1、高血压与肾损害 肾脏是调节水和电解质平衡的重要脏器并具有多种内分泌 功能，与高血压的关系十分密切。 体内的多种内分泌激素、血管活性物质和交感神经系统均 可直接调节肾脏对水和钠盐的排泄、或可通过调节肾内血流 动力学而间接影响钠盐的平衡，因此，高血压既可以是肾脏 疾病的病因，也可以是肾脏疾病的后果。 各种原因导致的功能性肾单位丧失均可引起高血压 , 并使 之持续存在，而高血压所致的血液动力学紊乱还会进一步加 重肾脏损害。 在各种肾脏疾病中，肾实质疾病是临床上继发性高血压最 常见的原因之一。 高血压既是肾脏疾病的一种原因，也是其重要并 发症之一。 高血压对肾脏的损害发生率 原发性高血压引起的 ESR
2、D仅次于原发性肾小球 肾炎和糖尿病肾病（ DN)。 内 容 l 1.高血压的流行病学调查 l 高血压与肾脏 l 高血压对肾脏的危害 肾脏损害对高血压的影响 l 高血压与肾脏疾病的临床治疗对策 降低血压对肾脏的保护作用 肾脏疾病的降压治疗 世界各国高血压发病率 我国高血压病发病率 发 病 率 肾脏病中高血压的发生 率 Ridao等对 1921例不同肾病患者高血压发病率 的调查： 高血压总发病率： 60.5 肾血管性疾病： 93 糖尿病肾病： 87 多囊肾： 74 慢性肾盂肾炎： 63 肾小球肾炎： 54 Nephrol Dial Transplant 2001:16 Suppl 1:70-73
3、Ridao等对 1921例不同肾病患者高血压发病率 的调查： 高血压的发生情况： 肾功能不全者： 80 肾功能正常者： 43 Nephrol Dial Transplant 2001:16 Suppl 1:70-73 肾脏 病中高血 压 的 发 生 率 肾实质疾病： 5 高血压（成人） 2/3 高血压（儿童） 微小病变： 13 67 局灶节段肾小球硬化： 1/3 膜性肾病： 13 55 膜增生性肾炎： 1/4 1/3 IgA肾病： 5恶性高血压 Brenner BM. The Kidney. 6th edition 血压水平分类 : JNC- 正常 3.5g/d 高血 压 家族史 多数有 少数
4、有 肾脏 病理 MHPT的典型 表 现为 小 动 脉 纤维 素 样 坏死 和内膜的葱皮 样纤维 性增厚 肾实质 性疾病病理表 现 伴有小 动 脉病 变 管 壁出 现 代 偿 性肥厚及 细动 脉玻璃 变 。 MANS的治疗 先静脉给药，以迅速降低血压，保护靶器官 血管扩张药 :硝普钠、氯甲苯噻嗪 及 受体阻断剂： 柳胺苄心定 受体阻断剂： 普萘洛尔 血管紧张素转换酶抑制剂： 依拉普利 前 2 3小时使 MAP下降 25%，或 DBp下降达 100 110mmHg， 12 36小时内 DBp逐步下降达 90mmHg 后逐步改为口服降压药， 其中 ACEI,ARB及 CCB很重要， 需多种药配伍 肾
5、脏受损 、 水钠潴留时， 加利尿剂 协助降压 肾实质性高血压 发病率 约 5% 10%的高血压为肾实质性高血压， 在 继发性高血压中占首位 70% 80% 的增生性肾小球肾炎、多囊肾、 梗阻性肾 病、糖尿病肾病病人，并发高血压 80% 90% 的慢性肾衰竭病人 , 并发高血压 多为轻、中度高血压；少数为重度高血压 与原发性高血压比较更易发展成恶性高血压（约 为 2倍） 眼底病变更重，心血管并发症更易发生 不但能引起心、脑并发症，而且对肾脏本身有严 重影响 肾实质性高血压的治疗 控制高血压 ;有效保护肾脏 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 血管紧张素 受体拮抗剂 (AT1RA) 钙通道阻滞剂
