1 河南省异地就医登记备案表 姓 名 性 别 险种 1.职工医保 2.城乡居民医保 人员类别 1.异地安置退休人员 2.异地长期居住人员 3.异地长期工作人员 登记类别 1.新增 2.变更 社会保障号码 （身份证号） 社会保障卡卡 号(可选） 参保地 家庭住址 异地联系地址 联系电话 手 机 转往省 地区(市、县) 县（区） 温 馨 提 示 1.跨省异地就医备案时，除到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医,直 接备案到就医省份外，其他备案到就医地省辖市（跨省异地就医定点医疗机构查询：社会保险 网上查询系统： ）；省内异地就医备案时，直接备案到省本级（郑州 市）或省辖市。 2.异地就医时，必须选择就医地医保定点医疗机构，优先选择直接结算定点医疗机构。在 非直接结算定点医疗机构住院的医疗费用，报销时需提供由就医地医保经办机构确认的医保定 点证明（待国家和河南省医保定点医疗机构信息库建立后取消）。 3.未按规定办理备案手续、在医保定点医疗机构住院的医疗费用，报销按参保地现有规定 办理。 4.为保证异地就医住院医疗费用直接结算，就医时请持二代社会保障卡。 5.异地就医咨询服务电话：参保地区号加 12333。 2 本人（受托人） 签名 填表日期 年 月 日 参保地经办机构（盖章）: 经办人： 经办日期:
