1、常见疾病实境案例分析及考核要点（胫腓骨骨折） 一、 病案资料： 刘宗干，男，51 岁，已婚。因“左小腿外伤后疼痛、活动受限 6 小 时”于 2015-01-15 来院就诊，X 片示：“左小腿中下段可见骨皮质 错位，移位明显，并见多枚碎骨块”急诊平车入院，头颅 CT：蛛网 膜下腔出血，急诊予以查体及摄片检查后拟“左胫腓骨骨折、中型 颅脑损伤”收住我科。患者入院时左小腿肿胀，跟骨牵引在位有效， 明显压痛，畸形，可触及骨擦感，入院后采取卧硬板床，予以左跟 骨牵引，予以止痛、消炎、活血化瘀、抗血栓治疗，指导绝对卧床 休息，抬高下肢，并进行疾病相关知识宣教及健康指导，于 2015- 01-22 在硬膜外
2、麻醉下行“左胫腓骨粉碎性骨折切开复位内固定术+ 同种异体骨移植术”。 患者既往体健，无外伤手术史，无药物过敏史，无不良嗜好， 家庭关系和睦，育有一子一女，配偶体健。 二、考核流程： 护理评估护理诊断提出护理措施并实施进行健康教育体现 沟通交流相关操作考核进行护理评价（核心制度的落实贯穿在 整个流程中体现） 三、具体考核实施： 流程 考核要点 评分 护理评估 （10 分） 1 体现资料收集的四个方面：观察、交谈、体格检查、 查阅相关资料。（每个方面 0.5 分，共 2 分） 2 能够评估出患者跟骨牵引护理要点。（2 分） 3 能够评估出胫腓骨骨折最严重的并发症。（2 分） 4 能够正确评估出患者
3、疼痛评分。（2 分） 5 能够掌握胫腓骨骨折围手术期护理（2 分） 护理诊断 （20 分） 1、有生命体征改变的可能 与骨折及蛛网膜下腔出血有 关 2、疼痛 与骨折有关 3、焦虑 与担心疾病预后有关 4、牵引有效能降低的可能 与牵引装置、病人不配合有 关 5、舒适度的改变 与骨折及牵引有关 6、知识缺乏 缺乏疾病相关知识，与为接受过专业教育 有关 7、躯体移动障碍：与骨折有关 8、生活自理能力下降：与骨折有关 9、潜在并发症：坠积性肺炎可能、便秘可能、下肢深静 脉血栓形成的可能、坠床的危险、关节僵硬的可能、足下 垂的可能、牵引针眼感染的可能、皮肤完整性受损的可能、 泌尿系感染的可能、周围血管神
4、经损伤的可能、肌肉萎缩 的可能、骨筋膜室综合症的可能。 提出护理 措施并实 施 （30 分） 骨牵引护理要点？（10 分） 1. 严密观察患肢血液循环及肢体活动情况, 包括肢端皮 肤颜色、温度、足背动脉搏动、 毛细血管充盈度 、肿胀 程度、 指 (趾)活 动情况及患者主诉,如有无疼痛、麻木 的感觉等, 同时做好班班交接。 2. 保持有效牵引 1)牵引期间始终保持牵引方向与肢体长轴成直线, 以达到 有效牵引。 2)保持牵引锤悬空, 牵引不可随意放松, 避免其他外力作 用 3)保持对抗牵引, 颅骨牵引应抬高床头, 下肢牵引应抬高 床尾 1020cm。 3. 心理护理 对不良的心理反应及时疏导和帮助
5、, 使之 愉快的配合治疗。 4. 加强生活护理 协助患者满足正常生理需要, 如洗头、 擦浴、床上大小便等。 5. 预防感染 骨牵引穿针处皮肤保持清洁, 以无菌敷料 覆盖。每日用 75%酒精消毒穿刺处, 以防感染。 6. 避免过度牵引 定期测量牵引肢体长度, 以免过度牵 引。 7. 预防并发症 1) 坠积性肺炎 指导患者练习深呼吸和有效咳嗽, 定时 拍背, 用拉手练习起坐, 以利于肺扩张。 2) 压疮 保持床铺干燥清洁, 定时协助更换体位, 以防 止发生压疮。 3) 关节僵硬 指导进行未固定关节的主动活动, 辅以被动 活动。 4) 足下垂 下肢水平牵引时,应在膝外侧垫棉垫, 防止压 迫腓总神经,
6、 并将距小腿关节置于功能位。 5) 血栓性静脉炎 生命体征平稳 、麻醉恢复后, 指导患 者进行有效的功能锻炼, 如股四头肌等长收缩活动 。 胫腓骨骨折最严重的并发症是什么？如何观察？ （5 分） 最严重的并发症：骨筋膜室综合症 观察要点： 1、患肢有无持续性剧烈疼痛，进行性加重 2、患肢有无感觉异常 3、肢体活动：有无活动障碍、肌肉瘫痪 4、皮肤颜色：有无发白或发绀 5、远端动脉搏动有无减弱或消失 疼痛评估内容有哪些？常用哪些工具以及分级 （5 分） 1、疼痛的评估内容 （1）疼痛的部位 （2）疼痛的时间 （3）疼痛的性质 （4）疼痛的程度 （5）疼痛的表达方式 （6）影响疼痛的因素 （7）疼
