的鉴别要点慢性肾炎和高血压肾损害的鉴别要点 慢性肾炎慢性肾炎 高血压肾损害高血压肾损害 年龄年龄 多 45岁以下 多 45岁以上 临床表现 肾小球先受损 肾小管先受损 靶器官受损 相对较少、轻 较多、重 尿蛋白量 可 +以上 或 + + 贫血程度 相对较重 相对轻 病理特点 不同病理类型 肾小动脉及小球硬化 六、治疗六、治疗 目的目的 延缓肾功能恶化延
16、缓肾功能恶化 缓解临床症状缓解临床症状 防止严重合并症防止严重合并症 1限制蛋白质的摄入量限制蛋白质的摄入量 优质低蛋白和低磷饮食优质低蛋白和低磷饮食 2控制高血压（控制高血压（ 125/75或者或者 130/80mmHg以下）以下） 血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI)的应用的应用 -首选首选 保护肾功能保护肾功能 减少蛋白尿减少蛋白尿 注注 :血肌酐血肌酐 350mol/L时慎用时慎用 ACEI 抑制纤维化抑制纤维化 3抗血小板聚集药：抗血小板聚集药： 双嘧达莫和阿斯匹林双嘧达莫和阿斯匹林 4激素和细胞毒药物：激素和细胞毒药物： 用于尿蛋白量较多时用于尿蛋白量较多时
17、5、避免加重肾损害的因素：、避免加重肾损害的因素： 感染、劳累、妊娠感染、劳累、妊娠 隐匿型肾小球肾炎隐匿型肾小球肾炎 Asymptomatic glomerulonephritis 一、定义一、定义 亦称为无症状性血尿或（和）蛋白尿亦称为无症状性血尿或（和）蛋白尿 常无高血压、水肿和肾功能损害常无高血压、水肿和肾功能损害 仅表现为无症状性血尿或（和）蛋白尿的仅表现为无症状性血尿或（和）蛋白尿的 一组肾小球疾病。一组肾小球疾病。 二、常见的病理类型二、常见的病理类型 1、病理分类、病理分类 v轻微病变性肾小球肾炎轻微病变性肾小球肾炎 v 轻度系膜增生性肾小球肾炎轻度系膜增生性肾小球肾炎 v局灶
18、性节段性肾小球肾炎局灶性节段性肾小球肾炎 2、免疫病理分类、免疫病理分类 vIgA肾病肾病 v非非 IgA系膜增生性肾炎系膜增生性肾炎 三、诊断与鉴别诊断思路三、诊断与鉴别诊断思路 1 单纯性血尿单纯性血尿 红细胞形态检查红细胞形态检查 尿红细胞容积分布曲线尿红细胞容积分布曲线 肾小球源性血尿肾小球源性血尿 变形红细胞变形红细胞 非对称曲线非对称曲线 无水肿高血压等无水肿高血压等 排除继发排除继发 遗传因素遗传因素 隐匿性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎 无症状蛋白尿无症状蛋白尿 24h尿蛋白定量尿蛋白定量 尿蛋白电泳尿蛋白电泳 肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿 1.0g/24h,白蛋白为主白蛋白为主
19、无水肿高血压等无水肿高血压等 排除功能性排除功能性 继发性蛋白尿继发性蛋白尿 隐匿性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎 三、诊断与鉴别诊断思路三、诊断与鉴别诊断思路 2 本周蛋白本周蛋白免疫电泳免疫电泳 四、治疗四、治疗 1、 对患者应定期 (至少每 3一 6个月 1次 )检查， 监测 尿沉渣、肾功能和血压的变化 ，女患者在妊娠前及其 过程中更需加强监测； 2、 保护肾功能、避免肾损伤 的因素 3、 对 反复发作的慢性扁桃体炎 与血尿、蛋白尿发作 密切相关者，可待急性期过后行扁桃体摘除术； 4、可用 中医药辨证施治 五、预后五、预后 v 长期迁延，间歇发作 v 大部分患者肾功能可长期维持正常 v 自动
20、痊愈或急剧进展者少 v 转归与病理类型及严重性有关 IgA肾病 ( IgA nephropathy) 是指肾小球系膜区以 IgA沉积为特 征的肾小球疾病，是 一个免疫病理 诊断 。临床上常表现为反复发作的 血尿，可伴有轻度蛋白尿。 定义 v约占原发性肾小球肾炎的约占原发性肾小球肾炎的 1/3 v好发人群：儿童和青年，男性为主 v特点：特点： 感染后反复发作性肉眼或镜下血尿；系膜细胞感染后反复发作性肉眼或镜下血尿；系膜细胞 增殖，基质增多，系膜区有增殖，基质增多，系膜区有 IgA的广泛沉积的广泛沉积 v既可见于原发性肾脏病变，又可见于继发性疾病既可见于原发性肾脏病变，又可见于继发性疾病 IgA肾
