1、概 述 .1 有创诊疗操作管理制度 .2 有创操作准入管理制度 .3 有创操作资格申请表 .5 有创诊疗操作管理及流程 .6 手术（有创操作）分级管理及手术医师资格审核标准 .8 手术安全核查制度 .12 手术安全核查表 .15 一、应用静脉套管针注射的告知程序： .16 二、应用静脉锁骨下穿刺注射的告知程序： .17 三、应用静脉输液泵注射的告知程序： .18 四、应用动脉穿刺(血气)的告知程序： .19 五、应用吸氧的告知程序： .20 六、应用超声雾化吸入的告知程序： .21 七、应用鼻饲管的告知程序： .22 1 概 述 一、定义： 有创诊疗操作是指在临床诊疗活动过程中进行的具有一定创
2、伤 和风险的各种诊断、治疗性操作。 二、分类： 1、一般性操作：各种内镜检查、各种穿刺（包括胸穿、腰穿、 骨穿、肾脏穿刺、甲状腺穿刺、深静脉穿刺、淋巴结穿刺、上颌窦 穿刺等等） 、有创性的治疗、淋巴结活检、治疗方案的更改、椎间盘 吸切、各种封闭、关节腔内注射、切开引流、静脉切开等。 2、特殊性操作：各类型手术。 2 有创诊疗操作管理制度 1、新的有创诊疗操作需严格按有关程序进行报批后方可进行。 2、在行有创操作前，医师应向患者或其委托人详细交代清楚此 项有创操作对患者诊断治疗的重要性和必要性，并且强调其可能引 起的并发症和存在的其他问题，使患者和家属充分知情，尊重患者 和委托人的意见，并在“知
3、情同意书”上签字后，方可实施。 3、进行操作前，按要求做好各种药物过敏试验、备皮及化验检 查；准备好环境，备齐抢救物品、药品。 4、严格按有创操作常规进行操作，在操作过程中及操作结束后 注意密切观察患者的病情变化，如有异常及时处理，确保患者安全。 5、操作完毕，向患者或家属详细交待注意事项，预防各种并发 症的发生，认真详细记录操作过程及病情变化，并做好交接。 3 有创操作准入管理制度 为保障我院医疗质量和医疗安全，最大限度地维护病人的利益， 对临床有创检查、治疗项目实行资格准入。 （一）临床有创检查、治疗资格准入项目专指临床、医技科在 常规条件下所开展的有创检查、治疗；紧急情况下，为防止病人死
4、 亡或严重并发症的出现，我院执业医师均可实施有利于病人的有创 操作。 （二）有创检查项目将根据实际工作需要定期更新。 （三）有创操作准入适用于通过医师执业资格考试，获得中 华人民共和国医师执业证书 ，执业地点在四川省中西医结合医院的 住院医师、主治医师、进修生、外院调入我院的医师、脱离临床工 作 2 年以上准备重返临床的医师。 （四）执业医师单独进行有创操作前，需在上级医师或具有该 项操作经验医师的指导下成功完成 3-5 例后提出申请，每次应有相 应的医师签字。 4 （五）申请有创检查和独立操作应有专科主任同意签字，并提 前 1 个月提出书面申请，报医务科审查、批准、备案。 （六）执业医师在单
5、独进行有创操作时需要遵照此办法的规定 执行。 （七）常规情况下，未获得独立进行有创检查和治疗单独操作 资格的医师不得单独从事该项检查和治疗的操作。 5 有创操作资格申请表 操作名称 申请人 职 称 专 业 患 者 姓 名 病 案 号 操 作 时 间 已 完 成 操 作 记 录 医 师 签 名 科主任 意见 签名 年 月 日 6 医务科 意见 签名 年 月 日 备注： 有创诊疗操作管理及流程 一、医务人员在各种医疗活动中，必须严格履行告知义务，维 护患者的知情权，严禁在患者不知情的情况下，为其实施手术、特 殊检查、特殊治疗。 二、在为患者行特殊检查前，一定要将检查的原因、目的、可 能出现的损伤、
6、不良后果等告知患者或家属，征得其同意并签署特 殊检查同意书后，方可进行检查。 三、在为患者行特殊治疗前，一定要将治疗的原因、目的、可 能出现的损伤、不良后果等告知患者或家属，征得其同意并签署特 殊治疗同意书后，方可进行治疗。 四、特殊检查、特殊治疗指具有一定创伤和风险的检查、治疗。 如各种内镜检查、各种造影检查、各种穿刺（胸穿、腰穿、骨穿、 7 肾脏穿刺、甲状腺穿刺、深静脉穿刺、淋巴结穿刺、上颌窦穿刺等 等） 、有创性的治疗、淋巴结活检、治疗方案的更改、椎间盘吸切、 各种封闭、关节腔内注射、切开引流、静脉切开等。 五、在实施特殊检查、特殊治疗前，主管医师要如实记录患者 检查、治疗前的病情情况，
