1、乳腺癌病理诊断规范中的几个问题 何 松 南通大学附属肿瘤医院病理科 南通市病理诊断中心 南通市医学重点学科 南通市医疗卫生领域科研重点学科 南通市临床重点专科 一、乳腺肿瘤 WHO 分类及预后 1. 肿瘤名称后的编码为：肿瘤学国际疾病分类编码（ ICD-O） q 生物学行为编码为： 0为良性肿瘤， 1为交界性或生物 学行为未定肿瘤， 2为原位癌或上皮内肿瘤 级 ， 3为 恶性肿瘤 1.上皮性肿瘤 1.1浸润性导管癌，非特殊性 .3 10年生存率 35% 50% 1.1.1 混合性癌 1.1.2 多型性癌 1.1.3 伴有破骨巨细胞的癌 1.1.4 伴有绒癌特征的癌 1.1.5 伴有黑色素特征的
2、癌 1.2浸润性小叶癌 .3 （ 预后与浸润性导管癌相似 ） 1.3小管癌 . 3 （ 预后极佳，与同龄无乳腺癌妇女相似 ） 1.4浸润性筛状癌 . 3 （ 预后极佳， 10年生存率 90% 100%） 1.5髓样癌 （合体细胞生长结构 75%，没有腺管结构，中度明显弥漫淋巴细 胞浸润，中度明显核多形性，完整的肿瘤组织学边界） . 3 （ 预后比浸润 性导管癌好， 10年生存率 50% 90% ） 1.6黏液癌及其他富于黏液的肿瘤 . 3 （ 10年生存率 80% 100% ） 1.6.1 黏液癌 1.6.2 囊腺癌和柱状细胞黏液癌 1.6.3 印戒细胞癌 1.7 神经内分泌肿瘤 .3（ 组织
3、学级别是最重要的预后指标之一 ） 1.7.1 实性神经内分泌癌 1.7.2 非典型类癌 1.7.3 小细胞 /燕麦细胞癌 1.7.4 大细胞神经内分泌癌 1.8 浸润性乳头状癌 . 3 （ 预后较好 ） 1.9浸润性微乳头状癌 . 3 （ 预后与血管浸润、腋窝淋巴结转移有关） 1.10大汗腺癌 . 3 （ 预后与非大汗腺癌无差别 ） 1.11化生性癌 . 3 1.11.1 纯上皮化生性癌 . 3 （ 大部分病例预后非常好 ） 1.11.1.1鳞状细胞癌 1.11.1.2伴有梭形细胞化生的腺癌 1.11.1.3腺鳞癌 1.11.1.4黏液表皮样癌 1.11.2 上皮 /间叶混合性癌 . 3 （高
4、度侵袭性） 1.12富于脂质的癌 .3 （ 不详 ） 1.13分泌性癌 . 3 （ 在儿童和青少年有极好的预后，在年长患者有浸润性 行为 ） 1.14嗜酸细胞癌 . 3 （ 不详 ） 1.15腺样囊性癌 . 3 （ 低度恶性，单纯切除可治愈 ） 1.16腺泡细胞癌 . 3 （ 不详 ） 1.17富于糖原的透明细胞癌 .3 （ 比浸润性导管癌更具有侵袭性 ） 1.18皮脂腺癌 . 3 （ 不详 ） 1.19炎症性癌 . 3 （ 5年存活率 25% 50%） 1.20小叶肿瘤 1.20.1 小叶原位癌 .2 1.21 导管内增生性病变 1.21.1 通常型导管增生 1.21.2 平坦型上皮非典型增
5、生（ DIN1A） 1.21.3 非典型导管增生（ DIN1B） 1.21.4 导管原位癌 .2 （包括 DIN1C、 DIN2、 DIN3或 DCIS1级、 DCIS2级、 DCIS3级） 1.22 微小浸润导管癌（ 无编码 .极少淋巴结转移 .临床按 DCIS处理 ） 1.23 导管内乳头状肿瘤 1.23.1 中心型乳头状瘤 . 0 1.23.2 外周型乳头状瘤 . 0 1.23.3 非典型乳头状瘤 1.23.4 导管内乳头状癌 .2 1.23.5 囊内乳头状癌 .2 1.24 良性上皮增生 1.24.1 包括各种类型腺病 1.24.1.1硬化腺病 1.24.1.2大汗腺腺病 1.24.1
