1、 透析液中的葡萄糖 0 葡萄糖一定要连续释放到血浆中，提供葡萄糖依赖性器官（大脑）和细 胞（红血球）生存的能量需要，甚至在禁食的时候。健康人体血浆葡萄 糖的含量是 0.76 至 1.15 克/升。肝脏是健康人体葡萄糖产生的主要器 官。但是，肾脏也扮演着重要角色：单纯肾脏葡萄糖的产生占整个系 统葡萄糖产生的 25%。 通常，葡萄糖通过糖原分解（glycogenolysis）或糖异生（ gluconeogenesi s）产生和 释放，各占血浆葡萄糖的 50%。肾脏 的葡萄糖产生大部分是 糖异生。健康的肾脏也在糖酵解中起作用。葡萄糖的产生和分解在肾 脏的不同部位，构成不同的调节机制。比如，葡萄糖分解
2、主要在肾髓 质和乳头细胞，葡萄糖产生在皮质。肾脏也部分进行一些与葡萄糖动 态平衡有关的肽激素转化，比如，胰岛素、胰高血糖素、胰岛素原和生 长激素：发现在不同的实验条件下，负担 15-40%激素胰岛素和 10-30%激 素胰高血糖素的清除。 尿毒症病人葡萄糖的动态平衡 慢性肾脏衰竭的病人，无论是糖尿病或非糖尿病，同样受低血糖的痛 苦，不但是肾脏葡萄糖产生的丧失，而且也因为在葡萄糖动态平衡有 关的特殊激素清除下降。健康肾脏每天处理大约 7 单位的胰岛素，ES RD 病人是 2.2 单位。尿毒症病人的肝脏、 肾脏、和周围组织，包括骨 骼肌产生对胰岛素活性的抵抗，改变主要的反向调节激素的反应，引 起生
3、长激素、肾上腺皮质激素和,皮质(甾)醇的延缓释放。肾脏对胰岛 素清除的下降超过了胰岛素抵抗状态，引起了病人的低血糖。除了这 个以外，尿毒症病人的相关疾病和普通的处方药物的使用也可引起低 血糖。低血糖是潜在严重的，有时是致命的并发症，不论是糖尿病或 非糖尿病的 ESRD 病人都可能 发生（特别在透析当中），应当进行严 格的葡萄糖水平检测和适当的营养。 然而，改变主要的反向调节激素（胰高血糖素）的反应，甚至可能发生 高血糖。ESRD 病人经 常发生酸中毒，伴有高血糖，可能是由于胰岛 素结合它受体的下降或组织对胰岛素敏感性下降的结果，不过 ESRD 病人的高血糖不如低血糖常见。 透析对葡萄糖动态平衡
4、的影响 葡萄糖的分子量是 180，当使用无糖透析液或透析液的葡萄糖浓度低 于血浆浓度时，葡萄糖将从血液中扩散。在无糖透析中（GFD ），有报 道大约 14 克到 31 克的葡萄糖被排出。如果在透析液中加入合适浓度 的葡萄糖（GD）， 补充病人的血糖，这种情况可以避免。透析液中加 入 2 克/升的葡萄糖，在透析中大约有 15-30 克的葡萄糖到病人体内。 透析液中加入葡萄糖的其他解释 糖尿病 由于胰岛素代谢的下降，糖尿病的透析病人比非糖尿病病人更容易发 生低血糖。有时是由于食物摄入和吸收的下降，口服抗糖尿病药物的 使用（例如，磺脲， 氯磺丙脲，甲苯磺丁 脲，和乙 酰苯磺酰环己脲）也能 产生透析病
5、人的低血糖，原因是 ESRD 病人中它们的半衰期延长，因 此，要避免或进行特殊的注意。糖尿病透析病人低血糖的危险性特别 高，特别是结合营养不良或使用非选择 -阻断剂。因此，有些专家建 议:葡萄糖应该长期加入糖尿病透析病人的透析液中，1 克/ 升或 2 克/ 升。有些医生喜欢只调整糖尿病病人的胰岛素。而另外一些人建议两 者同时调整（透析液中加入葡萄糖、调整胰岛素治疗）。同时要考虑肾 功能丢失对胰岛素水平的影响、半衰期和敏感性、通过高流量透析器 可能对胰岛素的清除，但是检测有困难。在 1993 年，美国 36%的新透 析病人，欧洲 17%的病人是糖尿病病人，需要在透析液中加入葡萄糖 。而 1996
