1、水肿的辨证论治 一、辨证要点 辨阳水和阴水阳水：多因感受风邪、水湿、疮毒、湿热诸邪，导致肺失宣 降通调，脾失健运而成。起病较急，病程较短，每成于数日之间。其肿多先起 于头面，由上至下，延及全身，或上半身肿甚，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷 即起，常兼见烦热口渴，小便赤涩，大便秘结等表、实、热证。阴水：多因饮 食劳倦、久病体虚等引起脾肾亏虚、气化不利所致。起病缓慢，多逐渐发生， 或由阳水转化而来，病程较长。其肿多先起于下肢，由下而上，渐及全身，或 腰以下肿甚，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，不烦渴，常 兼见小便少但不赤涩，大便溏薄，神疲气怯等里、虚、寒证。 辨证虽然以阳水、阴水为纲，阳
2、水和阴水有本质区别，但应注意，阳水和 阴水之间在一定条件下，亦可互相转化，需用动态的观点进行辨识。如阳水久 延不退，正气日虚，水邪日盛，便可转为阴水；反之，若阴水复感外邪，肺失 宣降，脾失健运，肿势剧增，又可表现为以实证、热证为主，而先按阳水论治。 二、治疗原则 水肿的治疗， 素问汤液醪醴论篇提出“去菀陈垄” 、 “开鬼门” 、 “洁净 府”三条基本原则。张仲景宗内经之意，在金匮要略，水气病脉证并治 中提出：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。 ”辨证地 运用了发汗、利小便的两大治法，对后世产生了深远的影响，一直沿用至今。 根据上述所论，水肿的治疗原则应分阴阳而治，阳水主要治
3、以发汗、利小便、 宜肺健脾，水势壅盛则可酌情暂行攻逐，总以祛邪为主；阴水则主要治以温阳 益气、健脾、益肾、补心，兼利小便，酌情化瘀，总以扶正助气化为治。虚实 并见者，则攻补兼施。 三、分证论治 阳水 1、风水泛滥 症状：浮肿起于眼睑，继则四肢及全身皆肿，甚者眼睑浮肿，眼合不能开， 来势迅速，多有恶寒发热，肢节酸痛，小便短少等症。偏于风热者，伴咽喉红 肿疼痛，口渴，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒无汗，头痛鼻塞，咳 喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。如浮肿较甚，此型亦可见沉脉。 治法：疏风清热，宣肺行水。 方药：越婢加术汤。 方用麻黄宣散肺气，发汗解表，以去其在表之水气；生石膏解肌清热；白 术、甘
4、草、生姜、大枣健脾化湿，有崇土制水之意。可酌加浮萍、茯苓、泽泻， 以助宣肺利小便消肿之功。若属风热偏盛，可加连翘、桔梗、板蓝根、鲜白茅 根以清热利咽，解毒散结，凉血止血；若风寒偏盛，去石膏加苏叶、桂枝、防 风，以助麻黄辛温解表之力；若咳喘较甚，可加杏仁、前胡，以降气定喘；若 见汗出恶风，为卫气已虚，则用防己黄芪汤加减，以助卫解表；若表证渐解， 身重而水肿不退者，可按水湿浸渍型论治。 鲜浮萍草，数量不拘，煎水洗浴。用于急性肾炎初期，全身浮肿，头面尤 剧者。以汗出为佳，汗出后宜避风寒，切勿受凉。 2、湿毒浸淫 症状：身发疮痍，甚则溃烂，或咽喉红肿，或乳蛾肿大疼痛，继则眼睑浮 肿，延及全身，小便不利
5、，恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。 治法：宜肺解毒，利尿消肿。 方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。 前方中麻黄、杏仁、梓白皮（以桑白皮代）等宣肺行水，连翘清热散结， 赤小豆利水消肿；后方以金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵加强 清解湿毒之力。 若脓毒甚者，当重用蒲公英、紫花地丁；若湿盛糜烂而分泌物多者，加苦 参、土茯苓、黄柏；若风盛而瘙痒者，加白鲜皮、地肤子；若血热而红肿，加 丹皮、赤芍；若大便不通，加大黄、芒硝。 3、水湿浸渍 症状：全身水肿，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷腹胀，纳呆，泛 恶，苔白腻，脉沉缓，起病较缓，病程较长。 治法：健脾化湿，通阳利水。 方药：胃苓汤
6、合五皮饮。 前方以白术、茯苓健脾化湿，苍术、厚朴、陈皮健脾燥湿，猪苓、泽泻利 尿消肿，肉桂温阳化气行水；后方以桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮 健脾化湿，行气利水。若上半身肿甚而喘，可加麻黄、杏仁、葶苈子宣肺泻水 而乎喘。 4、湿热壅盛 症状：遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，或口苦口粘，小 便短赤，或大便干结，舌红，苔黄腻，脉滑数或沉数。 治法：分利湿热。 方药：疏凿饮子。 方中羌活、秦艽疏风解表，使在表之水从汗而疏解；大腹皮、茯苓皮、生 姜协同羌活、秦艽以去肌肤之水；泽泻、木通、椒目、赤小豆，协同商陆、槟 榔通利二便，使在里之水邪从下而夺。疏表有利于通里，通里有助于疏表，如
