1、喀喇沁旗医院 质控员工作手册 2017 年 病历质控 科 室： 质控员： 填写说明及要求 1、 “院级考核”要求质控员参照质控科下发的医院质量简报相应的考 核组关于本科室此项质控涉及的奖罚情况，写出问题分析、改进措施及上个月 问题追踪。 2、 “质控总结”包括院级考核与自查的总结。 3、 “上个月问题追踪”为上个月自查或（及）院级考核发现的问题在本月 的情况。 4、质量管理为实时质控，要求质控员随时发现问题及时记录并总结。 5、请质控员按照检点表认真做质控。 6、每月质控总结写完后请质控员及时签字。 科室病历质控员工作职责 病历质控员：协助组长负责全科病历质量监控与评价工作，根据病历书 写基本
2、规范 ，每个月对住院病历质量实施监控与评价，力争做到非甲级病历不 出科室，并将发现的质量缺陷分析总结，负责本科室病历书写基本规范及病历 管理相关内容的培训，记录在科室质量与安全管理小组工作记录本中。 本年度培训计划： 病历质控员工作检点表 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 首页医疗信息未填写。 5 单项否 决 首页医疗信息填写不全。 0.5/项 血型书写错误。 5 单项否 决 缺科主任或副主任医师以上人员签名。 3 缺主治医师签名。 2 缺住院医师签名。 2 门（急）诊诊断或编码栏未填写。 1 门（急）诊诊断填写有缺陷。 0.5 入院诊断或编码栏未填写。 2 入院诊断填写有缺陷。 0.
3、5 出院诊断或编码栏未填写。 2 出院诊断填写有缺陷（每项） 。 0.5 出院情况栏未填写或填写缺陷。 0.5/项 院内感染栏未填写。 2 手术编码栏未填写。 2 手术名称栏填写有缺陷。 0.5 项 有病理报告，病理诊断未填写。 1 病理诊断填写有缺陷。 0.5 药物过敏栏空白或填写错误。 2 病 案 首 页 10 分 准确填写首页各项不能空 项。 除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷。 0.2/项 终末病历缺入院记录（实习医师代写视为缺入 院记录） 。 丙级 未在患者入院 24 小时内完成入院记录。 3 1.要求入院 24 小时内由 住院医师完成入院记录。 2.一般项目填写全。 3.主诉体
4、现症状+（部位） 未按规定书写再次或多次入院记录。 1 患者一般项目填写不全。 0.2/项 缺主述。 3 主诉描述有缺陷。 1 缺现病史。 5 主诉与现病史不符合。 2 现病史发病诱因描述不清。 1 现病史主要疾病发展变化过程描述不清。 2 缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录。 2 发病后诊治情况记述欠清楚。 1 症状描述不全（如疼痛五要素） 。 1 缺既往史。 2 既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷。 1 缺个人史。 2 个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷。 1 缺婚育史。 1 缺家族史。 2 家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷。 1 缺体格检查。 5 体格检查遗漏主要阳性体征。 3
5、 体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征。 1 体格检查顺序颠倒。 1 体格检查记录有缺陷。 1 表格病历体格检查记录有漏项。 0.2/项 需写专科情况的病历缺专科情况。 3 专科情况记录有缺陷。 0.5/项 辅助检查缺项（无标题或内容） 。 2 辅助检查抄写有缺陷。 0.5/项 缺初步诊断。 3 入 院 记 录 20 分 +（时间） ；能导出第一诊 断。 4.现病史必须与主述相关、 相符；能反映本次疾病起 始、演变、诊疗过程：要 求重点突出、层次分明、 概念明确、术语准确。有 鉴别诊断资料。 5.既往史、个人史、月经 生育史、家族史齐全。 6.体格检查项目全；要求 全面、系统地进行记录。 7.有