6、.3盲管腺病 1.24.1.4微腺管腺病 1.24.1.5腺肌上皮腺病 1.24.2 放射性瘢痕 /复合性硬化性病变 1.24.3 腺瘤 1.24.3.1管状腺瘤 . 0 1.24.3.2泌乳腺瘤 . 0 1.24.3.3大汗腺腺瘤 .0 1.24.3.4多型性腺瘤 .0 1.24.3.5导管腺瘤 .0 2. 腺肌上皮病变 2.1肌上皮增生 2.2腺肌上皮腺病 2.3腺肌上皮瘤 .0 2.4恶性肌上皮瘤 .3 （ 极少发生局部复发或远处转移 ） 3. 间叶肿瘤 3.1血管瘤 .0 3.2血管瘤病 3.3血管周细胞瘤 .1 3.4假血管瘤样间质增生 3.5肌纤维母细胞瘤 .0 3.6纤维瘤病（侵
7、袭性） .1 3.7炎症性肌纤维母细胞瘤 .1 3.8脂肪瘤 .0 3.8.1血管脂肪瘤 .0 3.9颗粒细胞瘤 .0 3.10神经纤维瘤 .0 3.11神经鞘瘤 .0 3.12血管肉瘤 .3 3.13脂肪肉瘤 .3 3.14横纹肌肉瘤 .3 3.15骨肉瘤 .3 3.16平滑肌瘤 .0 3.17平滑肌肉瘤 .3 4. 纤维上皮性肿瘤 4.1 纤维腺瘤 .0 4.2 叶状肿瘤 .1（ 良性、恶性均可复发 ） 4.2.1 良性 .0 4.2.2 交界性 .1 4.2.3 恶性 .3 4.3 导管周围间质肉瘤，低级别 .3 4.4 乳腺错构瘤 5. 乳头肿瘤 5.1 乳头腺瘤 .0 5.2 汗腺瘤
8、样腺瘤 .0 5.3 乳头派杰病 .3 （ 预后取决于在其下方是否存在导管内癌和乳腺深部组织的浸润癌 ） 6. 恶性淋巴瘤 6.1 弥漫大 B细胞淋巴瘤 .3 6.2 Burkitt淋巴瘤 .3 6.3 结外 MALT型边缘区 B细胞淋巴瘤 .3 6.4 滤泡型淋巴瘤 .3 7.转移性肿瘤 8.男性乳腺肿瘤 8.1男性乳腺发育 8.2癌 8.2.1 浸润癌 .3 （ 预后与女性乳腺癌相似 ） 8.2.2 原位癌 .2 二、规范的病理报告内容 1. 标本名称（肿块切除、单纯乳房切除、 乳腺癌 改良根治、乳腺癌根治） 2. 手术部位 3. 组织学类型 4. 分级（ 、 、 级） 5. 肿块大小（
9、cm） 6. 血管、淋巴管侵犯情况 7. 乳头是否受累 8. 腋下淋巴结转移情况 9. ER、 PR、 c-erbB-2等免疫组化检测情况 分级方法 q 对 3项肿瘤主要特征进行评判：表现腺体分化的腺 管形成、核多形性以及核分裂计数。 q 应用 1 3计分系统对每个因素进行独立的评估。 q 将 3组数值加在一起，可得到 3 9的积分结果。其 相应的组织学级别如下： 级（ grade 1)-高分化： 3 5分 级（ grade 2)-中分化： 6 7分 级（ grade 3)-低分化： 8 9分 免疫组化标记分为两类： A、 诊断用标记 ： 如 CD23 、 CD5、 bcl-10 、 CD10