7、此上下表里分消走泄，使湿热之邪得以清利，则肿热自消。若腹满不减，大便 不通者，可合己椒苈黄丸，以助攻泻之力，使水从大便而泄；若症见尿痛、尿 血，乃湿热之邪下注膀胱，伤及血络，可酌加凉血止血之品，如大小蓟、白茅 根等；若肿势严重，兼见气粗喘满，倚息不得平卧，脉弦有力，系胸中有水， 可用葶苈大枣泻肺汤合五苓散加杏仁、防己、木通，以泻肺行水，上下分消； 若湿热久羁，化燥伤阴，症见口燥咽干、大便干结，可用猪苓汤以滋阴利水。 至于攻逐，原为治疗阳水的一种方法，即内经 “去菀陈垄”之意。但应 慎用，只宜于水势壅盛，症见全身高度浮肿，气喘，心悸，腹水，小便不利， 大便不通或干结，畏食，脉沉有力，正气尚旺，他
8、法无效的患者。此时应抓住 时机，急则治其标，用攻逐之法以直夺其水势，使水邪速从大小便而去，可选 用十枣汤。俟水退后，再议调补，以善其后。 黑白丑各 65g，红糖 125g，老姜 500g，大枣 60g，研极细末或捣烂泛丸， 每日 3 次，分 3 天服完。对于肾病水肿消水效果良好，但不巩固。 阴水 1、脾阳虚衰 症状：身肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，食 少，面色不华，神倦肢冷，小便短少，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。 治法：温阳健脾，化气利水。 方药：实脾饮。 方中干姜、附子、草果仁温阳散寒化气，白术、茯苓、炙甘草、生姜、大 枣健脾益气，大腹皮、茯苓、木瓜利水去湿，
9、木香、厚朴、大腹皮理气行水。 水湿过盛，腹胀大，小便短少，可加苍术、桂枝、猪苓、泽泻，以增化气利水 之力。若症见身倦气短，气虚甚者，可加生黄芪、人参以健脾益气。 尚有一种浮肿，由于长期饮食失调，摄人不足，或脾胃虚弱，失于健运， 精微不化，而见面色萎黄，遍体轻度浮肿，晨起头面肿甚，动久坐久下肢肿甚， 能食而倦怠无力，大便或溏，身肿而小便正常或反多，脉软弱。此与上述脾阳 虚衰，水溢莫制有所不同，乃由脾气虚弱，清阳不升，转输无力所致，治宜益 气升阳，健脾化湿，可用参苓白术散加减。加黄芪、桂枝，以助益气升阳化湿 之力；阳虚者加附子、补骨脂温肾助阳，以加强气化。并应适当注意营养，可 用黄豆、花生佐餐，作
10、为铺助治疗，多可调治而愈。 2、肾阳衰微 症状：面浮身肿，腰以下为甚，按之凹陷不起，心悸，气促，腰部冷痛酸 重，尿量减少，四肢厥冷，怯寒神疲，面色咣白或灰滞，舌质淡胖，苔白，脉 沉细或沉迟无力。 治法：温肾助阳，化气行水。 方药：济生肾气丸合真武汤。 肾为水火之脏，根据阴阳互根原理，善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴 助而生化无穷，故用六味地黄丸以滋补肾阴；用附子、肉桂温补肾阳，两药配 合，则补水中之火，温肾中之阳气；用白术、茯苓、泽泻、车前子通利小便； 生姜温散水寒之气；白芍开阴结，利小便，牛膝引药下行，直趋下焦，强壮腰 膝。 若心悸，唇绀，脉虚或结或代，乃水邪上犯，心阳被遏，瘀血内阻，宜重
11、用附子再加桂枝、炙甘草、丹参、泽兰，以温阳化瘀；若先见心悸，气短神疲， 形寒肢冷，自汗，舌紫暗，脉虚数或结或代等心阳虚衰证候，后见水肿诸症， 则应以真武汤为主，加人参、桂枝、丹参、泽兰等，以温补心肾之阳，化瘀利 水。若见喘促，呼多吸少，汗出，脉虚浮而数，是水邪凌肺，肾不纳气，宜重 用人参、蛤蚧、五味子、山茱萸、牡蛎、龙骨，以防喘脱之变。 本证缠绵不愈，正气日衰，复感外邪，症见恶寒发热，肿势增剧，小便短 少，此时可按风水治疗，但应顾及正气虚衰的一面，不可过用表药，以麻黄附 子细辛汤合五皮饮为主加减，酌加党参、黄芪、菟丝子等补气温肾之药，扶正 与祛邪并用。 若病至后期，因肾阳久衰，阳损及阴，可导致
12、肾阴亏虚，症见水肿反复发 作，精神疲惫，腰酸遗精，口燥咽干，五心烦热，舌红少苔，脉细数，治宜滋 补肾阴为主，兼利水湿，但滋阴不宜过于凉腻，以防匡助水邪，伤害阳气，可 用左归丸加泽泻、茯苓等治疗。 若肾阴久亏，水不涵木，肝肾阴虚，肝阳上亢，上盛下虚，症见面色潮红， 头晕头痛，心悸失眠，腰酸遗精，步履飘浮无力，或肢体微颤等，治宜育阴潜 阳，用左归丸加介类重镇潜阳之品珍珠母、牡蛎、龙骨、鳖甲等治疗。 脾阳虚衰证与肾阳虚衰证往往同时出现，而表现为脾肾阳虚，水湿泛滥， 因此健脾与温肾两法常同时并进，但需区别脾肾虚的轻重主次，施治当有所侧 重。 水肿日久，瘀血阻滞，其治疗常配合活血化瘀法，取血行水亦行之意，近 代临床上常用益母草、泽兰、桃仁、红花等，实践证明可加强利尿效果。