6、专科或重点检查。 初步诊断书写有缺陷。 1 缺住院医师签名。 3 缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据 及鉴别诊断与诊疗计划。 5 单项否 决 缺由主治医师及以上医师签名确认的诊疗方案 （或手术方案） 。 5 单项否 决 首次病程记录未在患者入院 8 小时内完成。 3 首次病程记录缺某一部分。 2/部分 首次病程记录某一部分书写有缺陷。 1/部分 未按规定时间书写日常病程记录。 1/次 病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况。 2/次 病程记录中未对治疗中药物、治疗方式的改变 进行说明。 3/次 病情变化时无分析、判断、处理的记录。 3 病程记录中未反映更改重要医嘱的理由。 2/次 对异常
7、检查结果无分析、判断、处理的记录。 3 病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况。 2/次 有抢救医嘱缺抢救记录。 3 未在 6 小时内补记抢救记录。 2/次 抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、 参加抢救者的姓名职称。 1/部分 对危重症者不按规定记录病程。 2 医师未在接班后 24 小时内完成交（接）班记 录。 1/次 无交（接）班记录。 2/处 交（接）班记录有缺陷。 1/处 24 小时内未完成转出（入）记录。 2/次 死亡病历缺死亡前的抢救记录。 5 单项否 决 病 程 记 录 40 分 1.首次病程记录应当在患 者入院 8 小时内完成，内 容包括病例特点、初步诊 断、诊断依据及鉴
8、别诊断、 诊疗计划四个部分。 2.日常病程记录要求：对 病危患者每天至少记录 1 次；对病重患者至少两天 记录一次；对病情稳定的 患者，至少 3 天记录一次。 病程记录内容要及时反映 病情变化、分析判断、处 理措施、效果观察，要记 录更改重要医嘱的原因， 辅助检查结果异常的措施。 要记录诊疗过程需向患者 （家属）交代的病情和诊 治情况及他们的意愿。要 有出院前一天病程记录， 内容包括患者病情变化情 况及上级医师是否同意出 院的意见。 3.上级医师首次查房记录 应当于患者入院 48 小时 内完成，内容包括补充的 病史和体征、诊断及依据、 鉴别诊断分析、诊疗计划 等。 4.上级医师日常查房要求：
9、缺阶段总结。 3/次 阶段总结有缺陷。 2 缺会诊记录单。 2/次 会诊记录有缺陷。 1/次 病程记录未反映会诊意见及执行情况。 1 特殊检查、操作无记录。 2/次 特殊检查、操作检查有缺陷。 1/次 治疗、检查不当或不合理。 2/次 缺死亡讨论记录。 3 死亡讨论记录有缺陷。 1 无上级医师首次查房记录。 2 首次查房记录未在患者入院后 48 小时内完成。 2 首次查房记录有缺陷（每次）。 1 危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房 记录。 5 单项否 决 疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房 记录。 3 住院 1 周以上缺副主任或副主任医师以上人员 查房记录。 5 日常查房记录未按照
10、规定时限完成书写。 2/次 缺出院前上级医师同意出院记录。 2 缺出院前一天记录。 2 手术相关记录：择期手术缺术前总结。 3 缺术前讨论（中等以上手术） 。 3 开展的新业务、新技术（手术）及大型手术无 科主任或授权的上级医师签字。 5 单项否 决 缺术前第一手术者查看病人的记录。 2 缺术前麻醉师查看病人的记录。 2 病 程 记 录 40 分 病危患者每天、病重患者 3 天内、病情稳定患者 5 天内必须有上级医师查房 记录。对诊断不清、治疗 效果不佳的疑难危重病人 必须有科主任或副主任医 师以上人员的查房记录。 5.手术科室相关记录：术 前要有手术者、麻醉师查 看病人的记录；术前一天 病程
11、记录；术前总结；二 级以上的手术要有术前讨 论。手术记录应当由手术 者书写，特殊情况下由第 一助手书写时，应有手术 者签名，应于术后 24 小 时内完成。术后首次病程 记录要及时完成；术后需 连续记录三天病程记录， 此三天内要手术者或主治 医师的查房记录。 无麻醉记录。 3 麻醉记录有缺陷。 1/项 无手术记录。 5 单项否 决 手术记录内容有明显缺陷。 2/处 手术记录未在术后 24 小时内完成。 3 缺术后当天病程记录。 3 术后病程记录有缺陷。 1 无术后麻醉医师查看患者记录。 1 缺术后连续 3 天病程记录。 1（每缺一 天） 缺术后 3 天内上级医师查看病人的记录。 2 缺出院（或死
