1、过敏性紫癜的中西医诊治进展 过敏性紫癜（anaphylactoid purpura，AP ） ，又被称为亨诺-许兰综合征（Henoch- schonlein purpura，HSP） ，属于中医“紫癜” “紫癜风” “葡萄疫” “肌衄”范畴。 ，是多种原因导致的血管炎性反应，造成血管壁的通透性增加，致使血液渗入 皮肤或黏膜，临床表现为皮肤青紫（淤点、淤斑） 、腹痛、关节痛，严重者可累 及到肾脏。过敏性紫癜发病年龄以学龄期儿童常见，男性多于女性，是发病率 最高的血管炎。有研究报道其年发病率为（10-20）/10 万。虽有许多学者对本 病的病因、发病机制、治疗等方面进行了大量的研究，但迄今为止，过
2、敏性紫 癜的病因和发病机制尚未完全阐明。 发病机制方面： HSP 的确切发病机制尚不清楚，但现有免疫学证据表明，IgA1 沉积于小血管壁 引起的自身炎症反应和组织损伤在 HSP 的病理机制中扮演着重要角色。 CHCC2012 新的血管炎分类标准中将 HSP 改名为 IgA 血管炎，进一步明确了 IgA 介导的免疫异常在疾病发生中的作用。关于将 HSP 更名为 IgA 血管炎达成 一致主要原因在于近年文献报道无论是全身性 IgA 血管炎还是局限于肾脏的 IgA 肾病 (IgAN)，都有血清半乳糖缺乏 IgAl(Galactose-deficient IgAl，Gd-IgAl) 增高和组织中 Gd
3、-IgAl 的沉积。并认为多聚特异性 IgG 抗体通过识别异常的糖 基化反应与 IgAl 分子特异结合，并沉积于血管壁，导致炎症的发生。像其他血 管炎一样，IgA 血管炎可以表现为单器官性血管炎。单一的皮肤性 IgA 血管炎 和 IgAN 一样没有全身表现。但局限于肾脏的 IgAN 或单一的皮肤性 IgA 血管 炎可能随后发展为全身性 IgA 血管炎。 （中华医学会 2012 年建议仍沿用 HSP） 。 中医认为 HSP 的发生或因感受外邪、血热妄行，或因脾不统血而血溢于肌肤， 或因阴虚火旺，血行脉外所致；内与外体质异常、先天禀赋不足有关。 灵枢 云：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血
4、内溢，血内溢则后血” 。 景岳全书-血证论中指出：“血本阴精，不宜动也，而动则为病，盖动者多 由于火，火盛则破血妄行” 。均指出血热妄行、瘀血阻络是本病的病理机制。近 代学者经过临床反复观察研究发现病变后期病情迁延，常在皮肤紫癜消退后， 仅留有肾脏损伤，临床表现为持续或反复血尿、蛋白尿，呈现气阴两虚，兼瘀 血阻络之证，属本虚标实。有学者对 HSPN 采用系统聚类方法分析显示， HSPN 患儿中医证候指标主要有“自汗、易外感、面色少华、神疲乏力、盗汗、 发热、便血、形体偏瘦、舌淡、苔少或无、苔薄黄”等，可归结为脾肾气虚、 肾阴不足、风热扰肾和热伤肾络 4 种临床常见证型。 诊断方面 ACR199
5、0 诊断标准：具备 2 条或 2 条以上条件：发病年龄20 岁、可触性紫癜、 急性腹痛，组织活检表现小动脉、小静脉血管壁粒细胞浸润。由于按以上诊断 标准具备发病年龄20 岁和可触性紫癜 2 条诊断的特异性并不高，对于可触性 紫癜需鉴别其他相关的血管炎，而组织活检在临床诊治中也未普遍实施，近年 来逐渐被 2006 年欧洲抗风湿病联盟(EULAR)和欧洲儿科风湿病学会(PReS) 制定 了儿童血管炎新的分类所替代。国内目前主要参照 EULAR 标准。对于典型皮 疹急性发作的患儿除相关疾病可以临床诊断，但对于皮疹不典型或未见急性期 发作性皮疹者，仍需严格按标准诊断，必要时行皮肤等部位活检以明确诊断。
6、 重点强调非血小板减少性可触性皮肤紫癜是 HSP 诊断的必需条件，但皮疹并不 是所有患儿的主诉，有 3043的患儿以关节痛或腹痛起病，可长达 14 d 无 皮疹，极易误诊应引起重视，诊断疑难时可行皮肤活检帮助诊断。小于 2 岁婴 儿注意婴儿急性出血性水肿鉴别，其特点为发热、水肿、大网形紫癜、帽徽样 皮损(面部、耳廓、四肢、阴囊)，仅有皮肤关节损害，很少腹痛和肾损害，少 复发。紫癜性肾炎（HSPN）的诊断标准：在过敏件紫癜病程 6 个月内，出现血 尿和(或 )蛋白尿。其中血尿和蛋白尿的诊断标准分别为：(1)血尿：肉眼血尿或 镜下血尿；(2)蛋白尿：满足以下任一项者：1 周内 3 次尿常规蛋白阳性
