1、 髓内钉固定技术 空心钉和实心钉 安智全 上海交通大学附属第六人民医院骨科 髓内钉种类 普通髓内钉（空心髓内钉） 远、近端加交锁螺钉 骨内植物紧密接触 力学稳定性增加 使用范围大 髓内钉种类 q不扩髓的交锁髓内钉（实心钉） 无凹槽 抗扭曲强度好 直径小 对材料要求高 适应骨形状能力降低 扩髓髓内钉的病理生理 局部变化 损伤内侧皮质血供（ 812W 内恢复 ) 增加术后感染危险性 骨诱导作用？ 扩髓后的骨屑中有活力的细胞 扩髓髓内钉的病理生理 全身变化 肺栓塞（易感性 , 术中髓腔压力 ） 凝血系统 神经 -内分泌系统 炎症反应 非扩髓髓内钉的病理生理 产热少 内膜血供破坏少 骨坏死少 感染少
2、钉直径对血供和力学参数影响不明显 内侧皮质血供恢复快 胫骨髓内钉手术指征 实心钉 Gustilo Io、 IIo开放 Frx 高能量不稳定闭合 Frx 髓腔小的粉碎 Frx 部分峡部远、近端 Frx 胫骨髓内钉手术指征 空心钉 骨干的开放骨折 骨干的闭合骨折 部分峡部远、近端的骨折 畸形愈合 不愈合 股骨髓内钉手术指征 长或旋转不稳的干部骨折 多段骨折 粉碎骨折 骨折合并骨缺损 旋转不稳的近端或远端骨折 合并股骨颈的股骨干骨折 手术技术 术前准备 特殊设备 u骨科床（牵引床）或标准透 X光手术床 u牵开器 u影像增强仪 手术技术 术前准备 术前内植物的正确 选择 髓内钉 长度 X线片 对侧肢体
3、测长 髓内钉 直径 X线片峡部宽度 手术技术 术中内植物正确的决择 髓内钉长度测定 C-臂机下透光尺测定 骨远近端在射线中心线上 尺与骨干平行 据体表标记测长 股骨：大粗隆尖 膝外侧间隙或髌骨上极 胫骨：膝内外侧间隙 足背屈踝关节前侧 骨骺线 胫骨平台下 髓内钉的手术技术 选择正确的内植物 术中髓内钉的直径 扩髓器头的直径 多发骨折固定顺序 1. 股骨 2. 胫骨 3. 骨盆或脊柱 4. 上肢 胫骨标准手术床的体位 手术技术 体位 胫骨牵引床上的体位 股骨牵引床侧卧位 股骨牵引床仰卧位 股骨标准手术床侧卧位 股骨标准床仰卧位 髓内钉插入技术 进针点入路 与髓腔纵轴在一直线上 毋太靠近进针点 长
4、度适当 扩髓长 不扩髓短 （进针点间接确认；不扩髓，不需要软组织保护 ） 顺行股骨髓内钉进针点 部位 梨状窝 梨状窝后外侧 顺行股骨髓内钉进针点的准备 髋关节屈曲内收 大粗隆近端纵切口 不能太靠后 安放导针 安放软组织保护挡板 逆行股骨髓内钉进针点 屈膝 300 导针长轴与股骨干远段髓腔方向一致 经髌韧带通过保护套筒插入克氏针到远端股骨 正位股骨髁间窝中间注意 侧位 Blumensaat,s 线尖端 毋伤 PCL起点 顺行胫骨髓内钉进针点 在髓腔的中心线上 胫骨平台前缘 尽可能高 不损伤平台 进针点 顺行胫骨髓内钉进针点 最大限度屈膝 切口胫骨结节髌骨下极沿髓腔方向 打开髓腔：导针与胫骨干纵轴
