1、1 科室医疗质量与安全管理小组活动记录 时间： 年 月 日 地点： 主持人： 主任 参与人员： 护士长 医师： 护士： 全体实习进修人员： 一、上月医疗工作量 本月情况 同比去年情况 与计划数相比 情况分析 门诊总人次 出院总人次 病床使用率 病床用转次数 平均住院日 平均住院费用 二、住院重点疾病监测指标 指标 病种 总例数 死亡例数 两周内再 住 1 月内再 住院 住院超 30 天 平均住院 日 平均总费 用 情况分析： 2 三、临床路径监测指标 指标 病种 总 例 数 入 组 例 数 入 组 率 变 异 出 现 例 数 变 异 率 平 均 住 院 日 平 均 费 用 平 均 药 品 费
2、用 平 均 高 质 耗 材 并 发 症 与 合 并 症 死 亡 率 诊 疗 效 果 一月 内再 住院 率 平均 抗菌 药物 使用 天数 情况分析： 3 三、单病种监测指标 指标 病种 总 例 数 出 入 院 诊 断 符 合 率 治 愈 率 好 转 率 未 愈 率 抗 菌 药 物 使 用 率 死 亡 率 平 均 住 院 费 用 平 均 药 品 费 用 平 均 检 查 费 用 平 均 住 院 日 一 月 内 再 入 院 率 并发 症及 合并 症 情况分析： 4 五、核心制度及相关医疗制度执行情况 检查内容及存在问题 整改效果及情况 整改人签名及时间 首诊负责制 三级医师查房 制度 多学科联合诊 疗
3、及会诊制度 疑难危重病例 讨论制度 危重患者抢救 制度 术前讨论制度 值班、交接班 制度 查对制度 分级护理制度 医患沟通制度 转诊、转科制 度 患者病情评估 制度 出院患者随访 预约制度 三基三严 业务学习 临床输血管理 制度 5 六、患者安全数据 相关情况 经验与总结 压疮（入院前有） 压疮（住院期间发生） 跌倒、坠床 输血反应 输液反应 因用药错误导致患者死亡 医疗安全不良事件 医疗投诉及纠纷 危急值报告及处理 其他（根据科室情况自定） 6 七、合理用药指标检测 本月 情况 标准 超标 情况 相关情况分析 抗菌药物 住院使用 率 抗菌药物 DDD 门诊抗菌 药物处方 比率 治疗性抗 菌药
4、物标 本送检率 抗菌 药物 使用 情况 抗菌药物 分级管理 基药管理 合理用血 激素管理 住院部 （ %）药品比 例 门诊医师 （ %） 7 八、医院感染监测 人员组成 组长： 主任 监控医师： 医师 副组长： 护士长 监控护士： 护士 相关制度建设 院感工作记录 医院感染病例 手卫生执行情况 多重耐药菌管理 医疗废物管理 8 九、病历质量抽查 住院号： 住院号： 住院号： 主诉 现病史 既往个人家族史 体格检查 入院诊断 首次病程条理清晰、 言简意赅 首次病程中诊断及 鉴别诊断 诊疗计划具体化和 个体化 入院记录 24 小时内 完成 首次病程 8 小时内 完成 上级医师首次查房 48 小时完成 会诊执行情况 （10min/24h） 交接班、转科、阶 段小结 出院医嘱具体化和 个体化 9 抢救记录及医嘱在 6 小时内完成 出院死亡记录 24 小 时内完成 三级医师查房体现 情况 住院超 30 天患者大 查房及科室讨论 知情同意书与医患 沟通记录 危急值处理 化验单完整无遗漏 病历记录及时性、 客观性和逻辑性 10 十、上月质量安全工作情况总结 十一、本月工作重点： 核心 制度 临床 路径 及单 病种 患者 安全 合理 用药 医院 感染 病历 质量 其他 方面 （自定）