7、检查、治疗后再如实记录病情有无变化 情况。 六、较复杂、创伤性较大的检查、治疗应报上级医师或科主任 批准。 七、有创诊疗操作质量关键过程流程 1、新的有创诊疗操作需要严格按有关程序进行报批后方可进行。 2、在行有创操作前，医师应向患者或其委托人详细交代清楚此 项有创操作对患者诊断治疗的重要性和必要性，并且强调其可能引 起的并发症和存在的其他问题，使患者和家属充分知情，尊重患者 和委托人意见，并在“知情同意书”上签字后，方可实施。 3、进行操作前，按要求做好各种药物过敏试验、备皮及化验检 查；准备好环境，备齐抢救物品、药品。 8 4、严格按有创操作常规进行操作，在操作过程中及操作结束后 注意密切
8、观察患者的病情变化，如有异常及时处理，确保患者安全。 5、操作完毕，向患者或家属详细交待注意事项，预防各种并发 症的发生，认真详细记录操作过程及病情变化，并做好交接班工作。 手术（有创操作）分级管理及手术医师资格审核标准 一、医师分级 住院医师：取得执业医师资格后的医师。 主治医师：取得主治医师资格后的医师。 二、分级管理范围 分级管理范围包括各类手术、麻醉、介入诊疗等有创操作项目。 9 三、手术分级 手术根据复杂程度分为 一级手术：普通常见的基本手术。 二级手术：中等手术。 三级手术：疑难重症大手术。 四级手术：新开展的重大手术、致残性手术、科研项目。 四、各级医师参加手术的范围 （一）一般
9、手术：如阑尾摘除术、疝修补术、简单的乳腺包块 切除、神经减压、急性脓胸、膀胱结石摘除、尿道扩张、一般四肢 手术（不包括截肢） 、一般体表肿瘤摘除、内窥镜检查、穿刺、石膏 固定等由科主任批准；由取得相应手术分级资格的医师担任手术者 （实习医师担任术者必须在主治医师或高年资住院医师带领和指导 下进行） 。 （二）重大手术的讨论由科主任、主任医师、副主任医师或主 治医师主持，如内脏手术、食道手术、甲状腺、血管瘤、内耳、各 种复杂的矫形术及移植术、脊髓神经手术和手术后可能导致病员残 废者，应经科主任同意后，由取得相应手术分级资格的主治医师、 10 副主任医师或主任医师担任术者或负责指导手术。 （三）凡
10、危险性较大手术、新开展的手术，诊断未确定的探查 手术，或病情危重又必须手术时，除术前仔细讨论外，应由有经验 的取得相应手术分级资格的主治医师、副主任医师或主任医师担任 术者，同时应报科主任、医务科批准（必要时请示业务副院长） 。 （四）医生根据本人实际情况（技术资质及其实际能力水平） 提出分级申请，本科室主任审核，医务科组织进行考核，批准等级 后归档。原则上每三年对医师进行一次技术能力再评价与再确定， 再确定是依实际能力提升而变，不随职称晋升而变动。 （五）临床工作中按本人手术分级施行不同级别手术。擅自越 级施行手术者，引发医疗纠纷由当事人承担全部责任，屡教不改的， 科室主任上报医务科，暂停当
11、事人手术资格半年至一年。 五、手术前同意书 择期手术实施手术前必须由患者或委托代理人签字，紧急手术 来不及征求患者或家属同意时，可由主治医师签字，经科主任批准； 节假日期间由值班二、三线医师批准签字，并报院总值班批准备案， 方可施行手术治疗。 11 六、术前术后管理 （一）严格执行中等以上手术必须进行术前讨论的管理措施， 手术者及麻醉师须参加讨论。术前讨论应包括：诊断、手术适应症、 手术方案及麻醉的选择、术中医疗风险以及手术后并发症的防范措 施等内容。 （二）各级手术医师应尊重病人的知情权和选择权。由手术者 （或第一助手）向病人（或委托授权人）及其家属就病人病情、手 术方式、可能发生的并发症及
12、可采取的措施等进行充分、明确的术 前告之，并有签字认可。 （三）如果手术过程中手术方式因故需要变更时，需要向其亲 属（或委托授权人）交待并获得签字同意后方可进行。对病人实施 新开展的手术技术须征得病人（或委托授权人）及其家属同意。 （四）手术/或有创操作记录应由手术者（或第一助手）负责在 术后 24 小时内完成书写，详细记述手术过程、术中病理大体所见、 术中出血量、病理标本的采集与送检等情况，附有必要的图示说明， 必要时可有影像记录；术后首次病程录应由手术者（或第一助手） 负责在术后 8 小时内完成书写，除记述手术的重点内容外，还应记 12 录对术后并发症预防、标本去向等项内容。 手术安全核查
