1、附件 安全生产行政执法文书（式样） 目 录 1.立案审批表 2.询问通知书 3.询问笔录 4.勘验笔录 5.抽样取证凭证 6.先行登记保存证据审批表 7.先行登记保存证据通知书 8.先行登记保存证据处理审批表 9.先行登记保存证据处理决定书 10.现场检查记录 11.现场处理措施决定书 12.责令限期整改指令书 13.整改复查意见书 14.强制措施决定书 15.鉴定委托书 16.行政处罚告知书 17.当事人陈述申辩笔录 18.听证告知书 19.听证会通知书 20.听证笔录 21.听证会报告书 22.案件处理呈批表 23.行政处罚集体讨论记录 24.行政（当场）处罚决定书（单位） 25.行政（当
2、场）处罚决定书（个人） 26.行政处罚决定书（单位） 27.行政处罚决定书（个人） 28.罚款催缴通知书 29.延期（分期）缴纳罚款审批表 30.延期（分期）缴纳罚款批准书 31.文书送达回执 32.强制执行申请书 33.结案审批表 34.案件移送审批表 35.案件移送书 36.案卷首页 37.卷内目录 1 安全生产行政执法文书 立案审批表 ( )安监管立 号 案由： 案件来源： 时间： 案件名称： 当事人： 电话： 当事人基本情况： 当事人地址： 邮编： 案件基本情况： 承办人意见： 承办人（签名）： 证号： 证号： 年 月 日 审核意见： 审核人（签名）： 年 月 日 审批意见： 审批人（
3、签名）： 年 月 日 2 安全生产行政执法文书 询问通知书 ( )安监管询 号 ： 因 ，请你于 年 月 日 时到 接受询问调查，来时 请携带下列证件材料（见打处）： 身份 证 营业执照 法定代表人身份证明或者委托书 如无法按时前来，请及时联系。 安全生产监督管理部门地址： 联系人： 联系电话： 安全生产监督管理部门（公章） 年 月 日 3 本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被询问人。 安全生产行政执法文书 询问笔录 询问时间： 年 月 日 时 分至 日 时 分 第 次询问 询问地点： 被询问人姓名： 性别： 年龄： 身份证号： 工作单位： 职务： 住址： 电话： 询问人：
4、 单位及职务： 记录人： 单位及职务： 在场人： 我们是 安全生产监督管理局的执法人员 、 ，证 件号码为 、 ，这是我们的 证件（出示证件）。我们依法就 的有关问题向您了解情况，您有如实回答问题的义务，也有陈述、申 辩和申请回 避的权利。您听清楚了吗？ 询问记录： 4 询问人（签名）： 记录人（签名）： 被询问人（签名）： 年 月 日 共 页 第 页 5 续页 询问人（签名）： 记录人（签名）： 被询问人（签名）： 年 月 日 共 页 第 页 6 安全生产行政执法文书 勘验笔录 ( )安监管勘 号 勘验时间： 年 月 日 时 分至 日 时 分 勘验场所： 天气情况： 勘验人： 单位及职务：
5、勘验人： 单位及职务： 当事人： 单位及职务： 当事人： 单位及职务： 被邀请人： 单位及职务： 记录人： 单位及职务： 我们是 安全生产监 督管理局的执法人员 、 ， 证件号码为 、 ，这是我们 的证件（出示证件）。现依法进 行勘验检查，请予以配合。 勘验情况： 勘验人（签名）： 勘验人（签名）： 7 当事人 （签名）： 联系方式： 当事人 （签名）： 联系方式： 被邀请人（签名）： 联系方式： 本页填写不下的内容或需绘制勘验图的，可另附页。 共 页 第 页 续页 8 勘验人 （签名）： 勘验人（签名）： 当事人 （签名）： 联系方式： 当事人 （签名）： 联系方式： 被邀请人（签名）： 联
6、系方式： 本页填写不下的内容或需绘制勘验图的，可另附页。 共 页 第 页 安全生产行政执法文书 抽样取证凭证 ( )安监管抽 号 被抽样取证单位： 现场负责人： 单位地址： 联系电话： 邮编： 抽样取证时间： 年 月 日 时 分至 日 时 分 抽样地点： 依据中华人民共和国行政处罚法第三十七条第二款规定，对被抽样取证单 位的下列物品进行抽样取证。 序号 证 据 物 品 名 称 规格及批号 数量 被抽样取证单位现场负责人（签名）： 安全生产监管执法人员（签名）： 证号： 9 证号： 安全生产监督管理部门（公章） 年 月 日 本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被抽样取证单位。