5、矢状面呈 150 影像增强仪检查位置 扩髓技术 电动扩髓 新鲜骨折 手动扩髓 陈旧骨折有假关节、髓腔内有硬化 禁止血带充氣下扩髓 血液循环是最好的冷却剂 复位技术 顺行股骨髓内钉 股骨骨折复位困难的原因 软组织包裹厚不能直接到骨 进针点不能直视 髋关节内收 髂筋束紧张 骨折短缩 复位技术 胫骨骨折复位 手法复位。 绝大部分在皮下容易摸到， 稳定骨折中段或远段 A型和 B型骨折。 斜形骨折矫枉过正 髓内钉 复位工具 辅助复位措施 点状复位钳 胫骨 经皮或伤口用 大牵开器（支架） 延迟复位 肢体短缩 辅助复位措施 临时 Schanz螺钉 股骨、胫骨 尽可能靠近骨折线 近端骨折单皮质使用 用带 T型
6、手柄的万用卡盘便于操作 辅助复位的措施 Poller钉 干骺端骨折 （纠正力线、稳定复位、复位操作） 胫骨或股骨远端斜形骨折 （剪式应力 压力） 位置差的髓内钉二次手术时钉进入旧髓腔通道 进针点不好，近端骨折位线差 （螺钉放在与内植物可能移位的垂直方向 ） 辅助复位的措施 超宽止血带 胫骨 辅以牵引或牵开器 严重的软组织损伤时慎用 时间要短 禁止充气状态下扩髓 锁钉顺序 先远后近 优点： 便于回敲，骨折断端加压 消除分离 复位操作 术中控制力线的技术 长度 放射线估计 股骨 股骨头上缘 股骨外侧髁 （影像增强仪、尺） 带手柄的撞锤调整肢体长度 胫骨 手段相对较多 C型 frx 部分 A frx
7、 部分 B frx 术中控制力线的技术 u冠状面 钢缆技术 （ cable technique） u矢状面 侧位影像增强仪 术中估计胫骨旋转的方法 临床评估 术前健侧髋、膝关节屈 900 肢体旋转 术中 髓内钉植入 临时锁定 卸插入手柄 屈膝、足背屈 比双足位置、活动范围、 对称性、旋转 不准确 股骨旋转的 X线的征象 小粗隆形状 皮质台阶征：通过近端和远端主要骨块的皮质 厚度判断力线 横行、短斜形骨折 直径差异征：骨直径是卵圆形节段，旋转畸形 ，远、近端骨折的横径在不同直径部位突出 延迟不愈合手术的复位技术 延迟手术可能遇到的问题 轴向畸形（短缩、成角和或移位） 肉芽组织长入 早期骨痂 骨折
8、断端硬化，髓腔封闭 骨质疏松 延迟不愈合手术的复位技术 术中可能出现的问题 扩髓器和髓内钉偏斜 髓内钉穿出皮质 成角畸形 牵开器 断端错位 Poller钉钢板固定 防止力线异常的方法 近段进针点正确 远端髓内钉位于髓腔中心 近端或远端干骺端骨折 锁钉 -髓内钉 接触不緊 骨 -内植物构件间 稳定性降低临时支架 Poller钉 钢板 固定技术交锁 交锁钉 扩髓髓内钉 建议 锁钉 非扩髓髓内钉 强制 锁钉 稳定骨折 动力方式锁定 轴向加压；防止旋转 远端锁钉 徒手或瞄准器技术 近端锁钉 瞄准器 固定技术交锁 锁钉数目 远端 （股骨）或（胫骨）枚 原因： 髓内钉和锁定间非紧密接触 活动 冠状 面不稳或力线异常 插入或枚螺钉，螺钉之间的不平行可 减少这种活动。 固定技术交锁 动力化 部位：胫骨 时间：在第一次手 术后 23月 方法：近端个锁 钉拔出 髓内钉的禁忌症 进针部位的感染 髓腔内的感染 钉道的感染或败血症 多发损伤病人合并肺损伤的股骨干骨折 干骺端的骨折