13、制度 一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和 手术室护士三方（以下简称三方） ，分别在麻醉实施前、手术开始前 和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查 的工作。 13 本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代 替。 二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核 查。 四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行 并逐项填写手术安全核查表 。 五、实施手术安全核查的内容及流程。 （一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者 身份（姓名、性别、年龄、病案号） 、手术方式
14、、知情同意情况、手 术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静 脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、 假体、体内植入物、影像学资料等内容。 （二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年 龄） 、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物 品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 14 （三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性 别、年龄） 、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物， 确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者 去向等内容。 （四）三方确认后分别在手术安全核查表
15、上签名。 六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无 误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况 需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。 八、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安 全核查制度的第一责任人。 九、医院医务科、护理部门等医疗质量管理部门应根据各自职 责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持 续改进的措施并加以落实。 十、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管。 十一、手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按 15 照查对制度的要求进行逐项交接。 手术安全
16、核查表 科 别： 患者姓名： 性别： 年龄： 16 病案号： 麻醉方式： 手术方式： 术 者： 手术日期： 麻醉实施前 手术开始前 患 者 离 开 手 术 室 前 患者姓名、性别、年龄正确： 是 否 手术方式确认： 是 否 手术部位与标识正确： 是 否 手术知情同意： 是 否 麻醉知情同意： 是 否 麻醉方式确认： 是 否 麻醉设备安全检查完成： 是 否 皮肤是否完整： 是 否 术野皮肤准备正确： 是 否 静脉通道建立完成： 是 否 患者是否有过敏史： 是 否 抗菌药物皮试结果： 有 无 术前备血： 有 无 假体/体内植入物/影像学资 料 其他： 患者姓名、性别、年龄正确： 是 否 手术方式确
17、认：是 否 手术部位与标识确认： 是 否 手术、麻醉风险预警： 手术医师陈述： 预计手术时间 预计失血量 手术关注点 其它 麻醉医师陈述： 麻醉关注点 其它 手术护士陈述： 物品灭菌合格 仪器设备 术前术中特殊用 药情况 其它 是否需要相关影像资料： 是 否 患者姓名、性别、年龄正确： 是 否 实际手术方式确认： 是 否 手术用药、输血的核查 是 否 手术用物清点正确： 是 否 手术标本确认： 是 否 皮肤是否完整： 是 否 各种管路： 中心静脉通路 动脉通路 气管插管 伤口引流 胃管 尿管 其他 患者去向： 恢复室 病房 ICU 病房 急诊 离院 其他： 17 其他： 手术医师签名： 麻醉医
18、师签名： 手术室护士签名： 一、应用静脉套管针注射的告知程序： （一）首先由护理人员告知患者及家属：静脉套管针的套管比 较柔软，因此不易损伤血管，还可保证输液安全。 18 （二）静脉套管针可保留 34 天，从而减少患者每天静脉穿刺 的痛苦，并能使患者在输液过程中活动更为方便和舒适。 （三）在输液过程中，如穿刺部位疼痛、肿胀，均属异常现象， 应及时向护士反映，护士根据具体情况采取有效的护理措施或者更 换穿刺部位。 （四）每天输液完毕后，护士会给患者做封管处理，以保留到 第二天继续静脉输液。 （五）护士做封管处理后，患者可以自由活动，但穿刺的部位 用力不要过猛，以免引起大量回血，而影响第二天的输液
19、。正常情 况下，静脉套管针内可能会有回血的情况，而影响第二天的输液。 正常情况下，静脉套管针内可能会有回血情况，这不会影响患者健 康和第二天继续输液。 （六）如果套管针内回血较多，请及时告诉护士采取相应的措 施。 （七）护士会为患者将穿刺部位妥善固定，并定期为患者更换 穿刺部位的敷料。患者要注意保持穿刺部位的清洁、干燥。 （八）穿刺结束对患者的配合要表示感谢。 19 二、应用静脉锁骨下穿刺注射的告知程序： （一）首先由护理人员告知患者和家属：锁骨下静脉穿刺是手 术前、手术后营养支持的必要手段，由于穿刺管相对较粗，可以将 分子量较大、浓度较高的氨基酸及脂肪乳等营养液直接输入静脉， 而且穿刺管放置
20、较深，以保留较长时间，不易脱出，不易发生静脉 炎症，活动也很方便，有利于治疗。 （二）由于此项操作为一项有创操作，需要求患者或家属签字， 术前要进行必要的谈话(由医生完成) ，操作要在无菌条件下进行， 体虚或年老者，需护士陪同至无菌换药室内进行。 （三）护士会协助患者完成穿刺过程，帮助患者脱去上衣及内 衣，根据穿刺要求摆放合适的体位，向患者简单介绍在穿刺过程中 可能会有的感觉，如注射局麻药处有酸胀感，或置管过程中有一过 性心率不齐等，减少患者的紧张感，以利于穿刺中的配合。在置管 过程中，护士会注意观察患者的生命体征和病情变化。 （四）置管后，患者应注意不要进行剧烈运动，防止管道脱出， 最好穿开
21、身上衣，更换衣服时防止导管脱出。穿刺部位用 3M 透明 敷料固定，敷料定期更换，平时注意保持周围皮肤的清洁干燥。穿 20 刺点处的皮肤如有红、 肿、痒等不适感觉，请患者及时与医护人员 联系，给予妥善处理。此外，护士在每天输液时也会随时观察局部 情况。 （五）穿刺结束对患者的配合要表示感谢。 三、应用静脉输液泵注射的告知程序： （一）护理人员首先告知患者和家属：为了准确控制输液速度， 护士根据医嘱将给患者使用输液泵进行静脉输液。 （二）护士向患者介绍注射药物的目的、药品名称、剂量、作 用，以及应用药物时的注意事项。 （三）护士给患者简单讲解输液泵的工作原理，输液泵是利用 机械推动液体进入血管的电
22、子仪器，这种输液泵的优点是输液速度 均匀、入量准确、使用安全。 （四）注射后护士向患者、家属说明输液量、输液速度。 （五）使用输液泵的过程中,可能会出现报警，常见原因有：气 泡、输液管堵塞、输液结束等。在输液过程中护士会定时巡视。如 果出现上述情况，请患者及时打信号灯，以便及时处理。 21 （六）患者、家属不要随意搬动输液泵，防止输液泵电源线因 牵拉而脱落。 （七）患者输液肢体不要剧烈活动防止输液管道被牵拉脱出。 （八）告诉患者,输液泵内有蓄电池，所以，患者如需要入厕， 可以叫护士暂时拔掉电源线，回来后再插好。 （九）护士在患者输液过程，协助患者做好生活护理。 （十）感谢患者、家属的合作。 四
