1、诊断学-症状学.txt 举得起放得下叫举重，举得起放不下叫负重。头要有勇气，抬头要有 底气。学习要加，骄傲要减，机会要乘，懒惰要除。人生三难题：思，相思，单相思。感染 性发热（infective fever)非感染性发热（noninfective fever)咳痰(expectoration) 咯血(hemoptysis)呼吸困难(dyspnea)三凹征(three depression sign)发绀(cyanosis) 心悸(palpitation)恶心(nausea)呕吐(vomiting)便血(hematochezia)隐血(occult blood)柏油便(tarry stool)里
2、急后重(tenesmus) 一、症状学 1.发热 感染性发热（infective fever)：各种病原体，如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、 真菌、寄生虫等引起的感染，不论是急性、亚急性或慢性，局部性或者全身性，均可出现发 热。 非感染性发热（noninfective fever)：只要有下列原因：(1)无菌性坏死物质的吸收，包括 机械性、物理或化学性损害，如大手术后组织损伤、内出血、大血肿、大面积烧伤等；因血 管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等内脏梗死或肢体坏死；组织坏死与细胞破坏如癌、 白血病、淋巴瘤、溶血反映等。(2)抗原-抗体反映,如风湿热、血清病、药物热、结缔组织 病等。
3、(3)内分泌与代谢疾病：如甲状腺功能亢进、重度脱水等。(4)皮肤散热减少，如广泛 性皮炎、鱼鳞癣以及慢性心力衰竭而引起的发热，一般为低热。(5)体温调节中枢功能失常， 包括物理性，如中暑、日射病；化学性，如重度安眠药中毒；机械性，如脑出血、脑震荡、 颅骨骨折等。(6)自主神经功能紊乱。 热型（fevertype）： 稽留热(continued fever)：体温恒定维持 39-40c 以上，达数天或数周。24h 内体温波动范 围不超过 1c.常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒和伤寒高热期。 驰张热(remittent fever)：又称败血症热型。体温常在 39c 以上，波动幅度较大，24h 内 波动
4、范围超过 2c,但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核以及化脓性炎 症、感染性心内膜炎。 间歇热(intermittent fever)：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热 期可持续 1 天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎、胆道 感染等。一日内发热呈两次升降者称双峰热，见于葛兰阴性杆菌败血症，长期间歇热，又称 消耗热。 波状热(undulant fever)：体温逐渐上升达 39c 以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续 数天后又逐渐升高，反复多次，称“反复发热”常见于布氏杆菌病、结缔组织病、肿瘤等。 回归热(recurrent f
5、ever)：体温急剧上升至 39c 以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。 高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。可见于回归热、霍奇金病(Hodgkin disease)、周期热等。 不规则热(irregular fever)：发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气 管肺炎、渗出性胸膜炎等。 2.水肿 全身性水肿： (1)心源性水肿：主要是右心衰竭的表现。水中特点是首先出现于身体下垂部位，从足部开 始，向上延吉全身，发展缓慢，伴有体循环淤血的其他表现，如心脏增大、心脏杂音、肝大、 静脉压升高、颈静脉怒张、严重时可出现胸水、腹水等。 (2)肾源性水肿：可见于各种肾炎和肾病。水
6、中特点是初期为晨起眼见和颜面水中，以后发 展为全身水肿。肾病综合症时常出现中度或重度水肿，凹陷性明显，发展迅速，可伴有尿检 异常，高血压、肾功能异常等。 3.皮肤粘膜出血 基本机制：(1)血管壁缺陷；(2)血小板数量或功能异常；(3)凝血因子缺乏或活性降；(4)血 液中抗凝物质增多；(5)纤维蛋白溶解亢进。 4.咳嗽与咳痰 咳嗽(cough)：是一种保护性反射动作，也是临床极其常见呼吸道症状之一。 咳嗽的主要病因为呼吸道与胸膜疾病： (1)呼吸道疾病：从鼻咽部到小支气管整个呼吸道黏膜受刺激时，均可引起咳嗽，刺激效应 以喉部杓状间腔和气管分叉部粘膜最敏感。肺泡受刺激所致咳嗽，一般认为除由于肺泡内
