1、一例有机磷中毒合并 ARDS患者的护理查房 护理查房 汇报人：重症医学科护理组 2019.04 护理人员总数 30 人 副主任护师 3 人 主管护师 11 人 护师 11 人 护士 5 人 科室护理人员结构 医生 尤振香 患者 张婷婷 责任组长 牛慧敏 责任护士 A 文利 责任护士 C 洪成成 赵梦 责任护士 B 责任护士 D 团队介绍 目录 n 病例介绍 n 相关知识 n 疾病护理 n 总结 妇产科学（第 9版） 学习目标 n 掌握 ARDS疾病定义，了解病因、诊断及治疗 n 熟悉 气管插管医护配合的相关流程 n 熟悉 俯卧位通气的相关知识 n 了解谵妄的评估及护理 病例介绍 病史 n 患者
2、权某某，男， 43岁，因 “ 自服敌敌畏农药 100ml” 于 2019-03-17 18： 25由急诊室转入中毒科。入院时患者神志 昏睡，自主呼吸，鼻导管吸氧，体温 37.5 、脉搏 112次 / 分、 呼吸 28次 /分、 血压 132/74mmhg、 血氧饱和度 96%。 n 03-18 09： 20患者因 “ 呕吐后误吸致意识丧失、血氧饱和度 下降 ” 要求转入 ICU。 电话铃响。 插管前准备 器械及物品准备 n 气管导管、 气管插管导丝、 喉镜、插管钳、无菌石蜡油， 10ml注射器 n 牙垫、胶布 n 氧气、加压给氧面罩和呼吸回路或简易呼吸囊 n 无菌手套、口罩、无菌衣等 n 监护
3、仪、 CO2模块 n 负压吸引装置 n 镇静镇痛、肌松和急救药物 紧急气管插管 岗位职责 n A护士（责任护士）：准备气管插管物品；连接呼吸机管路；给氧； 连 接血氧夹 ；配合插管 n B护士（低年资护士）：建立静脉通路；给药；记录 n C护士（高年资护士）：判断意识；连接心电、血压；球囊辅助通气；连 接病人与呼吸机管路 03-18 09： 30病人入室 病人匆忙而来 重症医学科 n 患者神志昏迷患者神志昏迷 、全身大汗、全身大汗、 口唇紫绀口唇紫绀 n 瞳孔瞳孔 （左（左 /右）右） 1.5/1.5 mm，对光反应，对光反应 迟钝迟钝 n T37.1 、 HR127次次 /分、分、 RR42
4、次次 /分、分、 BP142/98mmhg、 SPO282% 紧急气管插管流程 B护 士（床尾）：建立静脉通路 （ 连 接三通，便于推注 药 物）、 CVC配合、血气分析。 C护 士： 连 接呼吸回路（氧流量 10L/min），按 压 回路 储 氧袋 16- 20次 /分， VT500-600ml。 建立气管插管后 连 接呼吸回路， 调节 呼吸机参数后 连 接呼吸机 至病人气管插管。 用物准 备 接到 转 入 电话 患者需要 抢 救， 责 任（ A） 护 士推 抢 救 车 、除 颤仪 至 床旁 备 用， 调节负压 吸引， 检查 并 连 接呼吸回路、呼吸机管路 处 于 备 用状 态 。 A护 士
5、（左 侧 床 头 ）： 给 氧， 连 接血氧 夹 ，与 C护 士卸床 头 ， 摆 体位，配合医生气管插管。 C护 士（右 侧 床 头 ）：判断病人 意 识 ，迅速 连 接 监护仪 的心 电 导联 、血 压计 袖 带 ，并将血氧 夹 子 递给 A护 士。 A护 士：配合气管插管：将气管 插管用物置于患者左 侧 肩上方， 安装喉 镜 （确定喉 镜 可以使用） ， 协 助医生 进 行气管插管，拔除 导丝 、 垫 牙 垫 、打气嚢，确定 气管插管深度并固定。 B护 士：遵医嘱 给药 （ 记录抢 救 记录 ，准确 记录药 名、 剂 量、 时间 ；生命体征 变 化， 当 SpO2 95%时 ，可考 虑 开
6、始插管 ）。 抢 救成功后，整理床 单 元， A护 士 记录护 理 记录 ，清点 抢 救 药 品，核 对给药时间 ， 协 助医生 补录 口 头 医嘱。 如病人呼吸心跳 骤 停， C护 士立即行胸外心 脏 按 压 ；呼吸回路交由 A护 士管理。 如何判断气管插管是否在气道内？ n 一看：一看： 看导管有无随呼吸出现白雾、胸部是否起伏看导管有无随呼吸出现白雾、胸部是否起伏 n 二听：二听： 听诊两肺有无清晰的呼吸音听诊两肺有无清晰的呼吸音 n 三检测：三检测： 1、检测、检测 SpO2是否是否 上升上升 2、检测呼气末、检测呼气末 CO2，是否有规律的波形，是否有规律的波形 （金标准）（金标准）