7、； 24h 尿蛋白定量150mg；l 周内 3 次尿微量白蛋白高于正常值。 辅助检查方面 HSP 目前尚无特异性的诊断方法，相关辅助检查仅有助于了解病程和并发症， 可根据病情选择检查。 部分 HSP 患者可见 c 反应蛋白、血沉、纤维蛋白原、d 二聚体的升高。血清 IgA 升高，类风湿因子 IgA 和抗中性粒细胞抗体 IgA 可升高，腹部超声检查对 于 HSP 肠套叠是首选。在诊断 HSP 并发症，如肠套叠、肠穿孔、肠梗阻、肠 系膜血管炎时，CT 表现较具特征性。对于不典型可触性皮疹或疑诊患者可行皮 肤活检以协助诊断。 肾活检指征：对于无禁忌证的患儿，尤其是以蛋白尿为首发或主要表现的患儿 (临
8、床表现为肾病综合征、急性肾炎、急进性肾炎者)，应尽可能早期行肾活检， 根据病理分级选择治疗方案。 治疗方面 HSP 是一种全身性血管炎综合征，有很多不同的临床表现，不同临床表现又需 要不同的治疗方法。主要是对症治疗，包括缓解关节痛、腹痛及胃肠道出血。 皮疹通常是自限性的，且无长期性损害，所以皮疹很少需要治疗，糖皮质激素 对 HSP 皮疹、病程长短和复发的频率没有任何明显的影响，甚至有研究报道糖 皮质激素治疗增加儿童 HSP 的复发率，所以不推荐糖皮质激素用于皮疹的治疗。 关节症状可应用非甾体类抗炎药缓解，亦可应用糖皮质激素治疗，可降低 HSP 关节炎疼痛程度及疼痛持续时间。 胃肠道症状是儿童
9、HSP 最常见症状，糖皮质激素应用可缩短腹痛病程。一些 HSP 腹痛者对于常规止痛治疗无效，使用糖皮质激素可有明显的疗效。 紫癜性肾炎（HSPN）的临床表现与肾病理损伤程度并不完全一致，后者能更准 确地反映病变程度。没有条件获得病理诊断时，可根据其临床分型选择相应的 治疗方案：孤立性血尿或病理 l 级建议不进行积极干预，密切随访 35 年即可； 肾病水平蛋白尿、肾病综合征或病理b、IV 级，推荐激素联合免疫抑制剂治 疗，其中疗效最为肯定的是糖皮质激素联合环磷酰胺治疗。糖皮质激素不能预 防 HSPN。 HSP 是一种自身免疫性小血管炎，从已知 HSP 发生机制上抗过敏及抑酸治疗并 无理论基础支持
10、。血液灌流、血浆置换、静脉用丙种球蛋白、白细胞去除等循 症证据不足，可在严重脏器损伤时尝试应用。 中医治疗 紫癜风是因先天禀赋因素，或邪毒壅遏脉络，致使血溢脉外，以皮肤出现瘀点、 瘀斑，腹痛，肌肉关节痛及尿常规异常等为主要表现的出血性疾病。目前，中 医药已广泛应用于紫癜风的治疗中，国内协作组各专科均采用了辨证论治的治 疗方案，其辨证分为实证和虚证两大类别，发病初期、急性期间出血属热、属 实者为比较多，并且多为新病，出血经常导致不同程度的瘀血内阻，应当注重 清热、祛风、除湿、凉血和活血方法并用。虚证通常有阴虚火旺和气虚失摄， 治疗以滋阴降火或者补气摄血为主。因为本病的病情较复杂，经常有虚实夹杂，
11、 所以根据临床实际，区别不同情况，并且依据风、湿、热、虚、瘀的轻重不同 进行加减，根据病程的不同阶段选用中药汤剂、中药注射液、中成药或应用多 年的院内制剂等多种治疗措施，其中疏风清热、清热解毒、滋阴降火、补气摄 血、活血化瘀止血等治法成为协作组各专科目前较公认有效的几种辨证治疗方 法。也有协作组专科除采用上述基本辨证分型治疗外，还针对紫癜风的腹型、 紫癜肾症状分别辨证为胃肠湿热型、下焦热盛型进行治疗，但缺乏前瞻性、随 机和双盲的临床疗效观察研究。 中医药治疗紫癜风具有疗效好、副作用小和复发率低的独特优势。但其缺乏统 一的，公认的中医诊断、分型和疗效判定标准，也影响了临床治疗和观察结果 的可信度，掣肘了中成药的研究与开发，因此需要建立紫癜风临床症状分级量 化标准，并进一步优化诊疗方案，在协作组范围内开展前瞻性、随机、双盲、 阳性药物对照、多中心大样本临床研究，验证其临床疗效，使中医药治疗紫癜 风的诊疗方案得到公认和推广。 随访 HSP 是自限性疾病，多数在 8 周内可以痊愈，但是一年内复发率大约有 3040。儿童 HSP 肾脏损害 85发生在病程 4 周内，91发生在病程 6 周 内，97发生在 6 个月内，因此建议对尿液分析正常患儿至少随访半年，随访 半年后尿液检查无异常者少见长期肾损害发生，6 个月后尿液检查仍异常者需 继续随访 35 年。