7、稀 薄分泌物、渗出物、漏出物进入小支气管引起外，也与分布于肺的 C 纤维末梢受刺激尤其是 化学性刺激有关。呼吸道各部位，如咽、喉、气管、支气管和肺受刺激性气体、烟雾、灰尘、 异物、炎症、出血与肿瘤等的刺激均可引发咳嗽。 (2)胸膜疾病：胸膜炎、胸膜间皮瘤或者胸膜受刺激如自发性或外伤性气胸、血胸、胸膜腔 穿刺。 (3)心血管疾病：当二尖瓣狭窄或左心衰竭引起肺动脉高压、肺淤血、肺水肿，或因右心及 体循环静脉栓子脱落或羊水、气栓、瘤栓引起肺栓塞时，肺泡与支气管内漏出物或渗出物， 刺激肺泡壁及支气管黏膜。 咳痰(expectoration)：是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物或渗出物排除口腔外的病
8、态现象。 咳嗽的性质：咳嗽无痰或痰量甚少，称干性咳嗽，见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸 膜炎、喉及肺结核、二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压、间质性肺炎-肺纤维化等。咳嗽伴有 痰液称湿性咳嗽，见于慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺炎、肺脓肿、支气管扩张症、空洞型肺 结核、肺囊肿合并感染、支气管胸膜瘘等。 咳嗽的音色：(1)咳嗽声音嘶哑：多见于喉炎、喉结核、喉癌和喉返神经麻痹等；而经常清 喉咳嗽、有鼻后咽部滴漏的感觉，常见于鼻炎、鼻窦炎所致鼻后滴漏综合症。(2)金属音调 咳嗽，见于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌、淋巴瘤、结节病压迫气管等。(3)阵发性连续 剧咳伴有高调吸气回声，见于百日咳、会厌、喉部疾
9、患和气管受压。(4)咳嗽声音低微或无 声，见于严重肺气肿、极度衰弱或者声带麻痹患者。 -痰的性状和量： 5.咯血(hemoptysis) 是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。 咯血与呕血的鉴别：（病因/出血前症状/出血方式/血色/血中混有物/反应/黑便/出血后痰 性状） 咯血：肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等/喉部痒感、胸闷、咳嗽/咯 出/鲜红/痰、泡沫/碱性/除非眼下否则没有/常有血痰数日。 呕血：消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血/上腹不适、恶心、呕吐/呕出、 可为喷射状/棕黑、暗红、有时鲜红/食物残渣、胃液/酸性/有，可为柏油样便，呕血停止后
10、仍持续数日/无痰。 咯血病因:以呼吸系统和心血管疾病为常见。 (1)支气管疾病：支气管扩张症、支气管肺癌；(2)肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿；(3) 心血管疾病：二尖瓣狭窄；(4)其他：血液病（白血病、血友病等） 、急性传染病（流行性出 血热） 、风湿性疾病（白赛病、系统性红斑狼疮等） 咯血量：每日 100ml 以内为小量，100-500ml 为中等量，500 以上为大量（也有认为 100ml 为大量） 。大量咯血主要见于肺结核空洞、支气管扩 张症和慢性肺脓肿，良性支气管瘤为小量咯血或者痰中带血，支气管肺癌的咯血主要表现为 持续或间断痰中带血，少有大咯血。慢性阻塞性肺病和支原体肺炎咳嗽剧烈时
11、，可口有痰中 带血或血性痰。 颜色和性状： 肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、支气管结核、出血性疾病，咯血颜色鲜红； 铁锈色血痰主要见于肺炎球菌大叶性肺炎、肺吸虫病和肺泡出血；砖红色胶冻样血痰主要见 于雷波杆菌肺炎(Klebssiellar pneumonia)。二尖瓣狭窄肺淤血咯血一般为暗红色，左心衰 竭肺水肿时咯浆液性粉红色泡沫样血痰，并发肺梗死时常喀粘稠暗红色血痰。 6.呼吸困难(dyspnea) 指患者感到空气不足、呼吸费力；客观表现呼吸运动用力。重者鼻翼煽动、张口耸肩、呼吸 辅助肌也参加活动，或者伴有呼吸频率、深度，与节律的异常。 发生机制：引起呼吸困难的原因主要是呼吸系统疾病和心血管系
12、统疾病。 (1)呼吸系统疾病：1.气道阻塞 2.肺疾病 3.胸壁胸廓胸膜疾病 4 神经肌肉疾病与药物不良反 应(Adverse drug reactions,ADR)5.膈疾病与运动受限 (2)血管系统疾病：各种原因所致心力衰竭、心包压塞、缩窄性心包炎、原发性肺动脉高压 和肺栓塞（血栓栓塞、羊水栓塞、脂肪栓塞最常见）等。 (3)中毒性呼吸困难：见于 1.各种原因引起的酸中毒，如急慢性肾衰竭、糖尿病酮症酸中毒、 肾小管酸中毒；2.急性感染与传染病；3.药物和化学物质中毒。 (4)神经精神性呼吸困难：见于 1.器质性颅脑疾患；2.精神或心理疾病,如癔症或抑郁症等。 (5)血液病 三凹征(three
