附件 2： 2018“一汽丰田筑梦行动”资助申请表 填表日期： 年 月 日 中国青少年发展基金会印制 姓 名 性 别 民 族 姓名汉语拼音 出生日期 年 月 日 籍贯 省(区、市) 县(市、旗 ) 身份证号码 （附身份证复印件） 本人电话 QQ 号码 照 片 监护人姓名 与本人关系 联系电话 家庭详细地址 邮政编码： 申请理由 简述家庭状况，可另附页。建档立卡家庭学生须附建档立卡证明) 申请学生本人签字： 家庭致贫原因 孤儿 单亲 因残 因病 因伤 因学 因灾 无劳动力 因自然环境差 因交通条件落后 其它： 户名 （学生本人姓名） 账（卡）号受助生 银行账户资料 开户行名 银行 分行 支行 分理处（储蓄所） 高中就读学校 科别（文、理） 准考证号 高考成绩 录取院校 （附录取通知书复印件） 院、系、专业 录取院校 通讯地址 邮政编码 高校学生资助 中心或学生工作处 推荐意见 负责人签字： (公 章) 年 月 日 省级青基会 初审意见 负责人签字： (公 章) 年 月 日 中国青基会 审核意见 负责人签字： (公 章) 年 月 日 注：本表一式三份，合作高校、省级青基会和中国青基会各存档一份。