7、呼气 末 CO2 病例介 绍 n 09： 30入室时患者神志昏迷、全身大汗、口唇紫绀 ，瞳孔（左 /右） 1.5/1.5 mm，对光反应迟钝 n T37.1 、 HR127次 /分、 RR42次 /分、 BP142/98mmhg、 SPO282% n 配合医生行紧急气管插管，呼吸机应用 ， 模式 CPAP/PSV， PS 15cmH2O， PEEP 8cmH2O， FiO260%， VT 350ml， 经气道吸出大量胃内容物，配合医生行纤支镜吸痰及肺泡灌洗 n 血气分析： PH 7.25、 PaO2 68mmHg、 PaCO2 56mmHg、 Sao2 85%, n 10:00血气分析： PH
8、 7.35、 PaO2 75mmHg、 PaCO2 43mmHg、 Sao2 94%, PaO2/FiO2 125mmHg n CHE0.2KU/L n 12:30胸片： 双肺模糊影，双肺浸润性改变 n 诊断 ： ？ ARDS 急性呼吸窘迫综合征 （ Acute Respiratory Distress Syndrome， ARDS ） 心源性以外的各种肺内外致病因素 急性 、进行性 缺氧 性呼吸衰竭 导 致 ARDS定义 肺 内因素 肺 外 因素常见 常见： 常见： 胃 内容物吸入性肺炎 严重 肺外感染致脓毒症 等 重症肺部感染 重症非胸部 创伤 休克、大量输血输液 少见 ： 少见 ： 肺挫
9、裂伤、淹溺、氧中毒 急性重症胰腺炎 吸入刺激性气体 体外循环、中毒 放射性肺损伤 弥散性血管内凝血 ARDS危险因素 肺弥漫性 肺毛细血管膜 损害 肺毛细血管内皮细胞 损伤 肺 毛细血管内皮 通透性 肺顺应性 肺容积 肺间质和肺泡水肿 II型 肺泡细胞 破坏 PS 肺不张，透明膜形成 V/Q比例失调 弥散功能障碍 缺 O2 ARDS发生机制 1 肺 间质 2 肺泡 ARDS是一 种通透性肺水肿 ARDS特点： 01 02 03 小 湿 硬 “ 婴儿 ” 肺 ” 小肺 ” 肺容积减 少 重力依赖区域 的肺不张 肺顺应性 下降 ARDS的临床诊断？的临床诊断？ ARDS2012年柏林诊断标准 急性
10、呼吸窘迫综合征 发病时间 1周以内起病、或新发、或恶化的呼吸症状 胸部影像学 双肺模糊影 不能完全由渗出、肺塌陷或结节来解释 肺水肿起因 不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭 .没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除血流源性肺水肿 严重程度 轻度 200 mmHg PaO2/FiO2300mmHg with PEEP5cmH2O 中度 100 mmHg PaO2/FiO2200mmHg with PEEP5cmH2O 重度 PaO2/FiO2100mmHg with PEEP 5cmH2O ARDS的治疗策略？的治疗策略？ ARDS治疗要点 治疗治疗 要点要点 B E C D A
11、呼吸支持（氧 疗 或机械通气 ） 原发病治疗 限制性液体 管理 体位治疗 药物治疗 主要护理 诊断 气体交换受损： 与疾病所致肺水肿有关 （ 首优 ）诊断一 清理呼吸道低效： 与意识障碍、气管插管有关 诊断二 意识障碍： 与脑部缺氧及药物中毒有关 诊断三 气体交换受损 1、正确使用呼吸机，根据血气分析结果及时调整呼吸机参数 2、病情允许时，实施俯卧位 通气 3、遵医嘱正确及时给药，治疗原 发病 4、进行输液管理，准确记录每小时出入 量 清理呼吸道低效清理呼吸道低效 1、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物 2、遵医嘱及时正确的给予雾化 吸入 3、给予翻身拍背，促进分泌物的 引流 4、做好气道的