7、安全生产行政执法文书 先行登记保存证据审批表 案件名称： 当事人 及基本情况 案件基本情况 证据名称及数量 提请理由及依据 保存方式 承办人意见： 承办人（签名）： 年 月 日 10 部门负责人意见： 负责人（签名）： 年 月 日 机关负责人意见： 负责人（签名）： 年 月 日 安全生产行政执法文书 先行登记保存证据通知书 ( )安监管先保通 号 ： 你（单位）涉嫌 行为。为确保调查取证 工作，依据中华人民共和国行政处罚法第三十七条第二款的规定，本行政机关 决定对你（单位）的有关证据（证据名称、数量等详见附后清单）采取先行登记保存 措施。 文书制作注意事项： 1.对先行登记保存的证据，本行政机
8、关将在七日内依法作出 处理决定。请你 （单位）于 年 月 日到 接受对先行登记保存证据的处理决定。 2.对就地先行登记保存的证据，在本行政机关作出处理决定前，你（单位）负 有妥善保管的义务，不得有短缺、灭失、损毁或擅自移 动等改变证据物品的任何 行为。 3.请核对证据清单后，签名确认。 11 安全生产监督管理部门（公章） 年 月 日 被通知人或被通知单位负责人（签名）： 本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被取证人（单位）。 先 行 登 记 保 存 证 据 清 单 序 号 证据名称 规格型号 产地 成色 （品级） 单 位 价 格 数 量 备 注 12 上述物品经核无误。 物品
9、所有人（签名）： 承办人（签名）： 承办人（签名）： 年 月 日 安全生产行政执法文书 先行登记保存证据处理审批表 案件名称： 当事人及 基本情况 案件基本情况 证据名称及数量 13 提请理由及依据 承办人意见： 承办人（签名）： 年 月 日 部门负责人意见： 负责人（签名）： 年 月 日 机关负责人意见： 负责人（签名）： 年 月 日 安全生产行政执法文书 先行登记保存证据处理决定书 ( )安监管先保处 号 ： 本机关于 年 月 日对你(单位)的 等物品进行了先行登记保存文号：( )安监管先保通 号。现依法对上 述物品作出如下处理： 14 。 如果不服本决定，可以依法在 60 日内向 人民政
10、府或者 申请行政复议，或者在三个月内依法向 人民法院提 起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有 规定的除外。 安全生产监督管理部门（公章） 年 月 日 本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被取证单位。 安全生产行政执法文书 现场检查记录 被检查单位： 地 址： 法定代表人（负责人）： 职务： 联系电话： 检查场所： 检查时间： 年 月 日 时 分至 日 时 分 我们是 安全生产监 督管理局执法人员 、 ，证 件号码为 、 ，这是我们的 证件（出示证件）。现依法对你 15 单位进行现场检查，请予以配合。 检查情况： 检查人员（签名）： 、 被检查单位现场负责人（签名）： 年
11、月 日 共 页 第 页 续页 16 检查人员（签名）： 、 被检查单位现场负责人（签名）： 年 月 日 共 页 第 页 安全生产行政执法文书 现场处理措施决定书 ( )安监管现决 号 ： 我局于 年 月 日现场检查时， 发现你单 位有下列违法违规行为和 事故隐患： 17 1 ； 2 ； 3 。（此栏不够，可另附 页） 以 上 存 在 的 问 题 无 法 保 证 安 全 生 产 ，依 据 的规定， 现 作 出 如 下 现 场 处 理 决 定 ： 1 ； 2 ； 3 。（此栏不够，可另附 页） 如果不服本决定，可以依法在 60 日内向 人民政府或者 申请行政复议，或者在三个月内依法向 人民法院提
