1、 报告编号：HZCX-17 老年人能力评估报告 姓 名：_ 评估地点：_ 评估时间：_ 1、首次评估 2、持续评估 评估类别： 3、复检评估 评估次数：_ 菏泽市诚信老年人能力评估中心 报告编号：HZCX-17 老年人能力评估报告 1.1 日常生活活动：级 1.2 精神状态：级1 一级指标 分级 1.3 感知觉与沟通：级 1.4 社会参与：级 2 老年人能力 初步等级 0 能力完好 1 轻度失能 2 中度失能 3 重度失能 3 等级变更条 款 1 有认知障碍/痴呆，在原有能力级别上提高一个等级； 2 近 30 天内发生过 2 次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级； 3
2、 处于昏迷状态者，直接评定为重度失能； 4 老年人能力 最终等级 0 能力完好 1 轻度失能 2 中度失能 3 重度失能 评估依据 MZ/T039-2013 SAC/TC315 IGB/T1.12009 MZ2009-T-034 鲁民201640 号 工具名称 编 号 工具状态 工具名称 编 号 工具状态 诊桌、椅子 3 把、洗 手台、洗手液、碗、 筷子、勺子、桌子、 板凳、稀饭、米饭 HYPG-A01 完好 床、床头椅、被服一 套、床刷、床刷套、 拐杖 HYPG-A05 完好 洗澡间、毛巾、搓澡 巾、浴巾、香皂、洗 发水、吹风机 HYPG-A02 完好 拐杖、助行器、轮椅、 楼梯 4-5 个
3、台阶、扶 手 HYPG-A06 完好 脸盆、毛巾、牙刷、 牙杯、牙膏、梳子、 刮胡刀、橡皮筋、发 卡 HYPG-A03 完好 纸、笔、认知卡片、 报纸、书本、老花镜、 音频、手机声音、助 听器 HYPG-A07 完好 主要评估 工 具 衣服、鞋子、袜子 HYPG-A04 完好 电锅或煤气灶、刀、 案板、蔬菜、水果、 面粉、笤帚、拖把、 洗衣服 HYPG-A08 完好 批准： 审核 评估员： 报告编号：HZCX-17 目录 A 老年人能力评估基本信息表 A.1 评估基本信息表 A.1.1 评估编号 HZCX-17 A.1.2 评估基准日期 年 月 日 A.1.3 评估原因 1 接受服务前初评 2
4、 接受服务后的常规评估 3 状况发生变化后的即时评估 4 因评估结果有疑问进行的复评 A.2 被评估者的基本信息表 A.2.1 姓名 A.2.2 性别 1 男 2 女 A.2.3 出生日期 年 月 日 A.2.4 身份证号码 A.2.5 社保卡号 A.2.6 民族 1 汉族 2 少数民族- A.2.7 文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学专科及以上 6 不详 A.2.8 宗教信仰 0 无 1 有- A.2.9 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 A.2.10 居住状况 1 独居 2 与配偶/伴侣居住 3 与子女居住
5、4 与父母居住 5 与兄弟姐妹居住 6 与其他亲属居住 7 与非亲属关系的人居住 8 养老机构 A.2.11 医疗费用 支付方式 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他：- 评估结果 评估机构（章） 签发日期： 年 月 日 A.2.12 经济来源 1 退休金/养老金 2 子女补贴 3 亲友资助 4 其他补贴 A.2.13.1 痴呆 0 无 1 轻度 2 中度 3 重度 A.2.13.2 精神疾病 0 无 1 精神分裂症 2 双相情感障碍 3 偏执性精神障碍 4 分裂情感 性障碍 5 癫痫所致精神
6、障碍 6 精神发育迟滞伴发精神障碍 A.2.13 疾病诊断 A.2.13.2 慢性疾病 A.2.14.1 跌倒 0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次以上 A.2.14.2 走失 0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次以上 A.2.14.3 噎食 0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次以上 A.2.14.4 自杀 0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次以上 A.2.14 近 30 天內意 外事件 A.2.14.5 其他 高血压、冠心病、股骨头坏死 A.3 信息提供者及联系人信息 A.