7、痛对患者的影响 2、常用的疼痛评估工具 数字式评定法、文字描述式评定法、视觉模拟评定法、面 部表情测量图 3、如何应用 05 文字描述法评估疼痛 0 级 无疼痛 1 级 轻度疼痛，可忍受，能正常生活睡眠 2 级 中度疼痛，轻度干扰睡眠，需用止痛药 3 级 重度疼痛，干扰睡眠，需用麻醉止痛药 4 级 剧烈疼痛，干扰随眠较重，伴有其他症状 5 级 无法忍受，严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体 位 胫腓骨骨折围手术期护理？（10 分） （一）术前护理 1.同骨科一般护理常规 。 2.预防和纠正休克 根据医嘱输液 、输血; 及时处理出 血, 维持血压在正常范围。 3.保暖 调节室温, 注意躯体保暖,
8、以改善循环 。 4.取合适体位 休克患者取平卧位; 除骨筋膜室综合症者, 患肢肿胀时, 抬高患肢 1020cm,促进静脉回流。患肢妥 善固定, 减少或避免搬运 ，保持外固定松紧适度，防止 因伤后肢体肿胀使外固定过紧，造成压迫而引起血液循环 障碍。 5.心理护理 协助患者生活护理,满足其生活需求, 取得 患者的信任 。 （二）术后护理 1.病情观察 1)观察患者的意识 、生命体征 ，观察伤口渗血情况以及 引流液的性质和量，保证伤口敷料的清洁干燥和创面无特 殊异味。 2)观察患肢末梢循环，如肢端有无疼痛 、肿胀 、麻木, 皮肤颜色 、温度, 触摸浅表动脉搏动, 并做好标记, 如 出现苍白或青紫,须
9、立即汇报医生, 同时做好班班交接 。 2 .减轻疼痛 根据评估疼痛的程度, 采取相应措施 。 3.预防感染 定时测量患者的体温和脉搏, 同时观察伤口 有无脓液渗出或异味出现, 如有异常及时汇报医生 4.体位 抬高患肢，促进静脉血液回流，以减轻水肿和疼 痛，促进伤口愈合。 5.取髂骨植骨的病人，术后第二天半卧位，放松髂肌减轻 压痛。 6.采用单纯螺钉内固定和用普通钢板内固定术后，仍需 用长腿石膏外固定 46 周。 7.生活护理 满足正常的生活需要; 体位无禁忌者可协助 经常变换卧位, 预防压疮发生;下床活动时, 加强看护, 防止意外发生。 8.饮食护理 指导患者多食富含粗纤维、高蛋白、易消 化饮
10、食，因患者入院时查血糖较高，指导患者少食甜食， 忌食辛辣刺激食物。 9.并发症的观察和护理 （1）骨筋膜室综合症：重点要观察“5p“征即疼痛、苍白、 感觉异常、麻痹、无脉 （2）神经损伤：病人若出现小腿前外侧伸肌麻痹，出现 足背屈、外翻功能障碍，呈足下垂畸形。以及伸拇、伸趾 功能丧失，呈屈曲状态，和小腿前外侧和足背前、内侧感 觉障碍，则提示有腓总神经损伤。 （3）关节僵硬：功能锻炼是恢复患肢功能的重要措施。 麻醉恢复后指导患者做股四头肌等长收缩及踝泵运动 （4）坠积性肺炎：指导患者多饮水，做深呼吸及有效咳 嗽 （5）便秘：指导患者多食粗纤维易消化食物，多饮水， 指导患者家属饭后 30 分钟及有
11、便意时给予患者腹部按摩， 刺激肠蠕动 （6）下肢深静脉血栓：遵医嘱予以抗血栓治疗，督促患 者进行功能锻炼 （7）足下垂：指导患者多做踝泵运动 在整个护理措施的落实中能够体现出责任制整体护理的工 作模式和岗位责任制的落实。（5 分） 进行健康 教育 （10 分） 指导患者及家属进行康复锻炼并予以健康指导 康复锻炼： 1、患者麻醉恢复，生命体征平稳后，指导患者可进行未 固定关节和肌肉的主动和被动运动 2、指导患者做踝泵运动，每天 3-5 次，每次 20-30 组 3、指导患者做股四头肌等长收缩运动 4、指导患者做直腿抬高活动，每天 3-5 次，每次 10-20 组 5、指导患者做深呼吸、有效咳嗽及
12、扩胸运动 6、术后 2 周3 个月，继续加强原来的功能锻炼并鼓励患 者从床边扶床，拄双拐患肢不负重活动向部分负重活动逐 步过渡。可用双拐开始扶助行走，从足趾着地开始负重， 逐渐增加负重最后完全负重。此过程应逐渐进行。 健康教育及出院指导： 指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化饮食，指导多 饮水，多食蔬菜水果。 告知患者功能锻炼的重要性，使患者积极配合，坚持康 复训练。 用药指导：指导患者遵医嘱安全正确服药，并指导患者 及家属学会观察药物的不良反应。 定期复查，指导患者 1、3、6 个月复查，不适随诊 体现沟通 交流 （10 分） 整个流程中均能体现与患者及家属的有效沟通交流（沟通 很满意 10 分、沟通满意 8 分、沟通一般 5 分、沟通少 3 分、无沟通 0 分） 相关操作 考核 （10 分） 皮下注射、静脉输液等。 进行护理 评价 （10 分） 措施有无落实，效果如何，提出新的问题，调整护理措施 （评价完全达到效果 10 分，评价大多达到效果 8 分，评 价达到一半效果 6 分，评价达到较小效果 4 分，评价无效 果 2 分，未评价 0 分。 情景问题： 1、如何观察骨筋膜室综合症？ 2、卧床期间你指导患者及家属做哪些功能锻炼？
