1、此表请正反面打印 1 华南理工大学公派出国研修人员申请表 姓名 性别 出生年月 最高学历 所在单位 政治面貌 最高学位 来校年月 专业技术职称 行政职务 从事专业 联系电话 电子邮箱 配偶姓 名 配偶工 作单位 配偶联系电话 加入“兴华人才工程” 团队情况和考核分数 本次填写 2016 年考核情况 申请出访国家（地区） 申请出访期限 年 月 日 年 月 日共 月 申请出访研修机构 申请出访研修学科、方 向 出访国家（地区） 、出访单位、研修专业、派出渠道、出访身份、出访期限 近五年出国（境）情况 （一个月以上） 外语水平 语种 考试成绩（总分/听力/口语） 考试时间 WSK 成 绩（成 绩有效
2、 期为两 年） / / 外语专业本科(含)以上毕业 （专业语种应与出访目的国 （境）使用的语种一致） 近十年内曾在同一语种 国家留学一学年（812 个月）或连续工作一年 （含）以上 在教育部指定出国留学人员培训 部参加相应语种培训并获结业证 书(结业证书两年内有效) 其他外 语水平 证明 其他外语成绩（GRE/TOEFL/IELTS） 此表请正反面打印 2 自何年月 至何年月 学习经历（从本科阶段填起） 、工作经历 专业技术职称/行政 职务 个 人 简 历 近五年教学科研情况 1、承担的主要教学任务 课程名称 学时/人数 任课学年度 审核人签名： 年 月 日 2、承担主要科研课题（项目）情况
3、课题（项目）名称 经费(万元) 起止年月 主持或 参加 课题（项目）来源、 级别 审核人签名： 年 月 日 此表请正反面打印 3 3、代表性论文、著作情况 论文、著作名称 发表时间（年 月） 期刊或 出版社 名称 著者 名次 署名单位 SCI、EI、ESI 等收录 情况 审核人签名： 年 月 日 4、获奖励情况（填写省部级或以上奖励） 获奖名称 获奖 时间 获奖级别 获奖中的名次 备注 审核人签名： 年 月 日 申请人出国（境）研修工作计划 1、拟出访研修机构简介（在国际上的学术地位）： 此表请正反面打印 4 2、 拟出访研修专业（研究课题)在国际上的研究现状(出访研修专业所在学科、专业领域在
4、国际上的 水平、优势)； 3、选择该研修机构和专业的原因： 一流的学术资源 院系之间的交流合作 个人之间的交流合作 其他（请具体叙述） 4 出国（境）研修目的、预期目标、计划： 研修目的： 预期目标（须包括拟发表论文或完成科研成果等）： 此表请正反面打印 5 课程学习计划： 科研计划： 参加课题组讨论计划： 参加学术会议计划： 其他研修计划： 5、学成回校后的工作、学习计划（可分短期计划、长期计划分别叙述）： 申 请 人 保 证 本人承诺以上填写内容属实。如获批准，本人保证遵守国家留学基金委/学校的管理 规定，按照要求办理出国（境）手续，按期学成回校。 申请人签名： 日期： 年 月 日 此表请正反面打印 6 所在单位推荐意见 1. 须鉴定申请人思想政治表现； 2. 对申请人出国研修工作提出具体任务和要求，出国研修任务将作为出国人员 签订出国研修协议书及回国考核的主要依据。 单位负责人（党、政领导签字签字）： 日期： 团队负责人签字： 日期： 单位盖章: 说明：以上填表均可另附页。
