1、 建筑工程施工许可 申 请 表 （质量安全监督并联审批） 广东省住房和城乡建设厅制 表一： 工程简要说明 工程名称 建设地点 建设性质 新建 扩建 改建 装修 其它 工程类别 建设规模 房屋建筑工程： 地上层数 （层）面积 （平方米） ；地下层数 （层）面积 （平方米） ； 高度 （米）跨度 （米） 市政基础设施工程： 长度 （米）跨度 （米）面积 （平方米 ） 合同价格 万元； 其中外币（币种 ） 万元 投资性质 财政投入 国有资本 集体资本 民营资本 外商投资混合经济 施工内容 房屋 建筑 工程 公共建筑 商品房 保障性住房 工业建筑 基坑工程 地基基础 主体结构 装饰装修 建筑屋面 给水
2、排水 建筑电气 智能建筑 通风空调 建筑节能 室外建筑环境 室外安装 其它 市政基础设施工程 基坑工程 城 市给水 城市排水 燃气工程 石油管网其它 合同工期 工期 天； 计划开工日期 年 月 日；计划竣工日期 年 月 日 建设 单位 名称 法定代表人 手机号码 项目负责人 手机号码 经办人 手机号码 统一社会信用代码 单位地址 所有制性质 邮政编码 勘察 单位 名称 资质等级 证书编号 法定代表人 手机号码 统一社会信用代码 工商注册所在地（省内） 中央企 业 省属企业 市属企业 其它 工商注册所在地（省外） 中央企业 地方企业其它 设计 单位 名称 资质等级 证书编号 法定代表人 手机号码
3、 统一社会信用代码 工商注册所在地（省内） 中央企业 省属企业 市属企业 其它 工商注册所在地（省外） 中央企业 地方企业其它 监理 单位 名称 资质等级 证书编号 法定代表人 手机号码 统一社会信用代码 工商注册所在地（省内） 中央企业 省属企业 市属企业 其它 工商注册所在地（省外） 中央企业 地方企业其它 总 承包 单位 名称 资质等级 证书编号 安全生产许可证 编号 法定代表人 手机号码 统一社会信用代码 工商注册所在地（省内） 中央企业 省属企业 市属企业 其它 工商注册所在地（省外） 中央企业 地方企业其它 专业承包 单位 名称 资质等级 证书编号 安全生产许可证 编号 法定代表人
4、 手机号码 统一社会信用代码 工商注册所在地（省内） 中央企业 省属企 业 市属企业 其它 工商注册所在地（省外） 中央企业 地方企业其它 预拌混凝土 生产单位名称 资质等级 证书编号 安全生产许可证 编号 法定代表人 手机号码 统一社会信用代码 注：此栏中应填写文件或证明材料的编号。没有编号的，应由经办人审查原件或资料是否完备 。 预拌砂浆 生产单位名称 备案编号 法定代表人 手机号码 统一社会信用代码 工商注册所在地（省内） 中央企业省属企业市属企业其它 参建单位（含勘察、设计、施工、监理、预拌混凝土及预拌砂浆）及相关管理人员 的诚信登记 基本信息 核实 情况 是否已在佛山市建筑诚信评价
5、体系管理平台中登记： 是 否 建设 单位 承诺与确认 本单位郑重承诺如下： 一、本项目的建设资金已落实到位； 二、截至本申请之日，本单位所有投资建设的项目，均没有发生拖欠工程款的情况； 三、本项目所有参建单位均按要求取得相应的资质证书，相关管理人员均按要求取得资格证书，且不存在超越资质资格规定承接本项目的情况。 我们 申请所提交的全部材料 都是 真实 、准确的 ， 无任何隐瞒和欺骗行为。我们 严格遵守国家、省、市有关法律法规规定，自觉接受监督，自觉配合 管理。 如有 弄虚作假行为 ，受理机关可以终止许可 ，并 自 愿接受有关行政 部门的 处 理 ；如因虚假内容引致法律责任， 愿意承担相应法律责
6、任 。 法定代表人 （ 签名 ） ： （ 盖 单位公 章 ） 年 月 日 审查意见： (发证机关盖章 ) 经办人： 审查人： 年 月 日 表 二 ： 参建单位项目管理人员一览表 工程 名称 建设 单位 姓 名 专业、职称 注册证书（或安全生产考核合格证）及编号 在本项目 担任职务 身份证号 手机号 施工单位（含总承包及分包）项目管理人员 项目 负 责人 （建造师） 专职 安全员 专职 安全员 专职 安全员 单位及人员诚信登记 基本信息核实情况 是否已在佛山市建筑诚信评价体系管理平台中登记： 是，全部已办理 否，未办理 设计单位项目管理人员 注册建筑师 项目负责人 单位及人员诚信登记 基本信息核
7、实情况 是否已在佛山市建筑诚信评价体系管理平台中登记： 是 ，全部已办理 否，未办理 勘察单位项目管理人员 注册岩土工程师 项目负责人 单位及人员诚信登记 基本信息核实情况 是否已在佛山市建筑诚信评价体系管理平台中登记： 是，全部已办理 否，未办理 预拌混凝土生产单位管理人员 技术负责人 单位及人员诚信登记 基本信息核实情况 是否已在佛山市建筑诚信评价体系管理平台中登记： 是，全部已办理 否，未办理 预拌砂浆生产单位管理人员 技术负责人 单位及人员诚信登记 基本信息核实情况 是否已在佛山市建筑诚信评价体系管理平台中登记： 是，全部已办理 否，未办理 监理单位管理人员 注册监理 工程师 总监 专
8、监 单位及人员诚信登记 基本信息核实情况 是否已在佛山市建筑诚信评价体系管理平台中登记： 是，全部已办理 否，未办理 备注： 本项目总监理工程师没有担任其他项目的总监，我单位同意 其担任本项目的总监理工作师。 本项目总监理工程师还担任了其他项目的总监，情况如下： 项目 1： 项目 2： 我单位已知晓，并同意其担任本项目的总监理工作师。 建设单位（公章） 年 月 日 填表说明： 1.总监理工程师担任 2 个（含本工程）及 3 个项目总监的，须建设单位同意，提交 总监担任多项登记表（表三） ，并在表中备注栏中注明担任总监项目的名称，但不能超过 3 个项目。 2.通过佛山市建筑诚信评价体系管理平台查
9、询人员登记情况，以及是否处于锁定状态。 表 三 ： 总 监理工程师担任多个工程项目监理工作登记 因 原故，本公司（姓名） 总监工程师需 担任多 个工程项目的监理工作。 第一建设单位名称 工程名称 建筑面积、 (工程总造价 ) 工程地点及所属镇街 原已承接本公司的 (工程名称 ),已由总监理工程师担任监理工作 ,证号： 。同意该总监同时担任第二建设单位或第三建设单位的监理工作。 法人签字： 第一建设单位盖章： 年 月 日 第二建设单位名称 工程名称 建筑面积、 (工程总造价 ) 工程地点及所属镇街 (第二建设单位名称 )同意 总监在担任本项目同时担任第一建设单位或第三建设单位的监理工作。 法人签
10、字： 第二建设单位盖章： 年 月 日 第三建设单位名称 工程名称 建筑面积、 (工程总造价 ) 工程地点及所属镇街 (第三建设单位名称 )同意 总监在担任本项目时，同时担任第一建设单位或第二建设单位的监理工作。 法人签字： 第三建设单位盖章： 年 月 日 监理单位郑重承诺： 本单位保证以上填写内容属实 ,并 承诺加强以上多个工程项目的管理及人员管理 ,保证人员到位和质量安全。 监理单位法人签字： 监理单位公章： 年 月 日 项目总监理工程师 郑重承诺： 本人知悉本人在以上工程所应承担之岗位责任，愿担任多个工程项目的管理工作，遵守建设工程有关法规，认真履行职责。如有违规行为，愿接受有关单位及部门的处罚。 总监理工程师签名： 监理工程师执业章： 年 月 日 建设行政主管部 门审查情况： 年 月 日 说明： （ 1） 持申请表及人员的岗位证原件、身份证原件到 各区建设行政主管部门 提出申请 （ 2）本申请表一式二份，经 建设行政主管部门 审批同意后，申请单位和 建设行政主管部门 各占一份，以作留底备查 。
