1、晕厥 晕厥原因： 神经因素、心律失常、体位性低血压是晕厥最常见的病因，但晕厥发作可由多 种原因引起。还有相当一部分晕厥患者的病因是无法解释的。约 20 年前无法解 释的晕厥可占到所有病例的 39%。但近年来随着倾斜试验、环路事件监测等新 技术的发展和医师对精神疾病诱发晕厥的新认识，越来越多的患者得到了正确 的诊断和治疗。2000 和 2001 年欧洲两项关于晕厥的研究显示，神经介导性晕 厥占所有病例的 3538%，是最常见的晕厥类型，精神疾病诱发的晕厥可占 5.6%， 无法解释的晕厥占 1417.5%。 晕厥的症状： 1伴有明显的自主神经功能障碍(如面色苍白、出冷汗、恶心、乏力等)者，多 见于
2、血管抑制性晕厥或低血糖性晕厥。 2伴有面色苍白、发绀、呼吸困难，见于急性左心衰竭。 3伴有心率和心律明显改变，见于心源性晕厥。 4伴有抽搐者，见于中枢神经系统疾病、心源性晕厥。 5伴有头痛、呕吐、视听障碍者提示中枢神经系统疾病。 6伴有发热、水肿、杵状指者提示心肺疾病。 7伴有呼吸深而快、手足发麻、抽搐者见于通气过度综合征、癔症等。 晕厥的解决办法： （1）一般处理 应将晕厥者放置于仰卧位或下肢抬高位，这可增加脑血流量。 松解紧身衣服，头转向一侧，以免舌后坠堵塞气道。面部及颈部冷湿敷，如体 温低加盖毛毯。必要时针刺人中或给病人嗅有刺激性的氨味。 （2）病因治疗 血管减压性晕厥和直立低血压性晕厥
3、采取上述处理方法可缓解。 （3）发作性无力和突发的原发性意识丧失给予吸氧和上述的一般处理。 （4）水下游泳和潜水意识丧失 通常发生意识障碍到死亡的时间不超过 2.5 分 钟，应迅速进行抢救。以最快的速度恢复呼吸道通畅，立即撬开口腔将舌头拉 出口外以免堵塞呼吸道，并将溺水者头部下垂倒出积水，随即进行持续的人工 呼吸。有心跳停止时同时做体外心脏按摩，争取做气管内插管正压给氧和心脏 起搏，同时给予呼吸兴奋剂和心内注射。 （5）低血糖晕厥 静脉注射葡萄糖。 （6）心原性晕厥 立即吸氧，心电图示房室传导阻滞时皮下注射阿托品。如为 室性心动过速静脉注射利多卡因。急性左心衰竭的处理方法为强心、利尿等。 急性
4、心肌梗塞给予止痛、镇静、抗心律失常、抗休克或抗心衰处理。心原性晕 厥经现场急救后再安全转运。 （7）脑原性晕厥 现场抢救措施有吸氧、保持呼吸道通畅、降压和降低颅内 压。静脉注射葡萄糖，血压过高者肌注利血平或硫酸镁(深部肌肉注射)，合并 抽搐时肌注副醛。 （8）中暑昏厥 将中暑昏厥者转移至阴凉通风处迅速降温，用冰水、冷水或酒 精擦浴使皮肤发红，头部及大血管分布区放置冰袋，有条件静脉点滴 5葡萄 糖生理盐水。 晕厥预防： （1）坚持科学系统的训练原则，避免发生过度疲劳、过度紧张等运动性疾病。 （2）参加长时间剧烈运动项目者必须是有训练的练习者。 （3）疾病恢复期和年龄较大者参加运动必须按照运动处方
5、进行。 （4）避免在夏季高温、高湿度或无风天气条件下进行长时间的训练和比赛。 （5）进行长距离运动要及时补充糖、盐和水分。 （6）对发生过晕厥的练习者应做全面的检查明确原因，避免再发生晕厥。 鼻出血 原因： （1）鼻部损伤 机械性创伤 如车祸、跌伤、拳击伤及挖鼻等，是引起鼻衄常见的原因。 气压性损伤 在高空飞行、潜水过程中，如果鼻窦内外的气压差突然变化过大，会使鼻腔 鼻窦内黏膜血管扩张破裂出血。放疗性损伤 头颈部放疗期间及放疗后，鼻黏膜发生充血 水肿，或上皮脱落，也可出现鼻衄。 （2）鼻中隔偏曲 多发生在骨嵴或骨棘（矩状突）附近或鼻中隔偏曲的凸面，该处黏膜较 薄，空气气流的流向在此处发生改变，
