1、玻璃体腔注药术（Lucentis）手术知情同意书 铜仁仁爱眼科医院 玻璃体腔注药术（Lucentis）手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 眼患有 ，需要在 麻 醉下进行 玻璃体腔注药手术。 老年黄斑变性（AMD） 、病理性近视及特发性视网膜下新生血管膜等疾病均可在眼 底形成脉络膜新生血管膜，是严重的致盲性眼病。发病初期，患眼视物模糊、变形，如 果不进行治疗，新生血管膜会继续生长，中央视力继续下降或者中央暗点继续扩大。这 种视力的衰退是由在视网膜或脉络膜生长的新生血管（CNV）引起，它导致眼底出血、 渗漏、并形成瘢痕，造成视力严重的不可逆的损害。 由
2、以上疾患引起的脉络膜新生血管膜是一个世界性的医学难题。目前尚不清楚其 确切的发病机理。因此一直没有比较有效的对因治疗措施。 自 2006 年以来，一种新的治疗方法，即抗血管生成药物（Lucentis）通过行玻璃体 腔注药术来治疗老年黄斑变性和病理性近视等由于脉络膜新生血管膜而引起的视力功能 的损坏。 Lucentis 是美国 FDA 和中国 SFDA 已批准使用的药物，在西方和全球很多国 家已治疗了数以万计的老年黄斑病等病变患者，结果表明这种疗法对脉络膜新生血管有 一定的疗效。Lucentis 注入眼内导致新生血管的闭锁，减少出血和液体的渗漏，达到稳 定视力和减缓视力下降的目的。然而，Luce
3、ntis 仍然不是针对病因的治疗，有的患者病 情重，视网膜结构已严重破坏，治疗效果不佳。有些患者一次治疗后新生血管复发，可 能需要重复治疗。 根据每一位病人的具体病情，手术情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内 容。 针对您的疾病，是否超说明书适应症治疗： 是 否 该治疗措施目前尚未进入公费医疗项目，本次治疗属自费。 手术潜在风险和对策 以下是玻璃体腔注药术（Lucentis）常见的一些风险，有些不常见的风险可能没有 在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨 论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1. 1.我理解任何手术麻醉都存在
4、风险。 2. 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏 性休克，甚至危及生命。 3. 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 1) 术后出现感染，眼内炎可能，极少数患者可导致失明，眼球萎缩，严重者 还 可能摘除眼球； 2) 角膜上皮损伤； 3) 高眼压； 4) 白内障； 5) 术后炎症反应； 6) 假性前房积脓； 7) 无菌性玻璃体炎； 8) 球结膜下出血； 9) 眼内出血； 10) 视网膜脱离； 11) 黄斑水肿病情不能控制； 12) 心脑血管意外； 13) 术中可能根据情况改变术式； 14) 术后需要按医生要求定期复查，必要时重复注射治疗； 15) 除
5、上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家 属特别注意的其他事项，如： 4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有 吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管 意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症 和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 患者签名 签名日期 如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能 存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期
