1、腹腔镜风险评估及应急预案 风险防范： 1、加强业务知识的学习。 加强妇科内镜技术的培训,夯实基础,不断学习对内镜医师的选拔,实 行严格的准入制度、督导制度和规范化的培训制度。重视基础训练,严 格按照内镜手术分级培训的原则进行学习实践。 2、严格管理内镜相关手术器械与设备,并且保证设备、器械的良好工作 状态。 要有专人管理,清洗消毒,登记各个设备的使用状况,及时排查器械设 备的工作隐患并修理。杜绝一次性手术器械的重复使用现象。 3、严格掌握内镜手术指征。 术前充分评估患者的状态,排除手术禁忌证，内镜医师应该在充分评 价自身技术水平和所需器械、设备完整性的基础上,对患者制定个体化的 手术方案。特殊
2、体质及合并症的患者术前在相关科室会诊基础上,共同讨 论手术方式。 4、围手术期与患者的充分沟通。 充分与患者沟通，评估患者的心理、身体状况。 5、与麻醉医师充分沟通。 从术前用药到术中监护和术后管理,多听取麻醉医师意见。尤其是腹 腔镜手术的 CO2 气腹对机体呼吸、循环系统和全身血流动力学等的影响 是关注的重点。对于耐受能力降低的患者,要尽可能缩短手术时间,简化 手术过程,将 CO2 气腹对机体的影响降至最低。 手术中可能发生的风险、并发症及其防治措施： 一、气肿 1、皮下气肿 最多见,因腹壁穿刺口过大,术中套管反复脱出;或者手术 时间长、气腹压力过高、CO2 气体渗漏引起。表现为局部捻发感。
3、术中发 现皮下气肿可钳夹密闭穿刺口,或降低气腹压力,无需其他特殊处理,术后 发现局限性皮下气肿亦无需特殊处理。皮下气肿多在 2 天左右吸收。 2、腹膜外气肿 气腹针穿刺未进入腹腔所致。早期发现可将气腹针拔出 重新穿刺,如置入腹腔镜时发现,可取出腹腔镜使气体自套管逸出,或于直 视下用穿刺套管刺破腹膜无血管区,使 CO2 渗入腹腔内,但要注意避免损 伤腹壁结构。 3、纵隔气肿 因腹膜外气肿延伸到纵隔,或腹腔内压力过高,气体沿主动 脉周围或食管裂孔通过横膈所致。老年人多见,患者表现为心脏浊音区消 失、心音模糊不清、心功能异常,甚至发生休克或心跳骤停,可通过影像 学确诊。一旦怀疑, 应立即停止手术和气
4、腹,维持循环系统稳定。预防措 施是在不影响手术的前提下,适当降低气腹压力和缩短手术时间。 二、气胸 发生在选取上腹腔为穿刺点时,较少见。患者表现为呼吸困难、 发绀、患侧呼吸音减弱、甚至纵隔移位。一旦发生气胸,应立即停止充气,穿 刺针停在原处排出胸腔气体。如症状迅速缓解,观察即可;如症状加重,行 胸腔闭式引流术。 三、气体栓塞 发生率极低,一旦发生却是致命的。血管误注 CO2 气体可 导致气体栓塞甚至死亡。因此,在连接充气装置前先用注射器回抽看有无 血液是重要的安全措施。少量 CO2 进入血循环可被吸收或被排出,临床上 常无症状。一旦发生严重气体栓塞,患者表现循环呼吸障碍、心前区可闻 及典型的磨
5、轮样杂音,此时应立即停止手术,将患者取左侧卧位,吸氧,注 射地塞米松,一般可迅速缓解。 四、心肺功能异常 气腹前后,患者心率和血压都有升高,这些变化无统 计学意义,但若患者术前有心肺功能不全,将增加手术的危险性。因此,心 电图异常、心功能障碍及肺通气功能障碍较重者,采用腹腔镜手术要慎重,特 别是硬膜外麻醉下腹腔镜手术。 五、高碳酸血症和酸中毒 高碳酸血症和酸中毒多在术中监护发现,CO2 分压升高,氧饱和度下降,严重者心排出量锐减。此刻应立即查找原因,是 否窥镜套管退出腹腔使 CO2 气体进入腹膜外与筋膜下腔之间,或是 CO2 通 过破损血管进入血液。同时增加机械通气,但 CO2 排出不宜过速,