7、3.1 信息提供者姓名 A.3.2 信息提供者于老人关系 1 配偶 2 子女 3 其他亲属 4 雇佣劳动者 5 其他 A.3.3 联系人姓名 A.3.4 联系人电话 报告编号：HZCX-17 目录 B 老年人能力评估表 B1日常生活活动评估表 10 分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物） 5 分， 需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具） B.1.1 进食： 指用餐具将食物 由容器送到口中、 咀嚼、吞咽等过 程 分 0 分， 需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管 5 分， 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程 B.1.2 洗澡 分 0 分， 在洗澡过程中需他人帮
8、助 5 分， 可自己独立完成B.1.3 修饰： 指洗脸、刷牙、 梳头、刮脸等 分 0 分， 需他人帮助 10 分，可独立完成 5 分， 需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链） B.1.4 穿衣： 指穿脱衣服、系 扣、拉拉链、穿 脱鞋袜、系鞋带 分 0 分， 需极大帮助或完全依赖他人 10 分，可控制大便 5 分， 偶尔失控（每周1 次），或需要他人提示 B.1.5 大便控制 分 0 分， 完全失控 10 分，可控制小便 5 分， 偶尔失控（每天1 次），或需要他人提示 B.1.6 小便控制 分 0 分， 完全失控，或留置导尿管 10 分，可独立完成 5 分， 需部分
9、帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等） B.1.7 如厕： 包括去厕所、解 开衣裤、擦净、 整理衣裤、冲水 分 0 分， 需极大帮助或完全依赖他人 15 分，可独立完成 10 分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖） 5 分， 需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助） B.1.8 床椅转移 分 0 分， 完全依赖他人 15 分，可独立在平地上行走 45m 15 分，可独立在平地上行走 45m 10 分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一 定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具） 5 分， 需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问
10、题，在较 大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动） B.1.9 平地行走 分 0 分， 完全依赖他人 10 分，可独立上下楼梯（连续上下 10-15 个台阶） 5 分， 需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等） B.1.10 上下楼梯 分 0 分， 需极大帮助或完全依赖他人 B.111 日常生 活 活动总分 分 上述 10 个项目得分之和 B.1 日常生活活 动分级 级 0 能力完好：总分 100 分 1 轻度受损：总分 65-95 分 2 中度受损：总分 45-60 分 3 重度受损：总分40 分 报告编号：HZCX-17 B2 精神状态评估表 “我说三样东西，请重复一遍，并记住
11、，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗 (1)画钟测验：“请您在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出 10 点 45 分” 测验 (2)回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？” 答：_、_、_（不必按顺序） 0 分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出 2-3 个词 1 分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出 0-1 个词 B.2.1 认知功能 评分 分 2 分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆 0 分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、 语言威胁、尖叫） 1 分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行
12、为 B.2.2 攻击行为 分 2 分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为 0 分，无 1 分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动B.2.3 抑郁症状 分 2 分，有自杀念头或自杀行为 B.2.4 精神状 态总分 分 上述 3 个项目得分之和 B.2 精神状态 分级 级 0 能力完好：总分为 0 分 1 轻度受损：总分为 1 分 2 中度受损：总分 2-3 分 3 重度受损：总分 4-6 分 报告编号：HZCX-17 B3 感知觉与沟通评估表 0 分，神志清醒，对周围环境警觉 1 分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能 进行正确的交谈或执行指令，停止刺激
13、后又继续入睡 2 分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的 意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态 B.3.1 意识水平 分 3 分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺 激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估） 0 分，能看清书报上的标准字体 1 分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体 2 分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体 3 分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状 B.3.2 视力： 若平日带老花 镜或近视镜， 应在佩戴眼镜 的情况下评估 分 4
14、 分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动 0 分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音 1 分，在轻声说话或说话距离超过 2 米时听不清 2 分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到 3 分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见 B.3.3 听力： 若平时佩戴助 听器，应在佩 戴助听器的情 况下评估 分 4 分，完全听不见 0 分，无困难，能与他人正常沟通和交流 1 分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助 B.3.4 沟通交流: 包括非语言沟 通 分 2 分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达 3 分，不能表达需要或理解他人的话 B.3 感知
15、觉与 沟通分级 级 0 能力完好：意识清醒，且视力和听力评为 0 或 1，沟通评为 0 1 轻度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为 2，或沟通评为 1 2 中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为 3，或沟通评为 2； 或嗜睡，视力或听力评定为 3 及以下，沟通评定为 2 及以下 3 重 度 受 损： 意 识 清 醒 或 嗜 睡， 但 视 力 或 听 力 中 至 少 一 项 评 为 4 ， 或 沟 通 评 为 3 ； 或 昏 睡 / 昏 迷 报告编号：HZCX-17 B4 社会参与 0 分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做 饭、洗衣）或当家管理事务
16、1 分，除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理 2 分，个人生活能自理；只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好 3 分，个人基本生活事务能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱 B.4.1 生活能力 分 4 分，个人基本生活事务（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人帮助 0 分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行 1 分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降 2 分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘 3 分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘 B.4.2 工作能力 分 4 分，对以往的知识或技能全部磨灭 B.4.3 0 分，
17、时间观念（年、月、日、时）清楚；可单独出远门，能很快掌握新环境 的方位 1 分，时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来往于 近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线 2 分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能单独在 家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位 3 分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍 间串门，对现住地不知名称和方位 时间/空间定 向 分 4 分，无时间观念；不能单独外出 0 分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义； 可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼 1 分，只知家中亲
18、密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生 人 2 分，只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分 3 分，只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人 B.4.4 人物定向 分 4 分，只认识保护人，不辨熟人和生人 0 分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当 1 分，能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理 解隐喻语 2 分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上 当受骗 3 分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当 B.4.5 社会交往能力 分 4 分，难以与人接触 B.4.6 社会参与总分 分 上述 5 个项目得分之和 B4 社会参与分级 分 分级：级 0 能力完好：总分 0-2 分 1 轻度受损：总分 3-7 分 2 中度受损：总分 8-13 分 3 重度受损：总分 14-20 分 报告编号：HZCX-17 说 明 1、本报告书适用于被评估老人的能力评估。 2、本报告书应由计算机打印输出，涂改、复制、复印无效。 3、本报告无评估员和评估机构公章（或专用章）无效。 4、在收到老年人能力评估报告书之日起十五日内若无异议向本评 估机构提出，则视为同意本报告书。 5、评估报告仅对当时被评估时老人的能力状况负责。 6、严禁重复使用。 评估单位：菏泽市诚信老年人评估中心 电 话：
