1、2011 年第一季度病 历书写质量评估报告 医务科、病案室于 4 月 6 日对全院第一季度出院归档病 历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下： 1 存在的主要问题 1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全，病 史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。 2、护理记录未及时完成和未签名现象。 3、医嘱有漏处理、漏签名现象。 4、治疗方案改变无病程记录。 5、化验单粘贴不整齐。 6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未 填写完整。 二、整改意见 1、加强中医理论学习，提高辩证施治的能力。 2、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整 性。 4、严格执行医院的制度，注重入院后
2、常规项目的检查， 以防医疗隐患。 5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少 字等，避免纠纷。 6、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内 涵及责任感。 7、护理记录要及时完成。 8、严格医嘱查对制。 2011 年第二季度病 历书写质量评估报告 医务科、病案室于 8 月 3 日对全院第二季度出院归档病 历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下： 2 存在的主要问题 1、住院病历四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合， 医生签名字迹潦草。 2、上级医师查房记录无上级医师签名 3、护理记录未及时完成和未签名现象。 4、治疗过程中出现变化，但无病程记录。 5、化验单粘贴不整齐。 6、
3、入院告知书、术前小结、麻醉同意书未填写完整。 二、整改意见 1、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整 性。 2、医师签名应及时规范，且字迹要端正。 3、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查， 以防医疗隐患。 4、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少 字等，避免纠纷。 5、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内 涵及责任感。 6、护理记录要及时完成。 2011 年第三季度病 历书写质量评估报告 医务科、病案室于 10 月 12 日对全院第三季度出院归档 病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率 95.6%， 无丙级病历。现总结如下： 3 存在的主要问题
4、1、病历首页不完整，漏填项目较多。 2、上级医师查房记录无上级医师签名 3、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范。 4、治疗过程中出现变化，但无病程记录。 5、化验单粘贴不整齐。 二、整改意见 1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。 2、医师签名应及时规范，且字迹要端正。 3、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查， 以防医疗隐患。 4、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少 字等，避免纠纷。 5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要签名。 2011 年第四季度病 历书写质量评估报告 医务科、病案室于 12 月 28 日对全院第四季度出院归档 病历及部分运行病历进行了质量检
5、查，病历书写合格率 96.2%， 无丙级病历。现总结如下： 一、存在的主要问题 1、病历首页不完整，漏填项目较多。 2、疾病诊断缺乏完整性。 3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日 期。 4、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范。 5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。 6、化验单粘贴不整齐。 二、整改意见 1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。 2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。 3、医师签名应及时规范，且字迹要端正。 4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查， 以防医疗隐患。 5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要签名。 6、病历书写应与疾病诊断
6、相符合。严防错字、多字、少 字等，避免纠纷 2011 年度病 历书写质量评估报告 医务科、病案室于 2012 年 1 月 4 日对全院出院归档病 历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率 95.3%，无丙 级病历。现总结如下： 一、存在的主要问题 1、病历首页不完整，漏填项目较多。 2、疾病诊断缺乏完整性。 3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日 期。 4、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范。 5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。 6、化验单粘贴不整齐。 二、整改意见 1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。 2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。 3、医
7、师签名应及时规范，且字迹要端正。 4、严格执行医院的核心制度，注重入院后常规项目的检 查，以防医疗隐患。 5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要及时审阅后 签名。 6、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少 字等，避免纠纷 2012 年第一季度病 历书写质量评估报告 医务科、病案室于 4 月 5 日对全院第一季度出院归档病 历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率 95.5%，无丙 级病历。现总结如下： 一、存在的主要问题 1、住院病历四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合， 医生签名字迹潦草。 2、上级医师查房记录无上级医师签名 3、护理记录未及时完成和未签名现象。 4、治疗过
8、程中出现变化，但无病程记录。 5、化验单粘贴不整齐。 6、入院告知书、术前小结、麻醉同意书未填写完整。 二、整改意见 1、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整 性。 2、医师签名应及时规范，且字迹要端正。 3、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查， 以防医疗隐患。 4、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少 字等，避免纠纷。 5、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内 涵及责任感。 6、护理记录要及时完成。 2012 年第二季度病 历书写质量评估报告 医务科、病案室于 7 月 3 日对全院第二季度出院归档病 历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率 95.