12、起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有 规定的除外。 安全生产监管执法人员（签名）： 证号： 证号： 被检查单位负责人（签名）： 安全生产监督管理部门（公章） 年 月 日 本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被检查单位。 共 页 第 页 安全生产行政执法文书 责令限期整改指令书 ( )安监管责改 号 ： 经查，你单位存在下列问题： 18 1 2 3 4 （此栏不够，可另附页）。 现 责 令 你 单 位 对 上 述 第 项 问 题 于 年 月 日前整改 完毕，达到有关法律法规规 章和标准规定的要求。逾期不整改或达不到要求的， 依法给予行政处罚；由此造成事故的，依法追究有关人员
13、的责任。 如果不服本指令，可以依法在 60 日内向 人民政府或者 申请行政复议，或者在三个月内依法向 人民法院提 起行政诉讼，但本指令不停止执行，法律另有 规定的除外。 安全生产监管执法人员（签名）： 证号： 证号： 被检查单位负责人（签名）： 安全生产监督管理部门（公章） 年 月 日 本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被检查单位。 共 页 第 页 安全生产行政执法文书 整改复查意见书 ( )安监管复查 号 ： 19 本机关于 年 月 日作出了 的决定( )安监管 号，经对你单位整改情况进行复查， 提出如下意见： 。 被复查单位负责人（签名）： 安全生产监管执法人员（签名）
14、： 证号： 证号： 安全生产监督管理部门（公章） 年 月 日 本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被复查单位。 安全生产行政执法文书 强制措施决定书 ( )安监管强措 号 ： 20 我局在现场检查时，发现你单位（现场）存在下列问题： 以上存在的问题无法保障安全生产，依据 ， 决定采取以下强制措施： 如果不服本决定，可以依法在 60 日内向 人民政府或者 申请行政复议，或者在三个月内依法向 人民法院提 起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有 规定的除外。 安全生产监督管理部门（公章） 年 月 日 本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被检查单位。 安全生产行政
15、执法文书 鉴 定 委 托 书 ( )安监管鉴 号 21 ： 因调查有关安全生产违法案件的需要，本行政机关现委托你单位对下列物品 进行鉴定: 物品名称 规格型号 数量 备注 鉴定要求： 请于 年 月 日前向本行政机关提交鉴定结果。 安全生产监督管理部门（公章 ） 年 月 日 注： 鉴定结果请提出具体鉴定报告书，并由鉴定人员签名并加盖鉴定机构公章。 安全生产行政执法文书 行政处罚告知书 ( )安监管罚告 号 22 ： 经查，你（单位）有 的行为。 以上行为违反了 的规定，依据 ， 拟对你（单位）作出 的行政处罚。 如对上述处罚有异议，根据中华人民共和国行政处罚法第三十一条和第三 十二条的规定，你（
16、单位）有 权向 安全生产监督管理部门进行陈述和 申辩。 安全生产监督管理部门地址： 联系人： 联系电话： 邮编： 安全生产监督管理部门（公章） 年 月 日 23 本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交拟处罚当事人。 安全生产行政执法文书 当事人陈述申辩笔录 时间： 年 月 日 时 分至 日 时 分 地点： 陈述申辩人： 性别： 职务： 工作单位： 电话： 联系地址： 邮编： 承办人： 记录人： 我们是 安全生产监督管理局的执法人员 、 ， 证件号码为 、 ，这是我们的 证件（出示证件）。 现对 一案听取你（单位）的陈述申辩。 陈述申辩记录: 陈述申辩人（签名）： 24 承办人（