12、温湿化管理，促进痰液 排出 意识障碍意识障碍 昏迷昏迷 1、密切观察患者生命体征、意识瞳孔 变化 2、正确合理使用呼吸机，保证患者 氧合 3、做好患者的各项基础护理及生活 护理 4、做好各项风险管理，预防护理并发症的 发生 俯卧位 通气 俯卧位通气（ prone position ventilation,PPV） :利用翻身床、翻身器 或人工徒手操作 ,使患者在俯卧位 (prone position， PP)进行机械通气 ， 作为肺保护策略的一种手段，主要用于改善 ARDS患者的氧合 1、通过 俯卧位促进背侧肺泡复张 ,改善通气血流比值 2、俯卧 位通气使气管内分泌物由于重力作用得到良好的引流
13、 3、俯卧 位通气心脏和纵隔对下垂肺区的压迫减少 ,从而增加通气 量 俯卧位通气改善氧合的机制 俯卧位通气的应用指 征 和时机 n 早期 ARDS顽固性低氧血症的患者 n 机械通气患者 ,在积极肺复张及适当 PEEP水平的基础上 ,仍不能将吸氧浓 度降至 60%以下的患者 n 气道引流困难的患者 n 中重度 ARDS早期应用 n 符合 ARDS标准后 12-24小时内开始 颅 内 高压 急性 出血 脊柱损伤 近期腹 部手术 禁忌症 俯卧位通气禁忌症 妊娠 骨科手术 血流动 力学 不 稳 俯卧位通气前准备 n 准备好 软垫或 枕头 ， 充分 吸净口鼻腔和气管内分泌物 n 通气 前停止鼻饲约 30
14、min， 防止误吸 n 检查 并固定 中心或 外周 静脉 导 管 n 必要 时更换胸腹部伤口 敷料 ， 气管 插管固定带或气管切开口的 敷料 n 评估 病人的镇静 指数 ， 可 予适当肌松剂及 镇静剂 ， 稳定 10 min。 n 分离 心电图导线和 电极 ， 决定 好翻身的方向 ,夹闭引流 管 ， 将 所有的管道 置于床的对侧 俯卧位通气方法 -位置与分工 医生 护 士 D 护 士 C 护 士 B 护 士 A n 医生： 位于呼吸机床头 ,负责呼吸机管道的妥善固 定头部安置和发出口令 n 护士 A：位于左侧 床头 ,负责监护仪导联线 ,保留胃 管 n 护士 B：位于左侧床尾 ,负责保留导尿、
15、股静脉置 管、输液管道 n 护士 C：位于右侧床头 ,负责颈内静脉置管 ,该侧的 胸腔闭式引流或腹腔引流 n 护士 D：位于右侧床尾 ,负责骨牵引等。人员分配情 况根据患者的病情及身上的管路情况确定 俯卧位通气方法 -操作步骤 医生发出口令 把头部垫高 20-30 左右 ,调整头下软枕 ,使颜面部悬空 ,避免气管插管的受压；将患者双手平行置于身 体两侧或头顶两侧；将心电电极及导线安置于背部 ,放置位置与仰卧位时一致 ABCD四人同时将患者托起，移向床的一侧，双手紧贴身体两侧 将患者转为对侧侧卧位 对 侧护士将患者头部、双肩部、胸部、髂骨、膝部、小腿部及骨隆突处垫上柔软的软枕，并使患者 的腹部不
16、接触到床垫 将病人翻至俯卧位，医生负责保护好病人头颈部及人工气道，护士保护好上肢及各引流管 俯卧位通气的注意事项 1、注意保证病人的安全 :人员充足 ,适当镇静 ,防止病人受伤 2、在实施俯卧位通气前要充分吸痰 ,在俯卧位通气过程中给予病人叩 背 ,以利于痰液排出 3、密切观察 病人神志、瞳孔及生命 体征的 变化，转换 俯卧位后使病人 头偏向 一侧 ,避免压迫病人 呼吸 管道 4、保持管路通畅 :俯卧 位 开始前先 夹闭各个管路 ,防止反流 ,俯卧位后及 时开放各引流管 ,保持 通畅 5、避免俯卧位通气并发症的发生：压疮、神经与视网膜压迫、心脏骤 停、气管插管脱管或移位、颜面部水肿 治疗经过
17、03-20 16:20 03-24 03-31 双侧瞳孔 4mm，均对光反应迟钝， HR112次 /分，颜面潮红，皮肤 黏膜干燥无汗，病人已达到阿托品化 遵医嘱 停用阿托品 ，予长托宁 1mg im q8h 患者神志嗜睡，双手握拳有力，能自主抬头， 血气分析： Ph 7.42、 PaO2 128mmhg、 PaCO2 56mmhg、 Sao299%、 PaO2/FiO2 320mmhg、 CHE2.8KU/L，胸部 CT示：双肺浸润影较前 明显减轻予 拔除气管插管 ，面罩吸氧 ， 6L/min， SPO298% 04-01 20:10 病人出现了幻听及幻视 “ 护士，我看见屋顶上有人在走来走去