6、密切监 护患者生命体征,直至 CO2 分压和氧饱和度恢复正常,方可进一步手术或 送患者离开手术室。 六、术后肩痛 一般认为与残余 CO2 气体在腹腔中刺激双侧膈神经有关,大 约 34 天后残余气体吸收可缓解。术毕时置患者水平位充分排出腹腔内 CO2 气体,可腹腔内注人 300ml 0.9%氯化钠液或右旋糖酐 40 加地塞米松 10mg,庆大霉素 8 万 U,可减少此并发症。 膈下积血可能是术后肩痛的主 要原因。 七、损伤 包括机械性损伤和电损伤。损伤部位可为皮肤、血管、肠管、大网膜、 膀胱、输尿管等,其中以血管、肠管、大网膜、膀胱损伤最常见;以血管、 肠管、输尿管损伤最严重。 1、腹壁动静脉损
7、伤 在插入气腹针或套管时最易损伤,多为 10mm 穿刺套 管所致。浅层腹壁血管可用腹腔镜光透照腹壁,确认并指导辅助套管的安 放可避免损伤。深层腹壁血管一般不能用腹壁透照法确认,熟悉解剖结构 异常重要。术中可见穿刺孔活动性出血流向腹腔,一般将套筒保持原处压 迫可止血,也可用大三角弯针缝合腹壁全层,或电凝止血,或者扩大皮肤切 口,游离并结扎出血的血管。腹壁血管损伤术中未发现者,术后可表现为 套管穿刺区剧烈疼痛,触及腹壁单侧肿物。一经确诊,应经切口清除血肿, 缝扎撕裂的血管。穿刺点离腹股沟外侧窝越近,出血越易流入腹股沟管造 成大阴唇血肿,穿刺时垂直皮肤进入可避免。 2、髂血管损伤 因切开脐孔时手术刀
8、插入过深或套管插入过猛造成,放 入窥镜可见腹腔内游离鲜血或后腹膜血肿,出血较多时患者可出现休克。 应立即开腹,压迫腹主动脉,沿后腹膜损伤部位剪开后腹膜,用 420 无损伤 缝线“8”字缝合血管表面筋膜止血。严重者需要血管外科行血管重建。 3、肠管损伤 多数肠管损伤发生于气腹针和套管插入时,或是分离粘连 时,多为穿孔性损伤。机械性肠管损伤一旦确诊,立即行腹腔镜下肠修补, 术后恢复多数良好。损伤较严重,腹腔镜下无法修补者,应及时剖腹修补。 注入 0.9%氯化钠溶液淹没肠管观察有无气泡产生, 但不见气泡不能认为 肠管无破损。肠管的电损伤,存在继发性穿孔的可能,穿孔所致的化学性 和细菌性炎症可引起严重
9、后果。术后 3 天左右患者可出现腹膜炎症状,腹 痛进行性加重、腹胀、呕吐,常伴发热、心动过速、低血压、腹肌紧张和 腹部压痛及反跳痛,移动性浊音不明显。膈下游离气体不能作为肠穿孔的 诊断依据,因为气腹后腹腔内的残余气体可能在数天后才完全吸收。如怀 疑穿孔,应剖腹探查,用大量生理盐水灌洗腹腔,然后修补穿孔,损伤严重 者须切除损伤的肠管后吻合,行腹腔闭式引流,术后使用广谱抗生素。必 要时还可先行近端结肠造瘘,待二期吻合。术者在手术时严格按照外科操 作规范,电凝或电切时避开肠管,肠管的电损伤是可以避免的。 4、泌尿道损伤 无论输尿管损伤或膀胱损伤,漏尿是最常见的临床表现。 但临床上漏尿很难发现,多数在
10、术后观察,甚 至出院随诊中发现,且出现 漏尿的症状不尽一致。膀胱机械性损伤的原因有:膀胱未排空时穿刺,举 宫器造成膀胱穿孔或撕裂,子宫切除术分离膀胱和子宫粘连时,特别是患 者有剖宫产史和子宫内膜异位症存在时。气腹针不慎误伤膀胱后可见尿 袋充气,直接将气腹针抽出则可,如无活动性出血,一般无需特殊处理,术 前排空膀胱或安置尿管可避免。手术时将 50ml 美兰稀释液注入膀胱做指 示,可及时发现膀胱损伤。另外,在盆腔灌满水,同时向膀胱内注入气体, 也有助于发现膀胱穿孔部位。术时一旦发现膀胱穿孔,应及时缝合修补, 尿管应保留 57 天。术中未发现的膀胱穿孔,可经穿孔处留置导尿管引 流直至愈合。膀胱电损伤
11、常见于电凝损伤,手术数天后才出现症状。患者 不能自行排尿而导尿时又难以收集到尿液,或排尿量减少、血尿、耻骨上 疼痛以及胀满感。肾盂造影、膀胱镜检查为最有价值的诊断方法,腹腔渗 液生化检查也有助于诊断。因电凝损伤组织坏死范围广,此时应切除所有 坏死组织后再修补膀胱,术后需保留导尿管 1014 天。如术中怀疑输尿 管损伤,可经静脉注入靛胭脂,含靛胭脂的尿液自输尿管断端溢出可诊断。 如术中输尿管被切割较小时,可经膀胱镜逆行插管,保留 30 天行保守治疗,较 大则应及时吻合,经膀胱置入输尿管支架并保留 14 天左右。如术中输尿 管被缝扎,应立即移去线结并检查有无损伤,如输尿管损伤处接近膀胱则 应开腹行