17、签名）： 记录人（签名）： 年 月 日 共 页 第 页 续页 25 陈述申辩人（签名）： 承办人（签字）： 记录人（签字）： 年 月 日 本页不够，可另附页。 共 页 第 页 安全生产行政执法文书 听证告知书 ( )安监管听告 号 ： 经查，你（单位）有 行为。 以上行为违反了 的规定，依 据 ， 拟对你（单位）作出 的行政处罚。 根据中华人民共和国行政处罚法第四十二条的规定，你（单位）有要求举行 听证的权利。如你（单位）要求 举行听证， 请在接到本告知书之日起 3 日内向 安全生产监督管理部门提出书面听证申请。逾期不提出申请的，视为放弃听证权 利。 26 特此告知。 安全生产监督管理部门地址
18、： 联系人： 联系电话： 邮编： 安全生产监督管理部门（公章） 年 月 日 本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交拟处罚当事人。 安全生产行政执法文书 听证会通知书 ( )安监管听通 号 ： 根据你（单位）申请，关于 一案， 现定于 年 月 日 时 分在 （公开、不公开）举行听证会议，请准时出席。 听证主持人姓名： 职务： 听证员姓名： 职务： 听证员姓名： 职务： 书记员姓名： 职务： 根据中华人民共和国行政处罚法第四十二条规定，你（单位）可以申请听证 主持人回避。 注意事项如下： 1.请事先准备相关证据，通知证人和委托代理人准时参加。 2委托代理人参加听证的，应当在听证会前
19、向本行政机关提交授权委托书等 有关证明。 3.申请延期举行的，应当在举行听证会前向本行政机关提出，由本行政机关 决定是否延期。 4.不按时参加听证会且未事先说明理由的，视为放弃听证权利。 27 特此通知。 安全生产监督管理部门（公章） 年 月 日 安全生产监督管理部门地址： 邮 编： 联系人： 联系电话： 本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交申请听证人。 安全生产行政执法文书 听证笔录 案件名称： 主持听证机关： 地点： 听证时间： 年 月 日 时 分至 日 时 分 听证主持人： 听证员： 书记员： 调查人员： 证号： 调查人员： 证号： 申请听证单位法定代表人姓名： 性别：
20、 年龄： 工作单位（职务）： 委托代理人： 性别： 年龄： 工作单位（职务）： 委托代理人： 性别： 年龄： 工作单位（职务）： 第三人： 其他参与人员： 听证记录： 28 申请听证单位法定代表人或其委托代理人（签名）： 听证主持人（签名）： 书记员（签名）： 年 月 日 共 页 第 页 续页 29 申请听证单位法定代表人或其委托代理人（签名）： 主持人（签名）： 书记员（签名）： 年 月 日 本页不够，可另附页。 共 页 第 页 安全生产行政执法文书 听证会报告书 ( )安监管听报 号 案件名称： 听证 主持人 听证员 书记员 30 听证会基本情况摘要：（详见听证会笔录，笔录附后） 听证 主
21、持 人意 见 听证主持人（签名）： 年 月 日 负责 人审 核意 见 负责人（签名）： 年 月 日 安全生产行政执法文书 案件处理呈批表 ( )安监管处呈 号 案件名称： 31 被处罚单位 地址 法定代表人 职务 邮编 被处罚人 年龄 性别 所在单位 单位地址 当事 人基 本情 况 家庭住址 联系电话 邮编 违法 事实 及处 罚依 据 当事 人的 申辩 意见 承办 人意 见 承办人（签名）： 年 月 日 审 核 意 见 审核人（签名）： 年 月 日 审 批 意 见 审批人（签名）： 年 月 日 安全生产行政执法文书 行政处罚集体讨论记录 32 案件名称： 讨论时间： 年 月 日 时 分至 日
22、时 分 地点： 主持人： 汇报人： 记录人： 出席人员姓名及职务： 讨论内容： 讨论记录： 结论性意见： 出席人员签名： 安全生产行政执法文书 行政（当场）处罚决定书（单位） 33 ( )安监管罚当 号 被处罚单位： 地 址： 邮编： 法定代表人（主要负责人）： 职务： 联系电话： 违法事实及证据 （此栏不够，可另附页） 以上事实违反了 的规定，依据 的规定，决定给予 的行政处罚。 罚款的履行方式和期限（见打处）： 当 场缴纳 自收到本决定书之日起 15 日内缴至 ， 账号 ，到期不缴每日按罚款数额的 3%加处罚款。 如果不服本处罚决定，可以依法在 60 日内向 人民政府或者 申请行政复议，或