10、、 CK（ pan）、 CK18、 CK20 desmin、 a-SMA 、 HHF-35 。 此类标记结果只分（ +）、（ -），不须划分等级， 供病理科医生诊断或鉴别诊断用。 B、 治疗用或预后用标记 ： 如 ER、 PR 、 cerbB- 2 、 P-gp 、 GST- 、 Topo 、 TS、 P63、 P53、 P27、 P21 。 此类 标记结果 不能 只分（ +）、（ -）， 必须 划分 等级，应分为（ -）、（ +）、（ +）、（ +）。 临床医生据此指导化疗用药和判断预后。 各家医院检测结果不一致的原因 1. 病理医生经验不足，尤其是对每一种抗体 的准确的阳性定位（细胞膜、细
11、胞浆、细胞 核）缺乏足够的认识，从而发生错误判断。 例如： ER应定位在细胞核， PR定位在细胞 核， C-erbB-2应定位在细胞膜。 2. 免疫组化的实验操作不规范。 3. 组织标本固定不当（此与临床医生有关） 。 4. 组织脱水处理不当（机器质量差、试剂未 及时更换、程序未调到最佳状态）。 C-erbB-2 细胞浆表达 ER 浆表达 ER 浆表达 ER + PR + 三、 乳腺癌中 HER-2的检测 及其临床意义 （一） HER-2概况 Her-2: 又名 C-erbB-2, Her-2/neu 定位于 17q12.1-21 Her-2属于 EGFR家族成员 为原癌基因 ,编码 185K
12、D的 跨膜型 酪氨酸激酶生长因子受 体 现有研究表明 ,在 30%以上的人类肿瘤中存在 Her-2基因的 扩增 /过度表达 (如乳腺癌、卵巢癌、子宫内膜癌、输卵管 癌、胃癌和前列腺癌等） 其中 2530%的乳腺癌为 Her-2基因的扩增 /过度表达。 国外文献报道的乳腺肿瘤 HER2阳性情况 HER2 Study n Stage positive, % Ross(2003) 5003 - 22 Owens(2004) 6556 - 24 Ross(2003) 279 26 Penault-Llorca(2005) 699 30 （二） HER-2/neu癌基因的致瘤机制 抑制凋亡，促进增殖；
13、HER-2过表达通过 PI3K/AKT和 Ras/Raf/MEK/MAPK通路抑制野生型 P53蛋白 ,促进 P21waf1/cip1蛋白表达 增加肿瘤细胞的侵袭力； HER-2下调和阻断粘附分子整合蛋白、 CD44等蛋白表达及粘附功能 促进肿瘤血管新生和淋巴管新生 HER-2过表达上调血管淋巴管新生调控因子 VEGF-A,-C,-D表达 （三）、乳腺癌中 HER-2扩增 /过度表达的临床意义 1987年 Slamon等 首次报道乳腺癌原癌基因 HER-2的扩增，导 致肿瘤易复发，与患者总生存期短密切相关 Slamon DJ, et al. Science. 1987,235(4785):17
14、7-82. HER2阳性 患者 的生存期比正常者缩短一半以上 转移性乳腺癌患者的中位生存期 HER2 阳性 8-10个月 HER2 阴性 17-22个月 Slamon DJ et al. Science 1987;235:17782 （一）无病生存期和总生存期短相关 ,肿瘤预后差 .在 多变量分析结果中， HER2是肿瘤复发和总生存期 长短的独立预后因素 复发率 (P=0.001) 总生存 (P=0.02) 至今为止已有国内外数百篇文献研究 HER-2 与乳腺癌的关系，国外八 十多篇文献报道报道 HER-2扩增过表达与患者预后差相关 Her-2是目前公认的一个乳腺癌重要的预后 /预测因子 1.