18、。 ” “ 护士，我女儿在叫我，你把她喊过来，我和她说几句话 ” 。 。 What happened? 谵妄 谵妄 （ deiirium）是一种意识和注意力的障碍，伴有认知功能的改变或感知障碍，急性 起病和病情反复波动为临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。 ICU 患者因焦虑、手术麻醉、缺氧、循环不稳定等原因，可以出现谵妄症状，且长时间置身 于陌生而嘈杂的 ICU环境会加重谵妄的症状。 谵妄 的诱发 因素 感染 药物， 如抗胆碱酯能药、麻醉剂、镇静剂、多重用药 代谢异常或代谢障碍性疾病 缺氧状态 疼痛 睡眠剥夺 心理社会应急 长时间约束患者和长期卧床不活动 最常见 谵妄临床表现
19、 谵妄的前期症状：焦虑、恐惧、烦躁不安、对声光敏、失眠、噩梦A 意识障碍：意识程度下降B 认知障碍：注意、思维、记忆、定向、语言C 感知障碍：幻觉、幻视幻听D 情感障碍：变化无常、焦虑、易激惹、或淡漠E 行为障碍：躁动型或安静型F 睡眠障碍：清醒周期混乱 ICU谵妄筛查表（ ICDSC ） ICU意识模糊评估法（ CAM-ICU） 我科常用 护士用谵妄评估工具 LOREM IPSUM DOLOR Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit. 注： 1、先行 RASS评 分，如 RASS-3到 +4之 间 在 进 行 谵 妄
20、评 估 2、特征 1+2+3或 1+2+4说 明存在 谵 妄 ICU谵妄护理 一、监测和处理导致 ICU谵妄的病因及危险因素 :感染， 缺氧，纠正代谢紊乱等 二、遵医嘱正确给予药物治疗：常用氟哌啶醇 三、选择恰当的镇痛镇静药物，缓解疼痛，促进舒适 四、控制夜间灯光和噪音水平，建立正常的睡眠周期，合理安排夜间的护理操作 五、尽量满足患者需求，增加探视时间及次数，给予情感支持 六、早期活动和运动 治疗经过 n 04-05 08:00患者 CAM-ICU评估结 果阴性 n 09:20 患者神志嗜睡，左右瞳孔等 大等圆，直径 3.5mm，均对光反应迟钝 ，全身皮肤黏膜干燥无汗， CHE2.8KU/L，
21、患者出 ICU回中毒科继 续治疗 总结 n ARDS是以呼吸窘迫及进行性低氧血症为主要特征的临床常见危重症 ,病死 率高达 15% 72% n 俯卧位通气可以改善患者的通气血流比例， 促进肺部分泌物的排出，改善 患者的氧和，降低患者的病死率，医护人员作为俯卧位通气的实施者掌握和 准确应用俯卧位通气知识对 ARDS病人具有非常重要的意义 nICU患者因感染、缺氧、循环不稳定等原因，可以出现谵妄，且长时间置身 于陌生而嘈杂的 ICU环境会加重谵妄的症状，对于患者来说是一种非常痛苦的 事情，作为护理人员要采取积极的措施预防 ICU患者谵妄的发生。 本章小结 n 本 次查房以教学为目的 ， ARDS为
22、临床常见危重症 ，通过情景演示，直观 的 展示 ARDS病情发展及治疗过程中常见的问题 及护理要点，将相关理论知识 贯穿其中，增强大家的印象，提高学习效果。此次查房大家需掌握以下几点 ： n N3及以上护士 ： ARDS俯卧位通气实施的流程及注意事项 n N2：谵妄的临床表现及护理要点、 CAM-ICU评估法 n N1及以下 ： ARDS的临床表现、紧急气管插管的医护配合 参考文献 妇产科学（第 9版） 1Lancet. 1967; 2(7511):319-323 2中 华 医学会重症医学分会 .急性肺 损伤 /急性呼吸窘迫 综 合征 诊 断和治 疗 指南 (2006) 3 Mentzelop
23、oulos SD, Roussos C, Zakynthinos SG. Prone position reduces lung stress and strain in severe acute respiratory distress syndrome J. Eur Respir J, 2005, 25(3): 534-544 4中 华 医学会重症医学分会 . 中国成人 ICU镇 痛和 镇 静治 疗 指南 J. 中 华 重症医学 电 子 杂 志 ,2018,4( 2 ): 90-113. DOI: 10.3877/cma.j.issn.2096-1537.2018.02.002 谢 谢 观 看