6、 (CCB) 其它降血压药物 缺血性肾脏病（肾动脉粥样硬化） 定义： 广义 ：指肾动脉及其各级分支病变引起的、以肾实 质组织缺血为主的肾脏疾病 狭义 ：肾动脉梗阻引起的肾脏灌流下降造成的 GFR 下降， “血管性肾脏疾病 ” 发病率： 占继发性高血压病的 3 60岁以上人群 ESRD的首要病因，约占此年龄组 ESRD 的 37 病理生理学改变 1.动脉纤维肌层病变，青年人多见。 2.动脉壁粥样硬化，老年人多见。 3.大动脉炎。 共同的病变：肾动脉狭窄和肾脏缺血。 动脉粥样硬化所致肾动脉狭窄主要依靠辅助检 查 . 肾动脉狭窄临床依据： 1.腹主动脉区域或腰部闻及血管杂音。 2.常规两联或两联以上
7、降压治疗无效。 3.肾功能突然恶化。 实验室检查 : 敏感性 特异性 静脉肾盂造影 75 86 同位素检查 68 85 75 85 外周血管肾素活性 50 80 84 开搏通试验 68 93 95 血管超声 90 90 95 螺旋 CT 90 95 血管 MRI 90-95 95 血管减影数字造影 100 100 目的：控制高血压和保护肾功能 v ACEI： 有争议 ; ARB和 CCB: 可应用 v 肾动脉成形术：最佳治疗方法 血管再通术 血管内支架术 v 外科手术 内 容 高血压的流行病学调查 高血压与肾脏 高血压与肾脏疾病的临床治疗对策 降低血压对肾脏的保护作用 肾脏疾病的降压治疗 降压
8、治疗的靶目标 不伴肾脏损害的高血压患者 推荐的 BP控制值： 1g/天 125/75 30%升高，停用 ACEI用其它药物 控制血压 血肌酐升高 扩张出球小动脉 增加肾小球内高压 从肾小球血液动力学角度看，前者对肾有利 ，后者对肾有害 有无保护作用的关键是能否将血压降达目标 值 如能将血压控制达目标值，肾小球内压力仍 将减低，而能有效保护肾脏 双氢吡啶类 CCB也具有一些非肾小球血液动力学效应， 保护肾脏 减少肾脏肥大 调节系膜大分子转运 降低残余肾脏的代谢活性 改善尿毒症性肾钙质沉着 减少生长因子的促有丝分裂作用 减少自由基形成 目前对用双氢吡啶类 CCB治疗肾实质性高血压的 较统一认识：
9、应用双氢吡啶 CCB后将高血压控制达目标值， CCB的肾脏保护作用不一定弱于 ACEI 治疗肾实质性高血压时，双氢吡啶 CCB与配伍 应用，可能是一个很值得推荐的措施 除轻、中度高血压治疗应用外， CCB优选的 临床情况： 急性肾衰时，避免细胞内的钙超负荷 防止因使用造影剂引起的肾损害 在肾移植和难治性肾病综合征患者 降低环孢素 A对肾脏的毒性 抑制血小板聚集和淋巴细胞激活 利尿剂在 CKD中的应用 利尿剂在大多数 CKD病人中是有用的 它们减少 ECF,降低血压 ,增强 ACEI和 ARB及其他降压药疗效 ,降低 CKD心血 管病危险 . 首选利尿剂取决于 GFR水平和降低 ECF 量的需要 大多数 CKD病人应使用利尿剂治疗 -GFR30ml/min/1.73m(CKD1-3期 )病 人 ,每天使用一次噻嗪类利尿剂 . -GFR120 60 4.5 4.5 保钾利尿剂基础血钾 4.0 随访 开始使用或增加剂量 4-12周 4周 间隔 血压达标 ,剂量稳定 6-12月 1-6月 总 结 高血压发病率高，与肾脏疾病进展密切相关 既是肾脏疾病的一种原因，也是引起肾功能 衰竭的危险因素 肾脏疾病：高血压高发，其它疾病的高危因 素 降低血压至目标值可有效延缓肾脏疾病的进 展 （血流动力学和非血流动力学机制） 谢谢