23、者在三个月内依法向 人民法院提 起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有 规定的除外。逾期不申请行政复议、 不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民法院强制执行或者依照有关 规定强制执行。 安全生产监管执法人员（签名）： 、 当事人或委托代理人（签名）： 34 安全生产监督管理部门（公章） 年 月 日 本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被处罚单位。 安全生产行政执法文书 行政（当场）处罚决定书（个人） ( )安监管罚当 号 被处罚人： 性别： 年龄： 身份证号： 家庭住址： 所在单位： 职务： 单位地址： 联系电话： 违法事实及证据： （此栏不够，可另附页） 以上事实
24、违反了 的规定，依据 的规定，决定给予 的行政处罚。 罚款的履行方式和期限（见打处）： 当 场缴纳 自收到本决定书之日起 15 日内缴至 ， 账号 ，到期不缴每日按罚款数额的 3%加处罚款。 如果不服本处罚决定，可以依法在 60 日内向 人民政府或者 35 申请行政复议，或者在三个月内依法向 人民法院提 起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有 规定的除外。逾期不申请行政复议、 不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民法院强制执行或者依照有关 规定强制执行。 安全生产监管执法人员（签名）： 、 当事人或委托代理人（签名）： 安全生产监督管理部门（公章） 年 月 日 本文书一式两份：一份由
25、安全生产监督管理部门备案，一份交被处罚人。 安全生产行政执法文书 行政处罚决定书（单位） ( )安监管罚 号 被处罚单位： 地 址： 邮编： 法定代表人（主要负责人）： 职务： 联系电话： 违法事实及证据： （此栏不够，可另附页） 以上事实违反了 的规定，依据 的规定，决定给予 的行政处罚。 处以罚款的，罚款自收到本决定书之日起 15 日内缴至 ，账号 ，到期不缴每日按罚款数额的 3%加处罚 36 款。 如果不服本处罚决定，可以依法在 60 日内向 人民政府或者 申请行政复议，或者在三个月内依法向 人民法院提 起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有 规定的除外。逾期不申请行政复议、 不提起行
26、政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民法院强制执行或者依照有关 规定强制执行。 安全生产监督管理部门（公章） 年 月 日 本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被处罚单位。 安全生产行政执法文书 行政处罚决定书（个人） ( )安监管罚 号 被处罚人： 性别： 年龄： 联系电话： 家庭住址： 所在单位： 职务： 单位地址： 邮编： 违法事实及证据： （此栏不够，可另附页） 以上事实违反了 的规定，依据 的规定，决定给予 的行政处罚。 处以罚款的，罚款自收到本决定书之日起 15 日内缴至 37 ，账号 ，到期不缴每日按罚款数额的 3%加处罚 款。 如果不服本处罚决定，可以依法在 6
27、0 日内向 人民政府或者 申请行政复议，或者在三个月内依法向 人民法院提 起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有 规定的除外。逾期不申请行政复议、 不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民法院强制执行或者依照有关 规定强制执行。 安全生产监督管理部门（公章） 年 月 日 本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被处罚人。 安全生产行政执法文书 罚款催缴通知书 ( )安监管催 号 ： 本机关于 年 月 日发出 号行政处 罚决定书，要求你（单位）于 年 月 日前将罚款缴至 。因你（单位）至今未履行该处罚决定， 现要求你（单 位）立即缴纳罚款，并根据 中 华人民共和国行政处罚法