9、8%，无丙 级病历。现总结如下： 一、存在的主要问题 1、病历首页不完整，漏填项目较多。 2、疾病诊断缺乏完整性。 3、询问病史不够详细，记录上遗漏重要的病史，如：月经 婚姻生育史、家族史等。 4、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范。 5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。 6、化验单粘贴不整齐。 二、整改意见 1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。 2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。 3、询问病史应认真仔细，避免遗漏重要病史。 4、医师签名应及时规范，且字迹要端正。 5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要签名。 6、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少 字
10、等，避免纠纷 2012 年第三季度病 历书写质量评估报告 医务科、病案室于 2012 年 10 月 12 日对全院出院归档 病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率 96.1%， 无丙级病历。现总结如下： 一、存在的主要问题 1、病历首页不完整，漏填项目较多。 2、疾病诊断缺乏完整性。 3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日 期。 4、病历书写过程中出现错字时，采用了刮、粘、涂、贴等 方法掩盖或去除原来的字迹。 5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。 6、手术同意书填写不完整。 二、整改意见 1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。 2、加强中医药理疗知识培训，增强辨
11、证论治能力。 3、病历书写过程中出现错字时，应加注签名 4、严格执行三级医师查房制度，上级医师要及时审阅后 签名。 5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少 字等，避免纠纷 2012 年第四季度病 历书写质量评估报告 医务科、病案室于 2012 年 12 月 27 日对全院出院归档 病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率 96.3%， 无丙级病历。现总结如下： 一、存在的主要问题 1、病历首页不完整，漏填项目较多。 2、主诉使用体征、病名。 3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日 期。 4、病程记录内容过于简单、空洞、缺乏分析，过于形式化， 而不能充分反映病人的
12、病情变化及治疗效果。 5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。 6、手术同意书填写不完整。 二、整改意见 1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。 2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。 3、病历书写过程中出现错字时，应加注签名 4、严格执行三级医师查房制度，上级医师要及时审阅后 签名，并注明修改日期。 5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少 字等，避免纠纷 2012 年度全年病 历书写质量评估报告 医务科、病案室于 2012 年 12 月 27 日对全院出院归档 病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率 95.9%， 无丙级病历。现总结如下： 一、存在的主要问
13、题 1、病历首页不完整，漏填项目较多。 2、主诉使用体征、病名。 3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日 期。 4、病程记录内容过于简单、空洞、缺乏分析，过于形式化， 而不能充分反映病人的病情变化及治疗效果。 5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。 6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未 填写完整。 二、整改意见 1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。 2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。 3、病历书写过程中出现错字时，应加注签名 4、严格执行三级医师查房制度，上级医师要及时审阅后 签名，并注明修改日期。 5、各种知情同意书应及时书写完整，尤其是签名
14、。 6、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少 字等，避免纠纷。 2013 年第一季度病 历书写质量评估报告 医务科、病案室于 4 月 3 日对全院第一季度出院归档病 历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率 95.9%，无丙 级病历，现总结如下： 存在的主要问题 1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全，病 史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。 2、护理记录未及时完成和未签名现象。 3、医嘱有漏处理、漏签名现象。 4、治疗方案改变无病程记录。 5、化验单粘贴不整齐。 6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未 填写完整。 二、整改意见 1、加强中医理论学习，
15、提高辩证施治的能力。 2、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整 性。 4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查， 以防医疗隐患。 5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少 字等，避免纠纷。 6、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内 涵及责任感。 7、护理记录要及时完成。 8、严格医嘱查对制。 2013 年第二季度病 历书写质量评估报告 医务科、病案室于 7 月 7 日对全院第一季度出院归档病 历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率 96.4%，无丙 级病历，现总结如下： 存在的主要问题 1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全，病 史记录与诊断
16、不相符合，医生签名字迹潦草。 2、首次病程记录中特别是手术科室无诊断依据、鉴别诊 断及诊疗计划，或书写过于简单且忽略重要的症状及阳 性体征 3、护理记录未及时完成和未签名现象。 4、治疗方案改变无病程记录。 5、化验单粘贴不整齐。 二、整改意见 1、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整 性。 2、加强中医理论学习，提高辩证施治的能力。 4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查， 以防医疗隐患。 5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少 字等，避免纠纷。 6、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内 涵及责任感。 7、护理记录要及时完成。 一般问题 (1)书写过程
17、中出现错字时，采用了刮、粘、涂、贴 等方法掩盖或去除原来的字迹。(2)漏字、笔误，且字迹潦草， 签名不规范，不可辨认。(3)病历记载上缺乏严谨的时间观念， 不严格按照病历书写时间要求完成。(4)上级医师或医师修改 病历时只有签名，未注明修改日期。 1.2 病历首页 (1)首页填写不完整，漏填 项目较多。如身 份证、联系人、地址、血型、医院感染、出院情况、过敏药物 等。(2)疾病诊断缺乏完整性。如“ 风湿性心脏病并二尖瓣关闭 不全”写成 “风心病”。 (3)询问病史不仔细，姓名、年龄、婚姻 等随意填写，造成病人复印病历时发现与其身份证或保险单 上不相符合，而产生不必要的纠纷。过敏药物一栏随意填成
18、 “无 ”，而 护 理记录中有青霉素 过敏史，出 现了整份病历不统 一，产生了内在的矛盾。(4)诊断主次颠倒，如：主要诊断：3 级 原发性高血压极高危险组。次要诊断：脑干出血。 1.3 入院记录 (1)一般项目随意填写，患者年 龄、性别前 后记录不一致、入院时间和体温单不统一。(2)主诉使用体征、 病名。(3)询问病史不够详细，记录上遗漏重要的病史，如：月 经婚姻生育史、家族史等。(4)体格检查记录遗漏标志性的阳 性体征及有意义的阴性体征。(5)专科检查记录过于简单。(6) 诊断顺序颠倒，如：高热、流行性感冒。 1.4 首次病程记录及日常病程记录 (1)首次病程记录中 特别是手术科室无诊断依据
19、、鉴别诊断及诊疗计划，或书写 过于简单且忽略重要的症状及阳性体征。(2)抢救记录中无参 加抢救者及上级医师意见。(3)内容过于简单、空洞、缺乏分 析，过于形式化，而不能充分反映病人的病情变化及治疗效 果。(4)治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。(5)实习医 生书写的上级医师查房记录、日常病程记录等无人审阅，无 人签名，或越权代替他人签名。(6)对于患者拒绝做的检查及 治疗，在病程记录中无体现。(7)术后三天无上级和术者查房 记录。(8)无出院当天或前一天记录。 1.5 病历不完整 特检报告单、化验单、病检单等不及时 归入病历中甚至丢失，使病历失去了完整性、准确性。 1.6 手术同意书填写不完整 如家属姓名、关系、时间未 具体到分、工作单位等;在手术意见一栏中，有的只签名而手 术意见未填写。
