1、 第 1 页 第十一章 肾功能及早期肾损伤的检查 本章考点 1.肾脏的功能 （1）肾小球的滤过功能 （2）肾小管的重吸收功能 （3）肾小管与集合管的排泄功能 （4）肾功能的调节 2.肾小球功能检查及其临床意义 （1）内生肌酐清除率、血清肌酐、尿素和尿酸测定、参考值及临床意义 （2）各试验的灵敏性、特异性、测定方法及评价 3.肾小管功能检查及其临床意义 （1）有关近端肾小管功能检查的试验 （2）肾浓缩稀释试验 （3）尿渗量与血浆渗量 （4）自由水清除率 （5）各试验的参考值及临床意义 4.早期肾损伤检查及其临床意义 （1）尿微量白蛋白及转铁蛋白 （2）尿中有关酶学检查 （3）尿低分子量蛋白 肾脏
2、不仅是机体内最重要的排泄器官，还是重要的内分泌器官，它通过排出代谢废物，调节水、电解质 和酸碱平衡来维持机体内环境的相对稳定。通过肾脏功能检验可以评价肾脏的生理功能和疾病时肾脏的受损 状态。 第一节 肾功能简述 一、肾脏的基本结构和功能： （一）肾脏的功能 1.排泄：生成尿液排泄体内多余的水分、代谢终产物、药物毒物等。 2.调节：回收保留有用的物质调节水盐代谢和酸碱平衡，这对维持生命系统的稳态至关重要。 3.内分泌：生成分泌生物活性物质，如肾素，前列腺素，促红细胞生成素（EPO）等，参与血压调节和 造血功能。 （二）肾脏的基本结构 肾为实质性器官，外层为皮质，主要由肾小球和肾小管组成；内层为髓
3、质，由肾锥体构成，主要包含髓 袢、集合管和乳头管。 肾脏的基本功能单位是肾单位，两侧肾脏大约有 200万个肾单位， 肾单位由肾小球、小球囊腔、近曲小管、髓袢和远曲小管组成。 集合管不包括在肾单位内。 肾脏最基本的功能是泌尿功能，尿液的生成主要通过肾小球滤过、肾小管选择性重吸收、肾小管与集合 管分泌三个步骤进行的。 第 2 页 二、肾小球的滤过功能 滤过是指当血液流过肾小球毛细血管网时，血浆中的水和小分子溶质通过滤膜形成滤液（原尿）的过程。 肾小球滤过膜分为 3层，即内皮细胞、基底膜、上皮细胞。 滤过膜具有分子大小的选择性屏障和电荷选择性屏障作用。 在正常生理条件下，绝大部分中分子以上的蛋白质不
4、能通过滤过膜，少量选择性被滤过的微量蛋白又被 肾小管重吸收或分解。 正常人尿蛋白含量极微 25mg24h，而微量蛋白中的各组分仅为微克或毫克水平。 三、肾小管的重吸收功 双侧肾脏一昼夜生成的原尿量达 180L，而最终排出的终尿量仅 12L，而且终尿与原尿中的溶质成分明 显不同，说明肾小管将原尿中的水分和某些溶质全部或部分重吸收回血液。 重吸收是肾小管上皮细胞将原尿中的水分和某些溶质转运回血液的过程。 肾小管分为三段，近曲小管、髓袢和远曲小管。 1.近曲小管： 是重吸收最重要的部位， 不同物质的重吸收率不同，原尿中的葡萄糖、氨基酸、维生素及微量蛋白质等几乎全部重吸收， Na+，K+，Cl-，HC
5、0 3-等也绝大部分被重吸收，肌酐则完全不被重吸收。 近曲小管对物质的吸收是有限度的,这个限度称为阈值。 如血糖浓度超过 10mmolL 时，血糖浓度再增加，重吸收也不再增加，尿中出现葡萄糖。这个浓度界值 称为肾糖阈。 2.髓袢： 主要吸收一部分水和氯化钠，具有“逆流倍增”的功能，在尿液的浓缩稀释功能中起重要作用。 3.远曲小管和集合管: 可继续重吸收部分水和钠，此功能受 ADH和 ALD的调节，在决定尿量和终尿质的方面起着十分重要的作 用。其主要功能为参与机体对体液及酸碱等的调节，在维持机体内环境稳定中起主要作用。 四、肾小管和集合管的排泌功能 肾小管通过分泌 H+、重吸收 HCO3-在调节
