1、疑难、危重病例讨论记录 时间：2013 年 4 月 20 日 地点：医生办公室 主持人：王 记录人： 讨论目的：发现护理问题，提出护理要点、难点，提高护理质 量，促进病人尽早康复。 参加人员： 讨论问题 关于全腹膜炎，胃癌晚期伴脓毒血症、低蛋白血症、 重度贫血病人的整体护理 主持人：此次大家聚在一起，主要针对 51 床患者做详细讨论， 该患者于 2013 年 4 月 2 日急诊手术，在全麻下行全胃切除术， 合并脓毒血症、低蛋白血症、及贫血等，在此我们希望通过本 次讨论发现护理问题，提出护理要点或难点，提高护理质量， 针对如何对病员实施有效的整体护理从而促进其康复做深入探 讨。 汇报病史： （主
2、管护士）：患者 ，男性，82 岁，因“确 诊胃癌 3 年，突发腹部疼痛 1 小时入院”，查体：T36,.7 P78 次/分 R21 次/分 BP142/71mmHg.病员三年前在温江五医院及华 西医院已确诊胃癌但未行手术，长期口服“斑鳌胶囊”，入院 前一小时患者无明显诱因突发上腹部剧痛并向全腹扩散，伴恶 心呕吐一次，量少，无新鲜血液及咖啡色样物质，无畏寒发热 胸闷气促等，急来我院就诊。患者系医保病人，已婚，妻及儿 女均体健，子患病来，精神睡眠差，食欲差，家庭经济情况尚 可，家属予积极配合治疗。 急行辅助检查：门诊 ct 示膈下见 大量游离气体、空腔脏气穿孔，贲门癌累及食道下段，腹腔盆 腔积液；
3、胸片示：膈下游离气体，心胸比 0.63；血常规提示 HB45G/L.HCT16.4%;肝功示 ALB24.5g/L.故诊断 1，全腹膜炎， 胃癌晚期班穿孔 2，低蛋白血症 3，重度贫血。并于当日 23 点 在全麻下急行全胃切除术，术中见腹腔淡黄色脓性积液 1000ml，胃底见 12*10cm 新生物、胃底后壁见一 2*2cm 的破裂 口。手术顺利，出血 300ml，术中静脉输入 A 型红悬液 6U.术 毕带胃管、尿管、两根血浆管入 ICU 接受治疗。在 ICU 连续抗 感染治疗八天。期间诊断：1 脓毒血症，脓毒性休克;2,全腹膜 炎 3.胃癌晚期伴穿孔 4，低蛋白血症 5 重度贫血 6 凝血功
4、能异 常，7 慢支炎？肺气肿？予病员美罗培南、万古霉素后续利奈 唑胺抗感染，泮托拉唑抑酸止血、氨溴索祛痰、人血白蛋白纠 正低蛋白血症，同时给予氨基酸，丙胺酰谷胺酰胺营养支持， 乌司拉丁抗炎，胸腺肽提高免疫力。4 月 8 日病员转入我普外 科继续治疗。现术后 20 天，患者精神尚可，每日少量多餐进食 蛋白粉及水，仍保留血浆管，一般卧床休息，活动无耐力，需 要协助翻身，生活尚不能完全自理；现主要治疗为静脉营养治 疗，雾化吸入等。生命体征平稳，心率 80-100 次/分，血压：舒 张压 101-150mmHg，收缩 60-85mmHg，辅以拍背痰液能咳出 讨论： 马（护士）：患者系老年病人，手术大，
5、抵抗力差，术后病 情危重，应严密监测生命体征，记录各项值的变化，有不良情 况请及时报告值班医生；患者术后管道较多，应加强管道护理， 妥善固定，定时挤压，并向患者及家属讲解管道重要性，勿牵 拉、折叠管道，并准确观察记录各管道的引流量、颜色及性状； 注意观察伤口辅料情况，24 小时内应警惕出血。 张 （护士）：病员感染重，多重耐药，操作时应严格执行无 菌操作，定期更换引流袋时要防止逆行感染；应用深静脉输液 应每日检查置管处皮肤情况，严格消毒，更换敷料并予妥善固 定；嘱患者翻身时动作不宜过大，切口敷料脱落不应用手直接 接触到伤口及敷料内面，应通知医生更换敷料；要观察引流物 颜色及性质是否正常，有无脓
6、性血液流出，异常时及时汇报予； 保持床单位清洁舒适，做好晨晚间护理。 何（护士）：患者低蛋白血症明显，纠正低蛋白血症主要是通 过静脉输入人血白蛋白，要注意观察有无副反应，认真做好相 关护理记录，认真交班，及时遵医嘱抽血化验并主动了解相关 化验结果，待病人肠蠕动恢复可以进食时，应指导其进食高蛋 白质，高热量，富含营养素易消化的食物，同时补充足够的维 生素。 杨（护师）：患者胃全切除术后，要严密观察有无并发症，早 期应警惕出血，一般 24 小时内不超过 300ml；若术后病员突发 上腹部剧痛，发热和腹膜刺激征，腹腔引流量突然增加，可能 是胃肠吻合口破裂所致应及时汇报医生；若病员在术后肠功能 恢复进
7、食期间，发生上腹饱胀、钝痛及呕吐食物残渣及胆汁， 是胃排空障碍所致，应及时汇报医生，并指导病员如何少量合 理饮食。 英（护师）：患者血色素低，活动无耐力，因病情需长时间卧 床，应协助和指导家属予患者进行床上被动活动，防止四肢肌 肉萎缩关节僵硬；预防患者出现进一步的肺部感染，氧气雾化 吸入后翻身拍背指导患者有效咳嗽及排痰；防止皮肤受损，保 持床单元整洁，及时更换污染床单，定时翻身。 兰（主管护师）：患者基础疾病较多，年龄较大，在护理上应 多关心病人，与家属做好有效沟通，多解释，多询问，鼓励家 属多与患者沟通，增加其战胜疾病的信心，随时做好病员的健 康指导 莲（副主任护师、护士长）：该患者年龄较大，基础疾病较多， 病情特殊，合并低蛋白血症、感染及贫血，有皮肤受损的高危 风险，在护理上应加强皮肤护理，勤翻身，保持皮肤清洁与干 燥，同时各项操作一定要严格执行查对制度，不能在任何一个 环节上马虎。今天的讨论到此结束，我们例举了上述一系列的 问题并提出了相应的护理措施，最终目的是要确保病人的安全， 提高我们的护理质量。做好我们的本职工作，严密观察患者生 命体征及病情变化，及时做好相关护理记录，发现异常及时汇 报主管医生并协助处理。希望大家严格执行核心制度，确保我 们的护理质量安全。