12、亡）记录。 5 单项否 决 未在出院后 24 小时内完成出院记录书写。 3 出院（死亡）记录无主要诊疗过程内容。 2 出院（死亡）记录某一部分内容不全。 1/部分 无治疗效果及病情转归内容。 1 无出院医嘱。 2 死亡记录中死亡时间不具体或医嘱体温单不符。 2 死亡记录中死亡原因不明确。 2 出 院 记 录 10 分 内容包括：主述、入院情 况、入院诊断、诊疗经过、 出院情况、出院诊断、出 院医嘱。 出院记录缺医师签名。 2 缺住院期间对诊断、治疗有决定作用的辅助检 查报告。 5 单项否 决 住院超过 48 小时缺血尿常规化验结果。 1 有医嘱但缺辅助报告单。 1/项 病程中已记录某项辅助检查
13、结果、缺相应检查 报告单。 1 辅 助 检 查 5 分 住院 48 小时以上要有血 尿常规化验结果。输血前 及有创检查、治疗（手术） 前要求查感染四项、乙肝 五项、肝功。 有创检查、治疗（手术） 、输血前缺相关传染 2/项 病检查结果（乙肝五项、感染四项、肝功） 。 报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记。 1/处 传染病漏报。 5 单项否 决 有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性 错误。 5 单项否 决 缺整页病历记录造成病历不完整。 5 单项否 决 有明显涂改。 5 单项否 决 在病历中摹仿他人或代替他人签字。 5 单项否 决 仅有书写着印刷体姓名而无签字者。 2/处 排版格式、字体
14、字号字型明显混乱无规律。 3 字迹潦草难认或有三处以上错别字。 2 修改处缺修改日期或修改人签名。 1/处 正常修改明显影响病历整洁。 1 重复拷贝、同音错字多或漏标点、不符合中文 书写习惯的排版。 1/处 签名潦草不能辨认。 1/处 病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等） 。 0.2/项 用非蓝黑墨水或碳素笔书写。 1 缺医嘱时间。 0.5/处 医嘱单缺医师签名。 1/处 基 本 要 求 及 医 嘱 单 5 分 1. 字迹清晰、无错别字、 自造字，不允许有任何涂 改。 2. 打印病历不能有重复 拷贝，要符合有关规定。 3. 签名要能辨认。 4. 医嘱内容应当准确、 清楚、每项医嘱应当只包
15、含一个内容并注明下达时 间，应当具体到分钟。 5.传染病及时上报及登记。 医嘱中有非医嘱内容。 1/处 知 情 手术同意书内容包括术前 诊断、手术名称、术中或 缺特殊检查、治疗（含自费药品、医用材料、 设备、假体等）同意书或无医师、患者（委托 3/处 人）签字。 缺手术、麻醉同意书或缺患者/家属、医师签 字。 5 单项否 决 有创检查（治疗）同意书中无患者/家属、医 师签字。 5 单项否 决 使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、 治疗等）缺患者签字的同意书。 2/项 输血治疗、缺患者（委托人）签名的同意书。 2 自动出院，缺患者（委托人）意见及签名。 3 放弃抢救，缺患者（委托人）意见及签
16、名。 3 知情同意书，书写内容缺陷。 1/处 同 意 书 及 病 情 评 估 10 分 术后可能出现的并发症、 手术风险、患者签名、医 师签名等。特殊检查、特 殊治疗同意书内容包括特 殊检查、特殊治疗项目名 称、目的、可能出现的并 发症及风险、患者签名、 医师签名等。病情评估的 时限、内容、评估人及家 属签字等。 病情评估重点范围突出、评估人具有资质（主 管医师及上级医师签字）、评估时限要求（普 通住院患者病情综合评估入院 48 小时内完成； 急危重症患者 12 小时内完成评估；特殊情况 除外）、患者或家属签字等。 0.5/项 1 月份病历质量院级考核总结分析 院级考核发现问题及奖罚情况 问题
17、责任人 问题分析 主要改 进措施 上月问 题追踪 （院级考核） 1 月份病历质控工作记录（自查） 工作量 本月自查共（ ）份病历，其中运行病历（ ）份，归档病历（ ）份 时间 自查病历号 存在问题 问题责任人 第 1、2 周 第 3、4 周 1 月份病历质控总结 主要问题 改进措施 上个月问题 追踪 下个月质控 重点 2 月份病历质量院级考核总结分析 院级考核发现问题及奖罚情况 问题责任人 问题分析 主要改 进措施 上月问 题追踪 （院级考核） 2 月份病历质控工作记录（自查） 工作量 本月自查共（ ）份病历，其中运行病历（ ）份，归档病历（ ）份 时间 自查病历号 存在问题 问题责任人 第