6、故黏膜变得干燥，以致血管破裂出血。存在鼻中隔 穿孔的患者，由于穿孔边缘的黏膜干燥、糜烂及干痴脱落，可引起反复鼻衄。 （3）鼻部炎症 鼻部非特异性炎症 急性鼻鼻窦炎、干燥性鼻炎、萎缩性鼻炎等易引起鼻 衄，出血量一般不多。鼻部特异性感染 结核、狼疮、梅毒、麻风和白喉等特异性感染， 因有黏膜糜烂、溃疡、肉芽、鼻中隔穿孔可引起鼻衄。 （4）鼻腔、鼻窦及鼻咽部肿瘤 其中最易发生鼻衄者为鼻中隔血管瘤、鼻咽纤维血管瘤、 出血性鼻息肉和鼻腔鼻窦恶性肿瘤。少量鼻出血或涕中带血是恶性肿瘤的早期主要症状之 一。 （5）鼻腔异物 常见于儿童，多为单侧鼻腔出血，因鼻腔异物长期存留于鼻腔内，可致鼻 腔黏膜糜烂出血。动物性
7、鼻腔异物，如水蛭等，可引起反复大量鼻出血。 处理方法： 1.一般处理 首先对紧张、恐惧的患者和家属进行安慰，使之镇静，以免患者因精神因素引起血压升高， 使出血加剧，并及时测血压、脉搏，必要时予以补液，维持生命体征平稳。如患者已休克， 则应先针对休克进行急救。询问病史时，要询问以下情况：哪一侧鼻腔出血或哪一侧鼻腔 先出血，出血的速度和出血量，过去有无反复鼻腔出血，此次出血有无诱因，有无其他伴 随症状等。 2.寻找出血点 根据具体情况，进行鼻腔局部和全身检查。检查鼻腔时清除鼻腔内凝血块，应用 1%麻黄素 及地卡因充分收缩并麻醉鼻黏膜，尽可能找到出血部位，以便准确止血。如有条件，最好 是在鼻内镜下寻
8、找出血点，并实施止血治疗。 3.鼻腔止血方法 根据出血的轻重缓急、出血部位、出血量及病因，选择不同的止血方法。 （1）指压法 患者可用手指捏紧双侧鼻翼或将出血侧鼻翼压向鼻中隔 1015 分钟，也可用 手指横行按压上唇部位，同时冷敷前额和后颈部。此方法适用于出血少量且出血在鼻腔前 部的患者，患者在家中发生鼻出血可采取此方法。 （2）局部止血药物 适用于较轻的鼻腔前段出血，此方法简单易行，患者痛苦较小。对于 出血区域，可应用棉片浸以 1%麻黄素、1肾上腺素、3%过氧化氢溶液或凝血酶，紧塞鼻 腔数分钟至数小时，可达到止血的目的。 （3）烧灼法 常用的有化学药物烧灼和物理烧灼（包括电烧灼、激光烧灼和微
9、波烧灼等）。 位于鼻中隔前下方的出血，在充分收缩和麻醉鼻黏膜后，出血部位明确可见，可用卷棉子 蘸少许 3050%硝酸银或 30%三氯醋酸烧灼出血点，压在出血点处片刻直至局部形成白膜。 （4）前鼻孔填塞术 前鼻活动性出血剧烈或出血部位不明确时可应用。 凡士林油纱条前鼻孔填塞术是传统的止血方法，多数鼻出血患者填塞后可止血，少数患者 需行反复填塞或进一步行后鼻孔填塞术。凡士林油纱条填塞时可从鼻腔顶部由上向下折叠 逐层填紧，也可由鼻底向鼻腔顶部填塞，填塞时要有一定的深度和力度，切忌将纱条全部 堆在前鼻孔处。填塞完毕后，应检查是否仍有血经后鼻孔流入口 咽。视情况决定鼻腔填塞 物取出时间，对于出血剧烈或有
10、血液病的患者应适当延长填塞时间，在填塞过程中应给予 患者抗生素治疗，以防鼻腔鼻窦并发感染。 凡士林油纱条前鼻孔填塞术目前广泛应用于鼻出血治疗，但患者痛苦较大，易复发，目前 有许多改良的方法，如：止血套填塞术 将涂有油剂或软膏的指套置入鼻 腔，然后用纱 条做套内填塞，此方法在填入及取出纱条时痛苦较小。气囊或水囊压迫止血法 用橡皮膜 制成各种形状的止血气囊，置于鼻腔出血部位，套内充气或 充水压迫止血。另外可选用 其他的填塞止血材料 如膨胀海绵、藻酸钙纤维等，适用于鼻黏膜弥漫、较小量的出血，具 有止血效果好、痛苦小的优点。 （5）后鼻孔填塞术 前鼻孔填塞后出血仍不止，向后流入咽部或从对侧鼻腔涌出，应
