1、慢性肾衰竭的护理 Care for chronic renal failure 下沙 ICU-许西子 概述1 2 3 实验室及其他检查 5 5 临床表现 护理方案 4 治疗要点 6 病因及发病机制 概述 Care for chronic renal failurePART 01 概述 慢性肾衰竭 （ chronic renal failure CRF）： 各种原因致肾脏慢性进行性损害 ，使其不能维持基本功能，临床以代谢产 物和毒素潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱 及某些内分泌功能异常等表现为特征的一 组综合征。 概述 慢性肾衰与急性肾衰不同 ： 急性肾衰 虽然死亡率高，但相 当一部分病人是可逆的，
2、病人如能及时治疗，肾功能可部 分甚至完全恢复。而慢性肾衰则不同 ， 其病情进展虽然缓 慢，但一般是不可逆的。据统计 ， 慢性肾衰在人类主要死 亡原因中占第 59位 。 病因及发病机制 Care for chronic renal failurePART 02 梗阻性肾脏疾病：尿路结石、前列腺肥大 等。 继发性肾脏疾病：糖尿病肾病、高血压肾 病、 SLE性肾病。 原发性肾脏疾病：慢性肾炎和肾盂肾炎、 多囊肾等。病因 病因及发病机制 发病机制 血压增高和脂质代谢紊乱学说 肾小管高代谢学说 肾小球高压和代偿性肥大学说 矫枉失衡学说 健存肾单位学说 -发生肾小球内 “三 高 ” 病因及发病机制 生理解
3、剖 重要指标 肾小球滤过率 (GFR)：单位时间内两肾生成滤液的量，正常值：成人男性 12515ml/min，女性约低 10%。肾小球滤过率与肾血浆流量的比值称为 滤 过分数 。每分钟肾血流量 660ml， 125/660约 =19%。流经肾的血浆约有 1/5 由肾小球滤过成原尿。 内生肌酐清除率（ Ccr ） ：反应肾小球的滤过功能。 正常值 ：每分钟 80- 120ml/1.73m。 7.1 17.9 28.6 28.6 临 床症状 无症状 肾 衰早期。 通常 无明 显 症状 ，可 有 轻 度 贫 血、多 尿和夜尿 贫 血 较 明 显 ，夜 尿增多及 水 电 解 质 失 调 ，并可有 轻
4、度胃 肠 道、心 血管、和中枢神 经 系 统 症状 。 肾 衰晚期。 肾 衰 的 临 床表 现 和 血 生化异常 已十分 显 著 。 消化系统 呼吸系统 神经肌肉系统 血液系统 心血管系统 临床表现 皮肤、肾性骨营养不良症 水电解质酸碱平衡紊乱、感染及其他 消化系统 尿素 等代 谢产 物 对 胃 肠 道粘膜刺激 引起。 首 发 症状 为 食欲不振、 恶 心、呕吐 ，后期口中有 氨臭味 ，常有口腔粘 膜 溃疡 、十二指 肠 炎、消化道出血 。 贫 血 ：是尿毒症病人必有的症状 促 红细 胞生成素（ EPO）减少 、 铁 摄 入不足、失血、毒素抑制 RBC生 成、叶酸蛋白 质 缺乏。 出血 倾 向
5、 ：血小板减少和聚集能力 下降。主要表 现为 鼻出血、胃 肠 道 出血、牙 龈 出血及皮肤瘀斑。 血液系统 心血管系统 高血 压 、 钠 水潴留（容量依 赖 性） 、 心力衰竭 钠 水潴留和高血 压 致心 脏负 荷增加； 贫 血、酸中毒、缺氧致心肌 损 害 。 尿毒症性心包炎 ：尿毒症毒素潴留、血 小板功能减退、 细 菌和病毒感染等因 素所致。 动 脉粥 样 硬化 ： 高脂血症和高血 压 所 致，尤多 见 于原 发 病 为 CRF主要死亡 原因之一。 早期 ：乏力、 头晕 、 记忆 力减退、 失眠、 精神萎靡、嗜睡、 烦 躁。 后期 ：定向力障碍、 谵 妄、抽搐甚 至昏迷。 肾 性 脑 病 （