18、1、2 周 第 3、4 周 2 月份病历质控总结 主要问题 改进措施 上个月问题 追踪 下个月质控 重点 3 月份病历质量院级考核总结分析 院级考核发现问题及奖罚情况 问题责任人 问题分析 主要改 进措施 上月问 题追踪 （院级考核） 3 月份病历质控工作记录（自查） 工作量 本月自查共（ ）份病历，其中运行病历（ ）份，归档病历（ ）份 时间 自查病历号 存在问题 问题责任人 第 1、2 周 第 3、4 周 3 月份病历质控总结 主要问题 改进措施 上个月问题 追踪 下个月质控 重点 4 月份病历质量院级考核总结分析 院级考核发现问题及奖罚情况 问题责任人 问题分析 主要改 进措施 上月问
19、题追踪 （院级考核） 4 月份病历质控工作记录（自查） 工作量 本月自查共（ ）份病历，其中运行病历（ ）份，归档病历（ ）份 时间 自查病历号 存在问题 问题责任人 第 1、2 周 第 3、4 周 4 月份病历质控总结 主要问题 改进措施 上个月问题 追踪 下个月质控 重点 5 月份病历质量院级考核总结分析 院级考核发现问题及奖罚情况 问题责任人 问题分析 主要改 进措施 上月问 题追踪 （院级考核） 5 月份病历质控工作记录（自查） 工作量 本月自查共（ ）份病历，其中运行病历（ ）份，归档病历（ ）份 时间 自查病历号 存在问题 问题责任人 第 1、2 周 第 3、4 周 5 月份病历质
20、控总结 主要问题 改进措施 上个月问题 追踪 下个月质控 重点 6 月份病历质量院级考核总结分析 院级考核发现问题及奖罚情况 问题责任人 问题分析 主要改 进措施 上月问 题追踪 （院级考核） 6 月份病历质控工作记录（自查） 工作量 本月自查共（ ）份病历，其中运行病历（ ）份，归档病历（ ）份 时间 自查病历号 存在问题 问题责任人 第 1、2 周 第 3、4 周 6 月份病历质控总结 主要问题 改进措施 上个月问题 追踪 下个月质控 重点 上半年工作总结： 7 月份病历质量院级考核总结分析 院级考核发现问题及奖罚情况 问题责任人 问题分析 主要改 进措施 上月问 题追踪 （院级考核） 7
21、 月份病历质控工作记录（自查） 工作量 本月自查共（ ）份病历，其中运行病历（ ）份，归档病历（ ）份 时间 自查病历号 存在问题 问题责任人 第 1、2 周 第 3、4 周 7 月份病历质控总结 主要问题 改进措施 上个月问题 追踪 下个月质控 重点 8 月份病历质量院级考核总结分析 院级考核发现问题及奖罚情况 问题责任人 问题分析 主要改 进措施 上月问 题追踪 （院级考核） 8 月份病历质控工作记录（自查） 工作量 本月自查共（ ）份病历，其中运行病历（ ）份，归档病历（ ）份 时间 自查病历号 存在问题 问题责任人 第 1、2 周 第 3、4 周 8 月份病历质控总结 主要问题 改进措
22、施 上个月问题 追踪 下个月质控 重点 9 月份病历质量院级考核总结分析 院级考核发现问题及奖罚情况 问题责任人 问题分析 主要改 进措施 上月问 题追踪 （院级考核） 9 月份病历质控工作记录（自查） 工作量 本月自查共（ ）份病历，其中运行病历（ ）份，归档病历（ ）份 时间 自查病历号 存在问题 问题责任人 第 1、2 周 第 3、4 周 9 月份病历质控总结 主要问题 改进措施 上个月问题 追踪 下个月质控 重点 10 月份病历质量院级考核总结分析 院级考核发现问题及奖罚情况 问题责任人 问题分析 主要改 进措施 上月问 题追踪 （院级考核） 10 月份病历质控工作记录（自查） 工作量
23、 本月自查共（ ）份病历，其中运行病历（ ）份，归档病历（ ）份 时间 自查病历号 存在问题 问题责任人 第 1、2 周 第 3、4 周 10 月份病历质控总结 主要问题 改进措施 上个月问题 追踪 下个月质控 重点 11 月份病历质量院级考核总结分析 院级考核发现问题及奖罚情况 问题责任人 问题分析 主要改 进措施 上月问 题追踪 （院级考核） 11 月份病历质控工作记录（自查） 工作量 本月自查共（ ）份病历，其中运行病历（ ）份，归档病历（ ）份 时间 自查病历号 存在问题 问题责任人 第 1、2 周 第 3、4 周 11 月份病历质控总结 主要问题 改进措施 上个月问题 追踪 下个月质控 重点 12 月份病历质量院级考核总结分析 院级考核发现问题及奖罚情况 问题责任人 问题分析 主要改 进措施 上月问 题追踪 （院级考核） 12 月份病历质控工作记录（自查） 工作量 本月自查共（ ）份病历，其中运行病历（ ）份，归档病历（ ）份 时间 自查病历号 存在问题 问题责任人 第 1、2 周 第 3、4 周 12 月份病历质控总结 主要问题 改进措施 上个月问题 追踪 下个月质控 重点 全年工作总结：
