大连市企业离休干部参加医药费统筹核定表 单位名称 单位编号 参保日期 银行账号 经 办 人 经办人电话 离休人数 核定人数 审核人（印章）： 离休干部医药费统筹征缴表 缴费年度 缴费月份 缴费人数 元 /人 欠费天数 滞纳金（元） 缴费总额（大写） 注： 1、一式两份 2、两表均需加盖公章
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