6、中枢） ： 淡漠、注意力 不集中、焦 虑 幻 觉 、 癫痫发 作。 “尿毒症不安腿 ”（周 围 ） ： 下肢灼 热 感、 蚁 走感、活 动 后减 轻 致不断 活 动 下肢，需移 动 双腿或行走后才 舒适 。 神经肌肉系统 呼吸系统 酸中毒大呼吸 。 尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎 等。 尿毒症肺 ： 临 床上表 现为 弥散功能 障碍和肺活量减少。胸片 见 肺 门 两 侧对 称性蝴蝶状阴影。与肺水 肿 、 低蛋白血症、 间质 性肺炎、心力衰 竭等有关。 顽 固性皮肤瘙痒 ：与尿毒症毒素、 钙盐 沉 积 于皮肤及神 经 末梢炎有关 。 尿素霜 ：尿素在皮肤表面沉 积 形成 结 晶所致。 感 觉 奇
7、痒，皮肤抓破后 易 继发 感染 ，加重病情。 肾 性骨 营 养不良症： 纤维 性骨炎、 尿毒症骨 软 化症、骨 质 疏松症和骨 硬化症。 少有症状，骨活 检 可作出早期 诊 断 。 皮肤、肾性骨营养 不良 水电解质酸碱平衡 紊乱 (1)水 代 谢 紊乱 : 脱水或水 肿 。 (2)钠 代 谢 紊乱 : 低 钠 或高 钠 血症。 (3)钾 代 谢 紊乱 :低 钾 或高 钾 血症。 (4)钙 磷 代 谢 障碍 :低 钙 高磷血症 为 尿毒症的特征性 电 解 质 紊乱 (5)代 谢 性酸中毒 感染 ：肺部和尿路感染常 见 。体液 免疫和 细 胞免疫功能紊乱、白 细 胞 功能障碍所致。 CRF的主要死
8、亡原 因之一。 体温 过 低 ：与 Scr升高呈 负 相关。 尿毒症性假糖尿病 ：外周 组织对 RI 应 答受 损 。 高尿酸血症 ： 肾脏 清除率下降所致 。 感染及其他 实验室及其他检查 Care for chronic renal failurePART 04 实验室及其他检查 血常规 ： RBC、 Hb下降，白细胞升高。 尿 ：尿中有红细胞、白细胞等，尿比重低而固定。 血液生化检查 ：血钾、血钠随时变化。血钙低、血磷高、 血 P ，血浆白蛋 白 60 。 肾功检查 ： 内生肌酐清除率（ Ccr ）降低 ，血尿素氮（ BUN）、血肌酐 （ SCr）增高。 B超 ：双肾缩小。 病理变化 两
9、侧肾 对称性萎缩变小 。色苍白，表面高低不 平，呈细颗粒状。有时可有散在的小囊肿形成 ，肾小而质地硬，故称 颗粒性固缩肾 。 切面可见肾皮质萎缩变薄，纹理模糊不清，皮 髓质分界不明显，肾盂周围脂肪组织增多，小 动脉壁增厚变硬。镜下可见大量肾小球纤维化 及玻璃样变。这些肾小球所属的肾小管萎缩、 纤维化、消失。存留的肾单位常发生代偿性肥 大，肾小球体积增大。肾小管扩张。 治疗要点 Care for chronic renal failurePART 05 腹膜透析 血液透析 肾移植 治疗要点 慢性肾衰的治疗中，主要有 饮食疗法、对症治疗 及 血液净化疗法 等。 病因和加重因素的治疗 ：有效治疗原发
