1、疼痛护理评估与记录管理制度 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的 组织损伤，疼痛是主观的。鉴于疼痛给病人造成的多方面损伤，国际上将疼 痛列为第五生命体征。根据卫生部三级综合医院评审标准实施细则关于 疼痛治疗管理与持续改进、 癌症疼痛诊疗规范（2011 年版）等标准要求，结 合我院实际，特制订疼痛的护理评估与记录规范。 1、疼痛评估方法 1、数字分级法（NRS）：使用疼痛程度数字评估量表对患者疼痛程度进行 评估。用 0-10 代表不同程度的疼痛，按照疼痛 对应数字将疼痛程度分为： 无痛（0）、轻度疼痛（1-3）、中度疼痛（4-6）、重度疼痛（7-10 ）。 2、疼痛评估流
2、程 患者 疼痛初筛 评估 诊断 治疗、教育 再评估 相应检查 心理辅导 3、疼痛处理与记录 、1、 疼痛处理 1、对于有疼痛的患者，护士在入院后 2 小时内完成首次评估。护理人员对 所有疼痛病人都要进行疼痛的部位、时间、性质、程度等内容评估，住院 病人至疼痛消失或出院为止。 2、对于产妇的疼痛由护士观察和评估记录，分娩时正常宫缩按照医疗常规 处理。如果有异常疼痛立即告诉医生，由医生进行评估和相应的处理。 3、护士对评估发现 1-6 分（轻度-较重度）的疼痛病人，要在 1 小时内告诉主 管或值班医生，医生根据情况进行相应处理。对于 7 分以上的疼痛（重度 以上），护士立即告诉医生，并按“疾病诊疗
3、常 规”在 30 分钟内进行处理。 （二）疼痛记录 1、无痛（0 分）：每天评 1 次。 2、轻度疼痛（1-3 分）：每天评 1 次。 3、中度疼痛（4-6 分）：每天评 2 次，连续 3 天至 0-3 分改每天 1 次。 4、重度疼痛（7 分）：每班评 1 次，连续 3 天至 0-3 分改每天 1 次。 （三）疼痛书写要求 1、疼痛评估后将分数绘制在电子体温单上疼痛栏内。 2、疼痛评分在 0-6 分内的不用记录护理记录单 ，疼痛评分7 分和 使用麻醉止痛剂的需书写护理记录单。 3、护理记录要求： 、每班记录 1 次，记录疼痛评分、部位、时间、疼痛性质、治疗和 护理措施。 、60分钟内对治疗和
4、护理措施进行效果评价。 、使用麻醉止痛剂观察药物副反应。 护理部 2016 年 11 月制订 住院患者生活自理能力评估管理要求 为了提高护理工作质量，使护理工作更能满足住院患者的实际需要。根 据2014 版分级护理行业标准管理要求患者病情和生活自理能力来确定并 实施不同级别的护理，我院设计使用了住院患者生活自理能力评价表，在 临床工作中收到了满意的效果。为进一步规范评估的准确性和实效性，特制 定以下管理要求。 1、护士在入院后 4 小时内完成首次住院患者生活自理能力评估，并将评估 结果告知管床医生，按要求标记护理级别。 2、患者生活自理能力评估规定： 程度 分值 评分时间 危重患者 有医嘱 每天 1 次 重度依赖 0-40 分 每 3 天 1 次 中度依赖 41-60 分 每 3 天 1 次 轻度依赖 61-99 分 每周 1 次 无需依赖 100 分 不续评 3、患者病情发生变化时应随时评估。 护理部 2016 年 11 月制订