21、病（概述） IgA肾病（发病机理）肾病（发病机理） v黏膜免疫异常 v骨髓免疫异常 vIgA1结构异常，导致 IgA1在肝脏清除障碍 vIgA与系膜异常结合，系膜细胞分泌炎症因子 v遗传因素 IgA肾病（病理）肾病（病理） v光镜检查 ：以肾小球系膜增生为基本特点 v免疫荧光 ：肾小球系膜区（或毛细血管壁）以 IgA为主或只有 IgA呈颗粒状沉积 诊断标志 ，常 伴有 C3、 IgG或 IgM沉积 v电镜检查 ：肾小球系膜区有颗粒状电子致密沉积 物，常伴有基底膜的超微结构改变 IgA肾病（临床表现）肾病（临床表现） 1.肉眼血尿： 常在上呼吸道感染 1 2天后发生， 时伴乏力、肌痛和腰痛，很少
22、发生高血压和周 围水肿。可持续数小时或数天，并可复发。复 发间歇期随年龄增长而延长。极少数可发生急 性肾功能衰竭。 2.无症状镜下血尿伴不同程度的蛋白尿： 最常 见。多见于成年人，每日尿蛋白常小于 1g。 IgA肾病（临床表现）肾病（临床表现） 3.肾病综合征肾病综合征 ：有的患者一开始即为肾病：有的患者一开始即为肾病 综合征，晚期可有严重肾小球损害综合征，晚期可有严重肾小球损害 4.高血压高血压 ：多见于成年人，少数表现为恶：多见于成年人，少数表现为恶 性高血压，为预后不良的标志。性高血压，为预后不良的标志。 5.肾功能衰竭肾功能衰竭 ： 10%患者在确诊患者在确诊 10年后年后 进入慢性肾
23、功能衰竭期。进入慢性肾功能衰竭期。 IgA肾病（实验室检查）肾病（实验室检查） v尿红细胞尿红细胞 增多，以变形增多，以变形 RBC为主为主 v尿蛋白尿蛋白 可阴性或微量，少数达每日可阴性或微量，少数达每日 3.5g以上以上 v血清血清 IgA： 大约大约 30%-50患者呈一过性升高患者呈一过性升高 ，血清补体正常，含，血清补体正常，含 IgA循环免疫复合物水循环免疫复合物水 平升高平升高 IgA肾病（诊断）肾病（诊断） 本病诊断依靠肾活检后本病诊断依靠肾活检后 免疫病理免疫病理 检查。检查。 IgA肾病（鉴别诊断）肾病（鉴别诊断） v急性链球菌感染后肾炎急性链球菌感染后肾炎 在上呼吸道或皮
24、肤感染后有较长的潜伏期（在上呼吸道或皮肤感染后有较长的潜伏期（ 1-3周）周） 血清血清 C3降低降低 8周后有自愈倾向周后有自愈倾向 v薄基底膜肾病薄基底膜肾病 阳性血尿家族史阳性血尿家族史 电镜下可见弥漫性肾小球基底膜变薄电镜下可见弥漫性肾小球基底膜变薄 肾活检免疫病理检查肾活检免疫病理检查 IgA阴性阴性 IgA肾病（鉴别诊断）肾病（鉴别诊断） v继发性继发性 IgA肾病肾病 过敏性紫癜性肾炎过敏性紫癜性肾炎 有皮肤紫癜，关节痛，腹痛黑便等多系统损害表现有皮肤紫癜，关节痛，腹痛黑便等多系统损害表现 酒精性肝硬化酒精性肝硬化 肾组织可见免疫球蛋白沉积，但肾脏病的临床表现较为少见肾组织可见免
25、疫球蛋白沉积，但肾脏病的临床表现较为少见 IgA肾病（治疗）肾病（治疗） v 单纯性血尿单纯性血尿 定期随访定期随访 无特殊治疗无特殊治疗 v 肾病综合征肾病综合征 肾活检示轻微病变型或轻度系膜增生者可用激素肾活检示轻微病变型或轻度系膜增生者可用激素 v 急进性肾炎（新月体性肾炎）急进性肾炎（新月体性肾炎） 甲基强的松龙或环磷酰胺冲击治疗甲基强的松龙或环磷酰胺冲击治疗 ，必要时透析，必要时透析 v 慢性肾炎慢性肾炎 按照慢性肾炎的治疗原则进行按照慢性肾炎的治疗原则进行 以延缓肾功能恶化为主要目标（以延缓肾功能恶化为主要目标（ ACEI&ARB） IgA肾病（预后）肾病（预后） v 慢性病程慢性
26、病程 v 1/3患者几年后可临床缓解患者几年后可临床缓解 v 1/3镜下血尿、肾功能正常患者呈良性临床过程，镜下血尿、肾功能正常患者呈良性临床过程， 尿蛋白通常保持在尿蛋白通常保持在 1g以下以下 v 10%患者出现肾功能异常，患者出现肾功能异常， 10年后发展为终末期年后发展为终末期 肾功能衰竭肾功能衰竭 IgA肾病（预后）肾病（预后） v预后不良的指征预后不良的指征 尿蛋白尿蛋白 2g/日日 高血压高血压 肾功能不全肾功能不全 年龄较大年龄较大 男性男性 肾活检病理检查示增生严重、新月体形成、肾活检病理检查示增生严重、新月体形成、 肾小球硬化和肾间质纤维化者肾小球硬化和肾间质纤维化者 Thank You E-mail: drzhangchun