6、 年美国的糖尿病透析病人是 42%。 营养不良和虚弱病人 健康人每天吸收的热量是 30kcal/公斤/天。尿毒症病人 总热量吸收是 35 kcal/公斤/天。这是因为透析治疗是明显 的分解代谢，在透析这一 天是负氮平衡，能量的消耗增加，而营养不良和虚弱在透析病人中普 遍存在。特别是老年病人占整个透析病人的比例在升高，更容易营养 不良。为了保证身体的营养储存，充足的能量摄入是非常重要的，在 透析液中补充 2 克/升（11mmol/l）葡萄糖能够实现这一要求，使身体 达到正氮平衡。每次透析可增加热量 330-400kcal。 在 GFD 透析中葡萄糖的丢失是 25-31 克，早期怀疑葡萄糖进一步的
7、 分解是蛋白分解的原因：葡萄糖的丢失能刺激糖异生，增加蛋白的分 解，产生营养不良。然而， 调查发现，透析中的糖丢失没有使葡萄糖的 产生增加，因此，透析液中葡萄糖的补充浓度接近于透前血浆水平， 对病人的营养状态没有影响。 在营养不良透析病人的透析液中加入浓度超过血浆的葡萄糖是有意 义的：从透析液扩散到血浆中的葡萄糖氧化能够补充体内其它营养物 质氧化所提供的能量，特别是脂肪酸。当醋酸透析液中加入 2 克/升葡 萄糖，相对于无糖透析液，脂肪酸的氧化明显下降。也有一些证明，在 透析液中补充高浓度的葡萄糖（4.5 克/公斤），有少量的氨基酸效果， 特别是营养不良的病人，在透析间期营养物质不足。 另外的问
8、题 透析病人服用影响葡萄糖动态平衡的药物，可以通过在他们的透析液 中加入葡萄糖补偿。例如，在透析液中加入 1-1.5 克/ 升葡萄糖能够降 低服用非选择 -阻断剂而产生的低血糖。另外酒精代谢对糖异生有 负面影响。 一部分是由于低血糖的临床症状，透析液中的葡萄糖也扮演者与其它 透析相关的临床并发症的角色，例如，很大一部分比例的病人在透析 中有头疼，在透析液中加入的葡萄糖可以明显地降低透析当中和透后 的头疼。另外，使用 GFD 的病人比使用 GD（2 或 4 克/升）的病人透后 无力的现象更严重。在碳酸透析液中加入与病人开使血浆浓度相近的 葡萄糖，对于急性肾衰使用呼吸机的病人，可以避免呼吸商数的下
9、降 ，在碳酸透析液中加入 2-2.5 克/升的葡萄糖，可以保持慢性透析病人 的呼吸商数 在透析液中加入葡萄糖是否适合所有病人 由于透析病人的自然特性，很容易发生低血糖。所以，在透析液中加 入葡萄糖是为了所有病人考虑的，同时，也考虑到低血糖同时伴有一 种或多种其它处使因素，在透析液中加入葡萄糖是很明确的。这些因 素中，特别是药物，每个透析病人都要使用。研究表明，透析液中加入 葡萄糖对获得自然的正能量平衡是有好处的。可以避免内在营养物质 的损耗。 另一方面，透析液中含有葡萄糖，有发生细菌污染的危险。但是，如果 由干粉透析液和超纯水在线生产透析液，这种危险可以忽略。透析中 使用有糖透析液相对于无糖透
10、析液，钾的清除下降 24-28%。这是由 于使用 GD 时，钾由细胞内液向细胞外液的移动下降，这是高胰岛素 水平代谢活跃的结果。但是，通过降低透析液中钾的浓度确保充分的 钾动态平衡。 透析液中加入葡萄糖的优缺点 优点： 1、 能够 防止透析当中葡萄糖的丢失。 2、 降低低血糖的危险，特别是糖尿病和服用各种药物的病人。 3、 能量供 应。 4、 防止 /降低透析当中 营养储存的损耗（脂肪酸，氨基酸）， 对抗营 养不良。 5、 降低 头痛的发生。 6、 降低透后无力的发生。 7、 防止在透析中使用呼吸机时呼吸商数下降，同时也有慢性透析 病人。 缺点： 1、 增加液体碳酸 浓缩液的细菌生长。 2、 如果透析液中 钾的浓度没有因此而降低，则透析中钾的清除下 降。 理想的透析液葡萄糖浓度 通常情况下，加入生理浓度的葡萄糖被认为是有研究依据的：糖 尿病病人加入 1-2 克/生，服用非选择 -阻断剂的病人 1-1.5 克/升，2 克/升用于改善能量平衡，与透前血浆葡萄糖浓度相当的浓度（0.8-1.2 克/升）用于呼吸商数的保持。2 克/升可有效地降低头疼，4 克/升用于 透后的无力。总体上，2 克/升对于大部分情况都是合适的，尽管 1 克/ 升对于透析病人也是有意义的。高血糖的病人和严重的高血钾病人可 用无糖透析液。