23、、应用动脉穿刺(血气)的告知程序： （一）首先护理人员要告知患者或家属：为了疾病能够得到尽 快诊治，需要做血气分析检查，护士要抽出 3ml 的动脉血进行化验。 （二）因为动脉部位较深，需要触摸到动脉搏动后才能进行穿 刺，操作中可能有一些疼痛，请患者配合，进针时不要活动，以免 损伤血管。 （三）操作中护士会观察患者病情，当患者出现不适时请即刻 告诉护士，护士会根据患者情况进行处理。 22 （四）动脉穿刺后告知患者或家属，穿刺部位按压 1015 min 以上，按压时稍用力，禁止环揉，以免注射局部出血或发生血肿。 （五）穿刺部位禁止热敷，当天尽量不要洗澡，局部不要着水， 以免引起感染。 （六）穿刺部
24、位同侧肢体避免提重物或受累，以免引起局部肿 胀、疼痛,影响恢复。 （七）如穿刺部位出现血肿、肿胀、肢体麻木、疼痛等症状并 逐渐加重时要及时通知护士，护士会配合医生进行处理。 （八）感谢患者、家属的合作。 五、应用吸氧的告知程序： （一）首先由护理人员告知患者或家属：氧气吸人是辅助人体 维持组织正常氧合及基本新陈代谢需要而实施的治疗措施。 （二）机体患病时，很多因素可增加氧的消耗，如高热可使机 体代谢增加，同时有氧供给或耗氧量增加。如果机体内氧储备过低 可危及生命。 （三）吸氧不妨碍患者的进食，使用方便。 23 （四）吸氧前护士会为患者清洁鼻腔，当患者有鼻塞症状时请 告知护士。 （五）护士每天更
25、换湿化瓶中的蒸馆水，以保证湿化效果及防 止细菌生长。 （六）告诉患者不要自行调节或开关氧流量表，以免拧错方向 导致氧气流量过大冲入呼吸道而损伤肺组织。 （七）吸氧时如出现恶心、咳嗽等不适症状，应立即通知护士 （八）感谢患者、家属的合作。 六、应用超声雾化吸入的告知程序： （一）首先由护理人员告知患者：超声雾化吸入的原理是利用 超声雾化器发出的超声波能，把药液变成细小的气雾，随吸气进入 呼吸道，以达到治疗目的。 （二）超声雾化吸入的目的是：湿化气道、稀释痰液、减轻气 道黏膜水肿、减轻气道炎症。 （三）请患者将管道含嘴含于口中，嘴唇包严，用口吸气，以 使雾滴进入呼吸道深部，然后用鼻腔呼气。 24
26、（四）治疗时间一般为 1520 分钟。 （五）一次性含嘴用后清水冲洗干净，以备该患者下次再用。 （六）嘱患者在治疗过程中，如有不适表现：头晕、胸闷、憋 气、心悸及喘憋加重，应及时通知护士，护士会根据医嘱调节治疗 药物或停止使用。 （七）感谢患者、家属的合作。 七、应用鼻饲管的告知程序： （一）首先由护理人员向患者或家属介绍应用鼻饲原因：患者 目前因病不能由口进食物、水和药物。为保证患者能摄入足够的蛋 白质与热量及治疗中所需服用的药物，而避免引起其他的并发症， 决定采取胃管灌注法。 （二）插胃管的过程中，当胃管通过咽部时( 14 16 厘米处) ，患者可能出现恶心，嘱患者做吞咽动作。 （三）每次
27、灌注前，护士会确定胃管是否置于正确的位置,请患 者放心。 （四）鼻饲者需用药时，护士会将药物溶解后再行灌注，每次 25 鼻饲量不超过 200ml,间隔时间不少于 2 h.温度为 38 40。 （五）患者对鼻饲有一适应过程,开始时膳食宜少量、清淡、中 午食量稍高于早、晚,每日 56 次。 （六）灌注的饮料过冷、过热，均可引起腹泻或其它胃肠疾患， 因此灌注前护士会进行测试，可用操作者手腕屈侧测试，以不感觉 烫为宜。 （七）护士在灌注时会注意食物、餐具和灌注时的卫生，膳食 应新鲜配置；注意膳食的调节，如排便次数多， 大便酸臭可能是进 入过多的糖所至，大便稀臭、呈碱性反应，表示蛋白消化不良。 （八）鼻饲膳食的准备：护士会根据患者的情况和需要，由医 师计算每日总热量，喂食数量，次数，报营养室准备。膳食的种类 有：混合奶( 含有牛奶、鸡蛋、糖、油和盐等 )，可补充动物蛋白和 脂肪。 （九）护士会给躁动者患者进行保护性约束，防止将胃管拔出。 （十）护士每日会观察耳廓皮肤是否完整。如出现皮肤发红可 涂 2%的碘酒并嘱患者保持皮肤的干燥。 26 （十一）每次鼻饲后护士会用 1020 ml 温水或淡盐水,冲洗鼻 饲管腔。 （十二）感谢患者、家属的合作。