13、 depression sign)：发生于吸气性呼吸困难，吸气费力，显著困难，重者因 吸气肌极度用力，胸腔负压增大，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和各肋间隙明显凹陷。 分类： (1)肺源性呼吸困难：吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、混合性呼吸困难。 (2)心源性呼吸困难 (3)中毒性呼吸困难 (4)精神神经性呼吸困难 7.发绀(cyanosis) 亦称紫绀，是指血液中脱氧血红蛋白(deoxyhemoglobin)增多，使皮肤、粘膜呈青紫色的表 现而言。广义发绀还包括少数由于异常血红蛋白衍化物(高铁血红蛋白、硫化血红蛋白)所致 皮肤黏膜青紫现象。 发生：当毛细血管血液的脱氧血红蛋白量超过 50g/L(5
14、g/dl)时，皮肤黏膜出现发绀。 中心性发绀与周围性发绀的区别： 中心性发绀：特点是全身性发绀，除四肢与颜面以外，亦见于粘膜和躯干，皮肤温暖。主要 见于有心肺功能不全的疾病和右-左异常分流的先天性心脏病(心性混血性发绀)， 周围性发绀：发绀常见于肢体末梢与下垂部位，如肢端、耳垂、鼻尖，因周围血流障碍，故 这些部位皮肤温度低、发凉，按摩或加温使其温暖，发绀可消失，此点有助于与中心性发绀 鉴别，后者即使按摩或加温，青紫不消失。 混合性发绀：两者并存，见于心力衰竭等。 8.心悸(palpitation) 指患者自觉心脏跳动的不适感或心慌感，是心血管疾病最常见的症状。 病因： (1)心脏搏动增强 (2
15、)心律失常(cardiac arrhythmias) (3)心脏神经症(cardiac neurosis) 9.恶心与呕吐 恶心(nausea):上腹部不适、紧迫欲吐的感觉并伴随迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出 汗、流涎、血压降低、心动过缓等，常为呕吐的前奏。 呕吐(vomiting):胃或者小肠的内容物，经过食管、口腔排出体外的现象。 病因： 1.反射性呕吐： (1)咽部受到刺激：如吸烟、剧咳、鼻咽部炎症或者溢脓等。 (2)胃十二指肠疾病:急慢性胃肠炎、消化性溃疡、急性胃扩张或幽门梗阻、十二指肠雍滞等。 (3)肠道疾病:急性阑尾炎、各型肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜等。 (4)
16、肝胆胰疾病：急性肝炎、肝硬化、肝淤血、急慢性胆囊炎或者胰腺炎等。 (5)腹膜及肠系膜疾病：急性腹膜炎。 (6)全身性疾病：如肾输尿管结石、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、异位妊娠破裂等。心肌梗 死、心力衰竭、内耳迷路病变、青光眼、屈光不正等。 2.中枢性呕吐： (1)颅内感染、各种脑炎、脑膜炎。 (2)脑血管疾病，如脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病及偏头痛等。 (3)颅脑损伤：脑挫裂伤或颅内血肿。 (4)癫痫，特别是持续状态。 (5)全身疾病，可能因尿毒症、肝性脑病、糖尿病酮症酸中毒或者低血糖引起脑水肿、颅压 升高等。 (6)药物：某些药物如抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡等，因兴奋呕吐中枢而呕吐
17、。 3.神经性呕吐： 如胃肠神经官能症、神经厌食等。 10.便血(hematochezia) 指消化道出血，血液由肛门排出。 隐血(occult blood)：少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血实验才能确定者。 隐血便：每日 5ml 以下的消化道出血，无肉眼可见的粪便颜色改变者。 柏油便(tarry stool):上消化道或小肠出血并在肠内停留时间较长，则因红细胞破坏后，血 红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，故粪便呈黑色，更由于附有粘液而发亮，类似 柏油。 伴随症： (1)伴腹痛 (2)伴里急后重(tenesmus)：肛门坠胀感。常觉排便未净，排便频繁，但每次排便量甚少， 且排便后未见轻松，提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。 (3)发热 (4)全身出血倾向 (5)皮肤改变 (6)腹部肿块
