1、护理病程记录单范文 患者因急性下壁心肌梗塞于中午 12:00 入监护 室。入院即给予吸 O2，极化液、激素、扩血 管药等治疗。护理检查：T36.8， P68/min，BP12/8kPa。患者神志清，对监护室 环境有猜疑恐惧感。有胸前区疼痛表现，时以 手压之。已制定了措施，特别强调生命体征的 观察，头 3 天的制动及输液速度的控制。 1991-4-13 16:00 患者入院第 2 天，主诉仍有胸前区胀痛感。为 防止因胸痛导致氧耗增加，按医嘱肌注度冷丁 50mg，10min 后病人安静，给予平卧位，头稍 抬高，膝下垫枕，患者感体位舒适、不疲劳。 心电监护未发现心律紊乱现象。15:00 心电图 示窦
2、性心律，、aVF、ST 抬高与昨日无 变化，说明心肌梗塞未继续发展。 1991-4-14 16:00 患者夜间睡眠浅，早醒，提醒我们巡诊（查房） 时动作应轻柔。给予晨间护理，室内通风换气 1/2h。3 日来，经介绍环境患者对监护环境的 猜疑已消失。情绪好。早晨开始进行食低脂半 流，进豆少包 1 个，豆浆少许，患者生命体征 稳定 T36.3，P80/min，BP13.3/9.3kPa，胸 前区闷痛减轻，须加强患者的生活照顾和病情 观察。 1991-4-18 10:00 患者入院已 6 天，生命体征稳定，心电图记录 、aVF ST 基本恢复正常。痛情好转， 今晨主诉心前区闷痛消失，胸闷、气急减轻。
3、 前 2 日每晚服青宁丸，今晨督促病人排便 1 次， 大便成形，不干结，排便不费力，患者与护理 人员交谈多，情绪开朗。 1991-4-20 14:20 根据病情好转，医师认为可让病人开始活动， 已安排了病人活动计划，必须在医护的监护下 行坐位、床上自主肢体活动等。活动量不宜过 大，次数不宜过频，以不感心慌不适为宜，继 续进行动态心电图监护。 护理出院记录单 护理小结 患者因急性下壁心肌梗塞入院后收进监护室行 严密病情观察、连续心电监护。初入院时予严 密监测生命体征、控制输液速度、加强饮食管 理，对患者严格制动，加强生活护理，并向患 者解释监护室环境及作用。住院期间未发生心 梗并发症，自觉症状逐
4、步好转。患者消除了顾 虑，积极配合治疗护理，住院期间戒了烟。入 院后曾发生大便干结、排便不畅，经轻泻剂及 调节饮食、养成及时排便习惯，已能保持每日 大便一次。经与医师协商，制订了活动计划， 在医护监护下，活能功能逐步恢复，未发生并 发症。病人及家属对护理感到满意。 临床实 验室 出院指导 一、按医嘱继续服药治疗，68 周后适 当增加活动，可在室内或室外散步，散步速度 要慢，以不感心慌不适为宜。 二、随身携带急救盒，内装心血管病常用 急救药，使用后及时补充，长期未用的药定时 更换。 三、在心绞痛发作时，切勿慌张，可就地 休息，勿活动，可取疼痛最轻体位，通常是坐 位、屈膝，并解上衣和领扣，同时舌下
5、含硝酸 甘油一片，必要时要车送附近医院急诊治疗。 四、尽量避免心绞痛的诱发因素，如劳累 激动（发怒、焦虑、过度兴奋） 、受寒、饱餐、 吸烟等。 五、注意饮食，勿过饱，主食每日不超过 78 两，食物应易消化，少动物脂肪。少食 含胆固醇高的动物内脏，多食富维生素的蔬菜， 水果及含纤维素的食物，保持大便通畅。 临 床实验室 六、定期来心内科门诊复查，根据不同情 况，医师可给予院外指导。 危重病人的护理记录单根据病情需要，医生可 能会要求应 q1h、q2h、q4h、q6h、q8h 对 T、P、R、BP 的测定，对于病人的面色、面容、 皮肤色泽、精神状况、饮食的量及何种饮食、 输注液体的量、排泄物（大、
6、小便、出汗、呕 吐物、引流液量等）的性质、颜色及量、自己 本班的护理措施、基础护理处置，处置的时间， 经处理后的效果必须记录清楚，可以说凡是在 你班上发生的事一定要详细记录，比如给物理 降温，何时发现发烧？于几时给注射什么药？ 并几时给头部冷敷？温水擦浴？导尿、灌肠、 吸氧都要记录何时做的？必要时还应记录因何 原因给病人灌肠、导尿，其灌肠、导尿后病人 大小便的性质、颜色及量，病人现在的也就是 你做记录时病人的情况，在你交班前必须要做 好这些记录。病人不愿测定要耐心说服病人愿 意配合，不要写拒测，更不能编写，要真实的 反映你所观察到的病人的情况，也就是病人现 存的健康问题，你处理的护理措施和护理干预， 得到的效果详细记录。