28、第五十一条第（一）项的规定，每日按罚款数额的 3加 处罚款。加 处的罚款由代收机构直接收缴。 38 安全生产监督管理部门（公章） 年 月 日 本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被通知当事人。 安全生产行政执法文书 延期（分期）缴纳罚款审批表 案件名称 处罚决定书 文号 当事人 地址 39 违法事实 及处罚决定 当事人申请 延期（分期） 缴纳罚款的 理由 承办人意见 承办人（签名）： 年 月 日 审核意见 审核人（签名）： 年 月 日 审批意见 审批人（签名）： 年 月 日 安全生产行政执法文书 延期（分期）缴纳罚款批准书 ( )安监管缴批 号 ： 年 月 日，本机关对你（单
29、位）发出 号行政处罚决定书，作出了对你（单位）罚款 （大写）的决定，现根据你（单位）的申请，本机关依据中华 40 人民共和国行政处罚法第五十二条的规定，同意你（单位）： 延 期 缴 纳 罚 款 。延 长 至 年 月 日 （大 写 ）止 。 分期 缴纳罚款。第 期至 年 月 日（大写）前，缴纳罚款 元（大写）（每期均应当单独开具本文书）。此外，尚有未 缴纳的罚款 元（大写）。 代收机构以本批准书为据，办理收款手续。 逾期缴纳罚款的，依据中华人民共和国行政处罚法第五十一条第（一）项的 规定，每日按罚款数额的 3%加处罚款。加 处的罚款由代收机构直接收 缴。 安全生产监督管理部门（公章） 年 月 日
30、 本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交申请人。 安全生产行政执法文书 文书送达回执 ( )安监管回 号 案件名称： 41 受送达单位（个人） 送达文 书名称、文号 收件人签名 或者盖章 送达 地点 送达日期 送达方式 送达人 安全生产监督管理部门（公章） 备注： 注：1.一个案件各类文书的送达， 统一使用一份送达回执。 2.各类文书送达参照民事诉讼法有关送达的规定执行。 3.他人代收的，由代收人在收件人栏内签名，并在 备注 栏内注明与被送达人的关系；留置 送达的，在备注栏说明情况，并由证明人签名。 安全生产行政执法文书 强制执行申请书 42 ( )安监管强执 号 人民法院：
31、本行政机关于 年 月 日对被申请执行人 作出 了 的行政处罚决定（文号： ），被申请执行人在法定的期限内未履行该行政处罚决定。根据中华人民共和国 行政处罚法第五十一条的规定，特申请贵院强制执行。 附有关材料： 安全生产监督管理部门（公章） 年 月 日 联系人： 联系电话： 安全生产行政执法文书 结案审批表 ( )安监管结 号 43 案件名称： 被处罚单位 地址 法定代表人 职务 邮编 被处罚人 年龄 性别 所在单位 单位地址 当事 人基 本情 况 家庭住址 联系电话 邮编 处 理 结 果 执行 情况 承办人（签名）： 年 月 日 审 核 意 见 审核人（签名）： 年 月 日 审 批 意 见 审
32、批人（签名）： 年 月 日 安全生产行政执法文书 案件移送审批表 44 案件名称 当事人 地址 受移送机关 案情简介 移送理由 承办人员 拟办意见 承办人（签名）： 年 月 日 部门负责人 审核意见 审核人（签名）： 年 月 日 机关负责人 审批意见 审批人（签名）： 年 月 日 安全生产行政执法文书 案件移送书 45 ( )安监管移 号 ： 本机关于 年 月 日对 一案立案调查，因在调查中发现 ， 故此案已超出本行政机关管辖范围，根据 的规定，现将该案件移送你单位， 请依法处理。 附该案件有关材料： 共 份 页。 安全生产监督管理部门（公章） 年 月 日 本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被移送单位。 46 安全生产监督管理局 安全生产违法案件 案卷（首页） ( )安监管案 号 案件名称： 案 由 处 理 结 果 立案： 年 月 日 结案： 年 月 日 承办人： 归档日期： 年 月 日 归档号： 保存期限： 47 卷 内 目 录 序号 文件名称及编号 日期 页号 备注