11、选择 后鼻孔填塞术。经典的后鼻孔填塞术 将一根细的导尿管从出血侧鼻底放入口咽并拉出口 腔，将 后鼻栓塞球的丝线系在导尿管尖端，一手将后鼻栓塞球送入口腔，另一手逐渐拉动 导尿管使后鼻栓塞球进入后鼻孔，然后进行油纱条前鼻填塞，再将丝线系在一个纱布卷上， 并固定在患者的前鼻孔。后鼻孔填塞的操作较复杂，患者痛苦较大，一般需留院观察，并 给予足量抗生素预防感染，每日需检查软腭及前鼻孔处有无红肿，并观察患者的呼吸及进 食情况，一般可填塞 37 天。气囊或水囊填塞法 用带通气管的气囊作后鼻孔填塞,不仅 可明显减轻患者痛苦,且能大大降低并发症的发生。大多学者认为 Foley 管的应用使后鼻孔 栓塞简单可行，在
12、急症处理中有明显的优势。患者可取任何体位，操作简便，止血迅速， 患者身体损害小，治疗效果好,气囊压力大小可由注入液体控制,可随意调节,对鼻黏膜刺激 小,损伤轻,而且容易掌握应用。 （6）经鼻内镜止血法 随着耳鼻喉器械的进步，近年来鼻内镜下探查出血部位并行电凝止 血的方法取得了显著的效果，并得到广泛的应用，其有效率可达 90%以上，优点在于对鼻 腔各部，尤其是前鼻镜不易观察的上部、后部及鼻咽部等深在、狭窄区域明视下止血，准 确可靠，相对于凡士林油纱条填塞，极大地减少了对鼻黏膜的损伤，患者痛苦小。止血后 不需特殊护理，可不需住院治疗，并发症少。缺点是费用较高。 （7）动脉栓塞 影像学检查技术的快速
13、发展对严重鼻出血的诊治提供了帮助，通过数字剪 影血管造影（DSA）技术，可对出血部位定位并对该部位的血管进行栓塞治疗。其方法是经 股动脉穿刺置入导管，选择性地置于动脉主干，行造影并观察颈外动脉分支，在确定出血 的血管分支后，自导管内注入栓塞剂即可止血。动脉栓塞可应用于：难以控制的原发性鼻 出血、外伤性鼻出血、颈内动脉-海 绵窦瘘、颈内动脉破裂及鼻咽纤维血管瘤出血等。该 方法可直接显示出血部位和原因，止血效果迅速、见效快，缩短了治疗时间。在出血量大 的危急情况下，数字剪影血管造影栓塞术是一种有效的抢救措施。但动脉栓塞治疗鼻出血 需要一定的设备和条件，技术要求较高，患者的花费也较大。对于过敏体质、
14、严重动脉粥 样硬化、 肝肾功能不全者为禁忌，因此要严格掌握适应证。 （8）血管结扎术 目前一般应用较少，多应用于严重鼻出血、经上述各种治疗方法仍不能 止血者。在结扎前，应先尽量正确判断出血的来源，再决定结扎哪一根动脉。一般鼻腔上 部的出血可行筛前动脉结扎术；鼻腔后下部出血者应行上颌动脉或颈外动脉结扎术。 （9）鼻中隔手术 鼻中隔黏膜划痕术，适用于鼻中隔前下部小血管扩张引起的反复鼻出血。 在局部麻醉下，将鼻中隔黏膜划痕以破坏扩张的小血管网，达到防止反复鼻出血的效果。 也可采用激光、射频等方法破坏扩张的小血管网。鼻中隔偏曲引起的鼻出血，可行鼻中隔 矫正术。 （10）其他手术 对于鼻腔或鼻窦肿瘤引起
15、的鼻出血，应视具体情况和肿瘤的性质或先止血， 或手术切除肿瘤，或采用放疗，或结扎颈部血管以止血。 预防方法： 平时应注意预防鼻腔出血的发生，措施包括： 1.保持房间的安静、清洁，温度要适宜。室内保持空气清新，适当开窗通风换气，温度宜 保持在 1820。因空气过于干燥可诱发鼻腔出血，所以空气湿度应60%。 2.老人平日活动时动作要慢，勿用力擤鼻，对症止咳。 3.饮食要进一些易消化软食，多吃水果蔬菜，忌辛辣刺激饮食，并保持大便通畅，便秘者 可给予缓泻剂。 4.老年性鼻衄患者多伴有高血压、冠心病、支气管炎等，应定期防治原发病，必须针对病 因进行相应的治疗，尤其是高血压病患者，必须尽快将血压控制到正常或接近正常的水平， 观察病情变化，并及时到医院就诊。 5.对于儿童鼻衄患者应纠正患儿挖鼻、揉鼻、好奇放置异物等易导致黏膜损伤 的不良习惯。