10、病和消除 引起肾功能恶化的可逆因素，是治疗的 基础和前 提 。 治疗要点 一体化的治疗： 营养治疗 ：核心是低蛋白饮食，低蛋白饮食可减轻症状和延缓肾功能恶化。 降压治疗 ：控制目标 :尿蛋白 1.0g/d，血压 125/75mmhg；尿蛋白 1.0g/d，血 压 130/80mmhg，对于尿毒症期的患者血压控制 140/90mmhg。 控制蛋白尿 ： 42.84 蛋白 质 (g) 35-40 25-35 20-25 2 2保证充足的热能 充足 的热能可 减少体内蛋白质的分解 ，供给量为每日每千克体重 3540kcal，即每日摄入约 20003000kcal 热量。 碳水化合物 为热能的主 要来
11、源，且最好以纯淀粉类食品 (如麦淀粉、玉米淀粉等 )代替米、面等谷类 食品。 2 3无机盐摄入 无机盐 的供给量要根据病情随时调整。当 出现浮肿、高血压 及心力衰竭 时需采用 无盐、低盐或低钠 饮食。当病人血钾升高，尿量减少时。应限制膳 食中的钾盐含量。含钾较高的食物有豆类、紫菜、菠菜、坚果、香蕉等。 2 4液体量 除 伴有心力衰竭或 尿量减少至 1000ml 日外，一般不必严格限制。 3.对症治疗及护理 3 1改善钙、磷失衡 密切 监浏病人血清中钙、磷值。注意倾听病人 有关 骨痛 的主诉，鼓励且协 助病人做关节运动和 散步。 遵医嘱给予并指导病人正确服用药物，病人 常服用 的药物有 ： 碳酸
12、钙： 此药是一种良好的肠道内磷结合剂，它既可减少磷从肠 道的吸收使血磷降低，又可供给钙。 活性维生素 D3： 可促进肠道吸收钙，同 时可抑制甲状旁腺素。 氢氧化铝： 可抑制磷的吸收，但 不宜长期服用 。防止 发生铝中毒。 3 2严密监测血钾浓度， 防止高钾血症 的 发生。 3 3纠正代谢性 酸中毒 轻度 酸中毒时，可不予治疗。当 HCO3一 浓度 低于 15mmol/L时 ， 需 口服碳酸 氢钠。严重酸 中毒者 ， HCO3一 浓度 低于 6 7mmol/L时，应 立即给予静脉滴注，迅 速纠正酸中毒。 3 4改善贫血状况 除了 间隔 输血 外， 重组红细胞生成素 (EPO)的应用，对于改善 慢
13、性肾 衰 病人贫血状况有明显效果。使用 EPO后 会发生一些 不良 反应 ，如 高血压、头 痛及癫痫发作， 因此应 严格监测病人的 血压，及时 倾听病人的主诉。由于病 人发生贫血，组织氧合作用降低 ，因此容易疲劳 、乏力等 ，护士应 评估 病人 活动 的 耐受力 ， 指导 病人有计划地进行活动， 避免过度劳累 。 3 5心力衰竭的治疗 引起 心衰的原因主要有 水钠潴留、高血压和毒物的蓄积 。治疗方法主要 是 血液透析和血液滤过 这两种方法最为有效。在没有条件的情况下，强心、 利尿、解痉及扩血管药物也可应用，但疗效较 差。 4.健康指导 4. 1疾病 知识 指导 注意 个人卫生，保持口腔、皮肤的
14、清洁。皮肤搔痒时 切勿用力搔抓 ，以 免破损引起感染；注意会阴部的清洁，观察 有无尿路刺激征 的出现；注意保 暖， 避免受凉 ，以免引起上呼吸道感染；积极治疗原发病，去除加重肾衰竭 的诱因。 4. 2生活 指导 强调 合理饮食对本病的重要性，严格遵从 饮食治疗的原则 ，尤其是蛋白 质的合理摄入和水钠限制；根据病情和活动耐力，进行适当的活动，增强机 体的抵抗力。 4. 3透析指导 注意 保护和计划使用血管 ，避免穿刺或受伤，适当保持活动，以备 用于 血透 治疗。 4. 4心理指导 注意 心理调节， 保持良好心态 ，培养积极的应对能力 。对家属也进行疾 病宣教，家庭支持利于增加患者配合治疗的信心。 谢谢聆听！
