1、船舶管理业务经营许可申请书 申请事项 新申请 变更经营范围 延续申请 申请人的基本情况 名 称 舟山市 XX 船舶管理有限公司 社会信用代码 与营业执照一致 法定代表人 张三 经办人 李国 联系电话 手机号码 地 址 舟山市 X 区 X 路 X 号 邮政编码 31000X 经济类型 有限责任公司 注册资本 XX 万元 经营范围 国内沿海普通货船海务、机务管理和安全与防污染管理 股 东 构 成 姓名或名称 出资比例 张三 60% 王琴 40% / / / / / / 海务机务管理 人员 姓名 职务 船员等级与职务 适任证书号码 王又平 海务管理 三等船长 330511196X01X35210 蔡
2、亚水 机务管理 三等轮机长 330501680X25X80124 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 管 理 船 舶 规 模 船舶类型 艘 总吨 载重吨 客位 /车位 立方米 标准箱 船舶来源 普通货船 1 5000 12500 / / / 新建 普通货船 1 5000 12500 / / / 新 建 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 总计 2 10000 25000 / / / / 安全管理
3、机构 公司下设海务部、机务部、安全部等安全管理部门。 主要安全 管理 制度 安全管理机构和安全管理人员设置制度、安全管理责任制度、安全监督检查制度、事故应急处置制度、岗位安全操作规程等安全管理制度。 安全管理措施落实情况 公司的各项安全管理措施已落实到位。 申请人承诺： 本申请人保证上述填表内容及提供的申请材料均真实有效。 申请人签名或盖章：舟山市 XX 船舶管理有限公司 填表日期： 2017 年 5 月 1 日（填实际申请日期） 说明： 1.本表由申请从事船舶管理业务经营许可的申请人填写，本申请书用钢笔、签字笔填写或用打印机打印，填写必须真实、清晰、完整。 2.“经济类型”栏系指“有限责任公司”等营业执照载明的类型。 3.“船舶类型”包括普通客船、客滚船、高速客船、油船、液化气 船、化学品船、 LNG 船等其他新型船舶类型。