15、00 0.75 0.50 0.25 0 累计生存率 0 24 48 72 96 120 144 无 扩增 扩增 基因扩增 : 10 拷贝数 无基因扩增 : 3拷贝数 临界值 : 不包括 死亡时间 (月数 ) Log rank p0.001 Ross JS, Fletcher JA. Stem Cells 1998; 16: 413428 HER2阳性状态的患者无病生存期缩短 淋巴结阴性淋巴结阴性 Seshadri R et al. J Clin Oncol 1993;11:193642 100 80 60 40 20 0 0 12 24 36 48 60 72 无病生存概率 死亡时间 (月数
16、) HER2 基因 3 拷贝数 HER2基因 3 拷贝数 对数秩检验 p=0.001 淋巴结阳性淋巴结阳性 2005年 St.Gallen指南乳腺癌危险度分级 低度危险 LN（ -） 且 标本中病灶大小 （ pT） 2CM 分级 1级 瘤周脉管未见肿瘤侵犯 HER2基因没有过度表达或扩增 年龄 35岁 2005年 St.Gallen指南乳腺癌危险度分级 中度危险 LN（ -） 阴性且有下列至少一条 标本中病灶大小（ pT） 2CM 分级 2-3级 有瘤周脉管肿瘤侵犯 HER2过度表达或扩增 年龄 35岁 LN1-3个（ +）且未见 HER2过度表达或扩增 高度危险 LN1-3个（ +）且 HE
17、R2过度表达或扩增 LN4个及以上（ +） (二 ) HER2阳性状态可以预示肿瘤对常规治疗的 反应情况 内分泌治疗 HER2阳性患者相对耐药 CMF方案 HER2阳性患者相对耐药 蒽环类 对大剂量蒽环类相对敏感 紫杉类药物 相对敏感 （三）、靶向 Her-2的人源化单抗 赫赛汀 赫赛汀赫赛汀 靶向靶向 HER2的人源化单抗的人源化单抗 用于治疗用于治疗 HER2阳性乳腺癌阳性乳腺癌 生存率提高达生存率提高达 45% 疗效改善并持续疗效改善并持续 维持生活质量维持生活质量 95% 人源化人源化 , 5% 鼠抗，具有高度亲和性鼠抗，具有高度亲和性 (Kd=0.1nM) 和和 特异性，显著降低免疫
18、原性特异性，显著降低免疫原性 (HAMA) （四） . Her-2阳性状态的检测方法 （一）组织标本的制备注意环节 1、标本的类型： 新鲜标本、 针吸活检标本、 粗针穿刺标本、 外科手术标本 细针穿刺液基细胞 111例 IHC、 CISH与 FISH检测一致的乳腺癌中， 53例 FNAs（ 切除外科标本）与组织病理标本结果高度一致。 Vocaturo A. Novelli F, et al. Oncologist. 2006 Sep; 11(8): 878-86. HER2表达在原发肿瘤和转移灶呈高度一致 Study Percentage IHC overexpression Primary
19、tumors Metastases Masood Hercept Test（ +） CB11 或 4D5 （ -） FISH (+), Hercept Test +: 19/20; FISH (-) , Hercept Test + : 5; FISH (+), IHC (-) : 3例。例。 Gouvea AP, Milanezi F, et al. Appl Immunohistochem Mol Morphol. 2006 Mar; 14(1): 103-8. （ 3）结果判读 注意点 ： 计数胞膜完全着色的细胞比例及着色强度 胞浆着色忽略不计 评定浸润部位的着色情况 正常上皮细胞不应着
20、色 染色形态 评分 染色 图 例 完全没有染色或是肿瘤细胞中 0 少于 10%肿瘤细胞有细胞膜染色 大于 10%的肿瘤细胞有呈现清淡地 / 1+ 稍微地并且是不完整的细胞膜染色 这些细胞只染在部分的细胞膜 大于 10%的肿瘤细胞有呈现 2+ 轻度至中度的完整的细胞膜染色 大于 10%的肿瘤细胞有呈现 3+ 强度的完整的细胞膜染色 HercepTestTM判读标准 0 1+ 3+ 2+ 免疫组织化学法 0-3+评分系统 Immunohistochemistry (IHC) 3+ CerbB2 3+ CerbB2 2+ CerbB2 2+ CerbB2 1+ CerbB2 2.显色原位杂交（ CI
21、SH） 一种用碱性磷酸酶标记的探针，在甲醛固 定、石蜡包埋组织切片上进行杂交，再用鼠抗 地高辛抗体和辣根过氧化物酶抗鼠抗体进行免 疫结合 ， DAB显色，普通光学显微镜观察有无基 因扩增的异常信号的方法。 CISH技术比 FISH简 单，试剂较便宜，不需昂贵的仪器设备，且可 长期保存切片。 （ 1）所需主要设备 电炉、带温度计的高压锅或微波炉 原位 PCR仪或原位杂交炉 37 温箱 亮视野显微镜 （ 2）检测三大关键步骤 标本的加热预处理 用电炉， 15 分钟 98 100 所有载玻片必需全部浸入缓冲液 酶消化 室温 10 分钟 或 37 3 分钟 严格冲洗 0.5x SSC, 75-80,