12、输尿管膀胱植入术。如是电凝损伤,术后可出现腹痛、发热、血 尿,并可伴有白细胞升高,一旦确诊,即应剖腹探查,切除较大范围组织并 修复。输尿管缺损较长者甚至需行单侧肾切除。术后输尿管梗阻可由组 织水肿、输尿管成角、缝扎或钛夹引起,前两种情况可行肾盂穿刺引流； 后两种情况则需开腹切除梗阻再吻合输尿管。 5、皮肤电灼伤 妇科腹腔镜手术电损伤占手术并发症的 10%左右。大腿 后方电极板接触处和胸部较易发生电灼伤,特别是使用单极电凝时。大多 数情况可通过换药于半月至 1 月内痊愈。 八、出 血 1、术中出血 常因血管损伤或切开组织止血不彻底所致。如发生出血 应迅速找到出血点并止血,一般采用电凝或缝合。当腹
13、腔镜下不能控制出 血时应立即转开腹止血。预防关键在于穿刺避开血管,以及切割前充分电 凝血管。先进的手术器械可在切割的同时有效止血,如 PK 刀。 2、术后残端出血 常由于血管残端处理欠佳,症状常较严重。当血管收 缩作用消失或腹腔内 CO2 排空后压力下降,使原来不出血的创面出血。根 据发生时间、患者症状和出血部位决定处理。若患者表现低血压、心动 过速、出冷汗、面色苍白、腹胀、肠鸣音消失、血液或血性液体从腹部 切口溢出时,应及时手术止血,以剖腹为佳,必要时输血。因此,在手术结 束时,特别在停止气腹后,应仔细检查残端及创面是否出血。术后使用止 血药,可减少小创面出血的危险。 九、术后常见并发症 1
14、、术后恶心、 呕吐大多数患者可耐受。必要术前预防性给予镇吐药,在 麻醉诱导期静脉给予选择性 5-羟色胺拮抗剂可有效地治疗术后恶心、呕 吐。 2、术后腹胀 排除脏器损伤因素外,主要与腹腔内残留气体及麻醉后肠 功能未完全恢复有关。手术结束时尽量排空腹 腔内残余气体,向患者解 释原因,消除患者的心理压力,鼓励多翻身,并尽早下床活动。 3、术后感染 腹腔镜术后感染发生率较低,常见部位为腹腔内或皮肤切 口。为避免腹腔内感染,严格无菌操作。对于腹腔镜阑尾切除术, 阑尾化 脓渗出明显,术后放置引流管。术后第 1 天引流量在 1020ml,第 2 天即 可拔除引流管,如超过 20ml 则适当延长拔管时间。腹壁
15、切口感染的原因 为:切口过小,腹腔内感染,切口血肿合并感染,切口异物残留,切口电灼伤 等。避免以上因素及预防性使用抗生素,可大大减少腹壁切口感染。 4、下肢静脉淤血和血栓形成 危险因素包括气腹、高碳酸血症带来的 高凝状态。手术时间超过 1 小时者,发生下肢静脉血栓形成的可能性增加。 多在术后 48 小时左右出现腓肠肌疼痛,B 超检查可确诊。预防下肢深静脉 血栓形成应注意:缩短手术时间,气腹压力不宜过高,以减轻双下肢血流淤 滞;积极治疗合并症,术后早下床活动,有血栓形成高危因素者可术前口服 阿斯匹林。 5、切口疝 大网膜嵌顿表现为切口处疼痛,无严重后果。用消毒镊将大 网膜送回腹腔,穿刺口局部麻醉
16、下缝合一针即可。如疝内容物为肠管,多 为部分肠壁,初期并不引起肠梗阻,但可发展为完全性肠梗阻并发中毒性 休克,日后可发生坏死性肠瘘,此时需剖腹行修补术。预防的关键是手术 结束后直视下将腹腔内气体排空,确保无组织嵌顿,或先取脐部套管,再取 腹腔镜。如先天性脐环过大、切口处感染、肥胖、腹水、慢性咳嗽、因 取手术标本扩大穿刺口等情况下要特别注意切口的缝合。 6、术后粘连 术中精细操作、手术面较大或粘连分离后加用防粘剂,可 减少术后粘连。 十、腹腔镜手术中中转开腹 出现下列情况可考虑术中中转开腹:损伤膀胱、输尿管、胃肠及血管,开 腹行修补手术;腹腔严重粘连，开腹行粘连松解术;胆囊切除术后止血困 难,需开腹止血;胃肠道恶性肿瘤,开腹行肿瘤根治切除术。
