1、 1 第六届徐州市优秀科技工作者推荐表 （ 2018） 姓 名 专业专长 研究领域 工作单位 推荐单位 徐 州 市 科 学 技 术 协 会 制 2 填 表 说 明 1 、 本 表 可 在 徐 州 市 科 学 技 术 协 会 网 站（ http:/ A4 规格打印完成。 2、推荐表中所涉及日期统一用阿拉伯数字，如 2018年1 月 1 日。 3、研究领域是指数学物理科学、化学科学、生命科学、农业科学、医学科学、地球科学、工程科学、材料科学、信息科学、环境科学、科技普及与传播、管理科学与其他等。 4、毕业院校、工作单位填写全称，职务等要按照国家有关规定详细填写。 5、照片为小 2 寸正面免冠彩色标
2、准照，可粘贴在推荐表上，也可将照片电子版插 入本表，一并打印。 6、从事科技工作经历从中专或大学毕业后填起，含科普工作经历。 7、主要事迹 1000 字左右，请勿另附页。内容应客观真实地反映候选人思想品质、政治素质、道德品行、精神风貌、工作业绩、社会影响等情况。 8、简要事迹不超过 350 字，是对近五年以来主要业绩和获奖情况的概括，用于评审和宣传，要具有真实性。 9、工作单位意见由候选人所在单位填写，推荐单位意见由负责向市科协推荐的单位填写。需负责人签字，加盖单位公章。 3 一、个人信息 姓 名 性 别 照 片 出生日期 民 族 学 历 学 位 籍 贯 党 派 身份证号码 专业技术职务 专业
3、专长 工作单位及 职务 单位性质 高等院校 科研院所 其他事业单位 国有企业 民营企业 外资企业 其他 通信地址 单位所在地 邮政编码 单位电话 手 机 传真号码 电子信箱 是否徐州市科协所属市级学会会员 二、主要事迹（ 1000 字以内） （主要事迹要客观真实地反映候选人思想品质、政治素质、道德品行、精神风貌、工作业绩、社会影响等情况 ） 4 5 三、学习经历（从大学或职业教育填起） 起止年月 校（院）及系名称 专业 学位 四、主要工作经历 起止年月 工作单位 职务 /职称 6 五、近五年获得的县级及以上科技奖项情况 序号 获奖时间 奖项名称 奖励等级（排名） （如无等级、排名，可不填） 六
4、、主要科技成就 和贡献（ 1000 字以内） 请准确、客观地填写被推荐人从开始工作起至今为止，在科技方面取得的主要成就和贡献。 7 8 七、简要事迹（ 350 字以内） （本栏目重点概括近五年以来主要业绩和获奖情况，用于评审和宣传，要求客观真实） 9 八、代表性论文专著目录（不超过 6 篇） 序 号 论文专著名称 /刊名 影响因子 年卷页码 发表时间 通讯作者 第一作者 作 者（按公开发表时的排名次序填写） SCI他引次数 他 引 总次 数 知识产权是否归国内所有 10 九、候选人及工作单位、推荐单位、评选机构审批意见 声 明 本人对以上内容及全部附件材料进行了审查，对其客观性和真实性负责，并确认本人未获得过往届“徐州市优秀科技工作者”奖。 被推荐人签名： 年 月 日 工 作 单 位 意 见 负责人签字 ： 单位盖章 年 月 日 推荐单位 意见 负责人签字： 单位盖章 年 月 日 评选机构审批 意见 年 月 日 备 注