22、5 分钟 过度酶消化 酶消化不够 恰当的酶消化 （ 3）结果判读 无扩增：大于 50%的肿瘤细胞中有 1-5个信号点 低拷贝扩增：大于 50%的肿瘤细胞核内有 6-10个信号 点 高拷贝扩增：大于 50%的肿瘤细胞核内有大于 10个信 号 点或者凝结成团块状、簇状粗颗粒信号 A diploid-triploid HER2 copy number is usually clear CISH检测无 HER2基因扩增样本 CISH检测低扩增样本 Gene copy clusters: 100%evidence of gene amplification CISH检测高扩增样本 HER2/CISH N
23、o HER2 amplification HER2 amplification 3.荧光原位杂交（ FISH） 是一种通过荧光标记的 DNA探针与细胞核内的 DNA靶序列杂交，在荧光显微镜下能原位显示细胞 核内杂交信号的分子细胞遗传学技术。 FISH技术用于检测基因扩增的准确性比其他检 测技术高，可以避免由于染色体的多体而呈现的假 阳性，故被誉为 “金标准 ”。但 FISH技术操作较复 杂，试剂 (荧光标记的探针试剂盒 )和仪器设备 (荧光 显微镜 )昂贵，目前在国内只有少数实验室具有相应 技术条件进行该技术的检测。 （ 1）两种探针 应用 Her-2和 17号染色体双荧光标记探针， 两种信号
24、的比值（ =2） Her-2是否扩 增 应用单一针对 Her-2的地高辛标记探针，直 接定量 Her-2的扩增程度 （ 2） FISH主要设备： 荧光显微镜 原位杂交仪 细胞遗传分析工作站 高压消毒炉 （ 3）结果观察 75%以上癌细胞核中都有杂交信号 细胞核大小一致、边界完整、染色均一、无重叠 FISH: PathVysionTM 无扩增 扩增 比值 2 提示 Her-2无扩增 比值 2 提示 Her-2有扩增 FISH: INFORM 低扩增 高扩增 EGFR EGFR高扩增 吉非替尼 (gefitinib):商品名为易 瑞沙 (iressa) 五 . 三种检测方法的比较 (一 )、 IH
25、C和 FISH 1.文献报道 IHC 0 1+ 2+ 3+ FISH阳性 率 0-3% 0-7% 12-35% 77-89% 2.国内资料 IHC 2+（ n=1） 3+（ n=14） FISH扩 增 1 12 (二 )、 IHC和 CISH 1.文献报道 IHC 0 1 2 3 CISH阳性 率 0-10% 0- 37.5% 31- 50% 91- 100% 自 年在 American Journal of Pathology 上 Tanner 等首次于 乳腺癌中采用 CISH检测 HER -2 基因的扩增，迄今国外已有数十篇 文章报道： CISH 方法检测 HER -2 基因的扩增比较敏感
26、、特异。 2.中国乳腺癌回顾资料 IHC 0（ n=35） 1+（ n=20） 2+（ n=69） 3+（ n=131） CISH无 扩 增 33 15 30 11 CISH低 扩 增 1 4 15 29 CISH高 扩 增 1 1 24 91 扩 增符合率 91.6% 3.中国乳腺癌前瞻性资料 IHC 0（ n=130） 1+（ n=55） 2+（ n=28） 3+（ n=58） CISH无 扩 增 126 51 15 5 CISH低 扩 增 3 3 4 18 CISH高 扩 增 1 1 9 35 扩 增符合率 91.4% (三 )、 CISH和 FISH 1. 文献报道 FISH CISH
27、 无 扩 增 有 扩 增 Her-2： 17号染色体 2 Her-2： 17号染色体 2 88 4 8 92 Her-2： 6拷 贝 Her-2： 6拷 贝 88 4 10 92 2. 国内资料（ 14例 IHC3+） CISH FISH 有 扩 增 无 扩 增 无 扩 增 12 2 有 扩 增 12 2 IHC CISH FISH 符合率 Group I 0/1+, n=69 无 扩 增， 67/69 无 扩 增， 69/69 97% Group II 3+, n=50 扩 增， 47/50 扩 增， 46/50 98% Group III 2+， n=135 无 扩 增， 89/135； 扩 增， 37/135； 9例不一致 93% Hanna WM, Kwok K. Mod Pathol.2006 Apr; 19(4): 481-7. 六 . 中国 HER-2 检测推荐流程 患者肿瘤标本 IHC CISH/FISH 0/1+ 3+ 阴性 阳性2+ 用 赫赛汀赫赛汀用 CISH/FISH重新检测 用 赫赛汀赫赛汀 阳性 用 赫赛汀赫赛汀 阴性