6、机体酸碱平衡方面起着重要作用。 1.近曲小管、远曲小管和集合管的上皮细胞都能够主动分泌 H+，发生 H+-Na+交换，达到排 H+和重吸收 NaHC03的目的。 2.尿中的 K+主要是由远曲小管和集合管分泌的。一般当有 Na+的主动吸收时，才会有 K+的分泌，两者 的转运方向相反，称为 K+-Na+交换。 H+-Na+交换和 K+-Na+交换有相互抑制现象。 3.远曲小管和集合管还能够分泌 NH3, NH3与 H+结合成 NH4+排出，不仅促进了排 H+，也能够促进 NaHC03 的重吸收。 若肾小管上皮细胞分泌 NH3功能障碍，可导致酸中毒。 对氨基马尿酸、肌酐等机体代谢产物，既能从肾小球滤
7、过，又能从肾小管、集合管分泌。 进入体内的一些外来物质，如酚红、青霉素等药物也由肾小管与集合管分泌到尿液中。 五、肾脏功能的调节 1. 肾小球功能的调节 第 3 页 肾小球的滤过功能除了滤过膜的通透性外主要取决于肾血流量及肾小球有效滤过压。 肾血流量的调节既能适应肾脏泌尿功能的需要，又能与全身的血循环相配合。 （1）自身调节：是指当肾脏的灌注压在一定范围内变化时（10.724kPa），肾血流量及肾小球滤过率 基本保持不变。 （2）肾神经调节：刺激肾神经可引起入球、出球小动脉收缩，但对入球小动脉作用更为明显，导致肾 小球滤过率的下降。 （3）球管反馈（TGF）：是指到达远端肾小管起始段 NaCl
8、发生改变，可引起肾单位血管阻力发生变化， 从而引起肾小球滤过率的改变 （4）血管活性物质如血管紧张素等对肾小球滤过率（GFR）的调节。 2.肾小管和集合管功能的调节 主要是神经-体液因素对肾小管上皮细胞的重吸收水分和无机离子的调节功能，其中最重要的是抗利尿 激素和醛固酮的调节作用。 第二节 肾小球功能的检查及其临床意义 肾小球具有滤过功能, 在尿液的生成及肾脏排泄功能中占重要地位。 滤过功能是通过内生肌酐清除率、血肌酐测定、尿素检测、尿酸检测等一系列的试验和指标评价。 肾小球的滤过量大小可以用肾小球滤过率表示。 肾小球滤过率是衡量肾功能的重要标志。 一、肾小球滤过率 1.肾小球滤过率（GFR）
9、： 单位时间内两肾生成的滤液量称为肾小球滤过率. 即单位时间内肾小球滤过的血浆量（ml / min）。 临床通常以某些物质的肾清除率来表示。 2.肾清除率： 单位时间内肾排出某物质的总量（尿中浓度尿量）与同一时间该物质血浆浓度之比。 肾对某物质的排出功能不能只根据单位时间内尿中排出该物质的绝对量来计算，因排出量同时受该物质 血中浓度的制约。 清除率计算的基本公式是： 清除率 （Cx）（UxV）/Px （GFR=VPU） Cx：某物质清除率（ml/min）； Ux：尿中该物质浓度（mmol/L）； V：单位时间尿量（ml/min）； Px： 血浆中该物质浓度（mmol/L）。 由于清除能力受个体
10、体表面积影响，应将清除值乘以标准体表面积 1.73m2/受试者体表面积而得到的的 校正系数。 受试者实测体表面积（m 2）A 可根据本人身高、体重用测算图或 DuBois公式求出。 应用于 GFR测定的物质有菊粉（inulin）、肌酐、甘露醇、硫代硫酸钠和 51Cr-EDTA等。 在清除率中所用物质应基本具备如下条件： （1）能自由通过肾小球的滤过屏障。 （2）不通过肾小管分泌或被重吸收。 （3）该物质在血及尿中的浓度测定方法较简便易行，适于常规操作，有较好重复性。 （4）试验过程中该物质血中浓度能保持相对恒定。 第 4 页 菊粉清除率测定为目前测定 GFR的“金标准”。其清除率（125 ml
11、/min）可准确反映肾小球滤过率。 但菊粉是一种外源性物质，操作麻烦，因此临床应用受限，仅用于研究领域。 二、内生肌酐清除率试验（简称肌酐清除率） 内生性肌酐在体内产生速度较恒定（每 20g肌肉每日约生成 1mg），血中浓度和 24小时尿中排出量也 基本稳定。肌酐的测定方法也较菊粉简便，易于在临床推广应用。 肌酐能自由通过肾小球的滤过屏障，不被肾小管重吸收。 肌酐有小部分从肾小管分泌，小管分泌肌酐不仅个体差异较大，而且在 GFR下降时由小管分泌所占比例 也将代偿性加大。 在健康人，Ccr 比 Cin的数值约高出 15%，且这一差异随 GFR下降程度的增加而扩大，这是肌酐清除率 固有的一个缺点。
12、 （一）测定： 1.标本采集测定： （1）受试者禁食肉类三天并限蛋白入量，试验日禁用茶、咖啡，停用利尿剂，试验前避免剧烈运动， 饮用足量的水，使尿量不少于 1mlmin。 （2）准确计量 24小时尿量 V（ml）记录身高、体重 （3）在收集尿液的同时，收集血样。 （4）测尿肌酐（U）和血肌酐（P） 2.计算：按照下列公式计算内生肌酐清除率。 Ccr= UV/P（mlmin） V：每分钟尿量（mlmin）=全部尿量（m1）（2460）min U：尿肌酐，molL P：血肌酐，molL 为消除个体差异可进行体表面积矫正 3.参考值： Ccr：80120mlmin 新生儿 2570mlmin，2 岁
13、以内小儿偏低， 健康人在中年以后每 10年平均下降 4mlmin。 （二）临床意义： 1.早期肾功能（肾小球）损伤指标 如急性肾小球肾炎，在血清肌酐和尿素两项指征尚在正常范围为时，Ccr 可低于正常范围的 80%以下。 2.反映肾小球损害程度 Ccr 5170 mlmin 为轻度损害 5031 mlmin 为中度损害 30 mlmin 为重度损伤 20 mlmin 为肾功能衰竭 10 mlmin 为终末期肾衰 3.指导临床治疗和用药 Ccr 在 3040 mlmin 时通常限制蛋白质摄入； 30mlmin 时噻嗪类利尿剂常无效，要改用速尿、利尿酸钠等袢利尿剂； lOmlmin 应采取透析治疗，
14、此时对袢利尿剂也往往无反应。 第 5 页 一般认为，Ccr 8050mlmin 时为肾功能不全代偿期， 5020mlmin 为失代偿期，用药应十分谨慎， 特别是主要由肾排泄的药物，应根据 Ccr的下降程度及时调节药物剂量及用药间隔时间。一些具有明显 肾毒性的化学疗法药物要慎用。 4.是肾移植术是否成功的一种参考指征。 如移植物存活，Ccr 会逐步回升，否则提示失败。一度上升后又下降，提示发生排异反应。 三、血肌酐测定 肌酐是肌酸代谢的终产物。 肌酐的血中浓度主要取决于 GFR。 在肾功能受损，GFR 下降到临界水平时，血中肌酐浓度明显上升，随损害程度加重，上升速度也加快。 （一）测定方法： 1
15、.碱性苦味酸法（Jaff 法） 2.肌酐酶法：（酶偶联速率法） （二）方法评价： 1.Jaff 法: （1）特异性差， 血中丙酮、丙酮酸、叶酸、抗坏血酸、葡萄糖、乙酰乙酸等都能在此反应中呈色，因而被称为“非肌酐 色原”（假肌苷），用血清作样品测定时此类物质可占总发色强度的约 20%（红细胞中约含 50%）。 （2）一些头孢类药物如甲氧噻吩头孢菌素也可与苦味酸反应显色而引起正干扰。 （3）动力学方法：基于肌酐和上述非肌酐色原在反应速度上的差异（肌酐与苦味酸在 2080 秒之间显 色），后者与苦味酸发生反应比前者要慢，利用这一点来避开非特异反应的干扰。 此法干扰和影响因素较少，速度快，适用于自动分
16、析，近年已被普遍采用。 2.酶法： 优点是特异性较好，不必用碱性试剂，更适用于自动分析，但成本较高。 （三）参考值： 1.血清肌酐（Scr）： （1）Jaff 反应动力学法；酶法 成人 30106molL（0.31.2mgdl） 儿童 1853molL（0.20.6mgdl） （2）Jaff 反应终点法 成人 44133molL（0.51.5mgdl） 儿童 2762molL （0.30.7mgdl） 2.尿肌酐（Ucr）： 8.8413.26mmol24h（1.01.5g24h） （四）临床意义： 1.反映 GRF减退的后期指标。 当肾小球 GRF功能减退至 50%时，Scr 仍可正常，患者
17、 Ccr降至正常水平的约 13 时，Scr 有明显上升。 第 6 页 在此阶段 Scr是氮质血症病情观察和疗效判断的有效指征。 但在临床应用中应注意动态观察和结合其他实验室指标来分析，包括 Ccr和尿素。 2.Scr 日内生理变动幅度通常在 10%以内，但与个体肌肉量有关。 3.妊娠期内 GFR可上升，但肌酐生成速度不变，Scr 因血浆稀释作用而比常人偏低。 4.剧烈肌肉活动后 Scr和 Mcr都有一过性增加。 5.进肉食对 Scr和 Mcr有一定影响。 摄取烹饪肉食后 24 小时内 Scr可增加 3444molL，可超出正常值上限，约 12小时后接近正常 水平。 四、尿素测定 血中蛋白质以外
18、的含氮化合物称为非蛋白氮（NPN）组分。 NPN 大部分由肾排出，血中 NPN浓度是反映 GFR功能的一个指标。 血尿素氮（BUN）占 NPN组分的 45%，因此 BUN的变化更能反映 GFR功能。 尿素是氨基酸代谢终产物之 一。肝内生成的尿素进入血循环后主要通过肾排泄，GFR 减低时尿素排出受阻，血中尿素浓度即升高。 （一）测定方法及评价： （1）二乙酰肟显色法（Fearon 反应） （2）酶偶联速率法（尿素酶法） 340nm 测定吸光度，注意氨污染。 二乙酰一肟法灵敏度高、操作较为简便，本法线性范围较窄，特异性不高试剂腐蚀性较强，目前临床上 已很少使用 酶偶联速率法准确度和灵敏度较高，多用
19、于自动分析系统，试剂较贵。 （二）参考值： 尿素酶法： Surea（血清尿素）1.87.1 mmolL（1143mgdl） Uurea（尿尿素）250570 mmol24h（1534g24h） （三）临床意义： 1.Sur 在一定程度上能反映 GFR功能 肾小球功能受损， Sur 升高，但只有在有效肾单位约 50%以上受损时才开始上升。 该指标灵敏度不高，不能作为早期肾功能指标。 在肾功能不全代偿期 Ccr开始下降，但 Scr和 Sur尚无明显变化，到氮质血症阶段这两项指标开始明显 增高。 2.Sur 的升高可受多种肾外因素影响： （1）肾前因素：肾血流量明显减少，GFR 减退，导致尿素排出减
20、少，血中浓度上升。常见于各种原因 造成的脱水，急性失血，休克等有效循环容量急剧减少时； （2）肾后因素：见于尿路梗阻，如尿路结石，肿瘤，前列腺肿瘤或肥大等。 3.蛋白分解亢进：见于消化道出血，甲状腺功能亢进，烧伤，挤压综合征等。 4.生理性增高：见于高蛋白饮食后。 5.生理性减低：见于妊娠期 肝病患者 Sur可降低。 第 7 页 五、尿酸（UA）测定 在人体内，尿酸是嘌呤核苷酸分解代谢的产物,生成 UA随尿排出. 血中 UA全部通过肾小球滤出，在近曲小管几乎被完全重吸收， 同时一部分又被远端小管所分泌，最后从终尿中排出的尿酸占滤过量的 6%12%。故 UA的清除率极低 （0.009。 3.临床
21、意义： 尿量增多、比重降低提示肾浓缩减退，严重者 SG差 0.0010.002，SG 常固定在 1.010左右提示远段肾 单位的浓缩功能丧失。 见于慢性肾小球肾炎及慢性肾盂肾炎晚期，高血压肾病失代偿期。 尿比重测定有利于糖尿病与尿崩症的鉴别诊断 三、尿渗量（渗透压）测定 尿渗透压只与溶液中溶质颗粒的数量有关，反映尿中溶质的浓度，尿渗透压能更好地反映肾浓缩稀释功 能。 （一）渗量表示方法（单位）： （1）质量渗摩尔：指 1kg水中含有 1mol不能电离的溶质时，该溶液的渗量为 1Osmkg H 20（Osm=渗摩 尔） （2）体积渗摩尔：指 1L水中含有 1mol不能电离的溶质时，其渗量为 1O
22、smL。 质量渗摩尔是常用单位。 生物体液的渗量较低，通常用毫渗量（MOsmkg H 2O）来表示。（MOsm 为 Osm的千分之一）。 （二）测定方法、参考值： 1 多采用冰点下降法检测 2.参考值: 尿渗量（UOsm）：6001000MOsmkg H 2O，平均 800MOsmkg H 2O 2O（决定于受试者液体入量） 第 9 页 血浆渗量（POsm）：275305MOsmkg H 2O，平均 300MOsmkg H 2O 渗比（UOsmPOsm）：（34.5）：1 （三）临床意义： 1.尿渗量明显降低：提示远端肾单位的浓缩功能减退 见于慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、尿酸性肾病等
23、慢性间质性肾病。 2.UOsm 经反复测定约在 300MOsmkg H 2O时，说明接近正常 POsm，为等渗尿，UOsm200MOsmkg H 2O， 为低张尿，提示严重受损。 3.UOsmPOsm 直接反映重吸收后形成尿液时其中溶质的浓缩倍数，此值越高，说明尿浓缩倍数越大， 提示远端肾单位对水的回吸收能力越强；此值减低，说明肾浓缩功能减退。 四、渗透溶质清除率测定（COsm） 指远端肾单位每分钟能把多少毫升血浆中具有渗透压活性的物质加以清除。 计算公式如下：COsm=（UOsmPOsm）V（mlmin） Cosm 实际上就是等渗尿量。COsm 测定能更准确地评价肾的浓缩和稀释功能。 参考值
24、：空腹时为 23mlmin 即远端肾单位每分钟能把 23ml 血浆中的具有渗透压活性的物质加以清除。 临床意义：远端肾单位功能障碍时水的重吸收减少，UOsm 接近 POsm，COsm 减低。 五、自由水清除率试验 自由水即不含溶质的纯水。 （一）自由水清除率（CH2O） 反映肾清除机体不需要的水分的能力，比 UOsm更精确地定量反映浓缩和稀释功能。 上式中 V为每分钟尿量（mlmin） Cosm：渗透溶质清除率 （二）参考值： 浓缩功能试验：-0.4 -10.7mlmin；稀释功能试验：19mlmin （三）临床意义： CH 2O能更精确反映肾髓质损害程度。因 CH2O既包括 UOsm和 PO
25、sm两个参数，又有尿量 V的变量，V 可补 偿尿浓缩与稀释带来的变动。 C H2O是判断肾脏浓缩与稀释功能的指标。正常时为负值。肾脏浓缩试验时为负值，肾稀释试验时为正值； 急性肾功能不全时，C H2O持续等于或接近于 0则表示肾不能浓缩和稀释尿液，排等渗尿，是肾功能严重损害 的表现。常作为急性肾衰的早期诊断和病情观察的灵敏指标。 1.连续测定 CH2O有助于急性肾功能衰竭的早期诊断及预后判断。 此时 CH2O接近 0，如回到负值提示进入恢复期，此变化常比临床表现和一般肾功能试验更早出现。 2.有助于鉴别非少尿性肾功能不全和肾外因素的氮质血症 前者 CH2O接近于 0，而后者正常。 3.急性肾小
26、管坏死（ATN）CH 2O常接近于 0 见于急性失血、休克、缺氧、药物中毒、大面积烧伤等。此变化和第四节所述的早期肾小管损伤指征变 化要比一般肾功能试验更早出现。 4.有助于肾移植后急性排异反应的早期发现。 第 10 页 肾小管还可通过直接排 H+、和磷酸根、硝酸根及其他有机化合物结合、以 NH4+形式排出等方式对尿液的 酸碱进行调节。 第四节 早期肾损伤的检查与监测 肾脏具备的强大代偿功能，在客观上易于掩盖早期肾损伤，而肾损伤的早期发现对预后又有十分重要 的意义。早期肾损伤诊断非常重要。 一、蛋白尿概念 1.蛋白尿是指尿液中出现超过正常量的蛋白质，即尿蛋白定量大于 0.15g24h。 根据发
27、生的病理生理机制可分为： 肾小球性蛋白尿: 由于肾小球滤过屏障损伤或缺陷导致血浆低分子量蛋白质大量滤入原尿 血浆性（或溢出性）蛋白尿:当尿中蛋白超过了肾小管的重吸收能力产生的蛋白尿 肾小管性蛋白尿:当近曲小管上皮细胞受损，重吸收能力降低或丧失时，小分子量蛋白质遂自尿中排出 产生的蛋白尿。 2.方法： （1）尿蛋白试带，其检出限（LOD）约为 200mgL。 （2）RIA 方法 二、肾小球标记物 （一）微量白蛋白（mAlb）： 1.概念： 指尿中 Alb排出量在 30mg300mg24h 范围内，即已超出正常上限（30mg24h）但尚未达临床蛋白尿 水平的中间阶段。 在生理状态下由于分子筛屏障和
28、电荷屏障的作用，分子量 69KD并带有负电荷的 Alb基本上不能通过肾 小球滤过屏障。一旦肾小球的完整性受到损害，肾小球基底膜通透性改变，Alb 漏出增加，超过了肾小管的 重吸收阈值，尿中白蛋白浓度即增加，而出现白蛋白尿。 2.测定方法：免疫透射浊度法和散射浊度法。 3.参考值： 成人定时尿的蛋白排出率（AER）20gmin（95%可信限）； 24h 尿：排出量30mg24h，或30mgL； 任意一次尿：Alb肌酐3.17mgmmol cr（28mgg cr）。 4.临床意义： （1）mAlb 是糖尿病诱发肾小球微血管病变最早期的客观指标之一，对糖尿病性肾病的早期诊断有重要 意义。 糖尿病患者
29、出现 mAlb尿时，在病理组织学上可看到系膜的扩张或有少数结节性病变，在糖尿病性肾病 分期上属于早期，及时进行治疗和控制血糖水平。肾损伤是可逆的。 （2）评估糖尿病患者发生肾并发症的危险度。 糖尿病患者如有持续的 mAlb尿，肾病的发生几率要高于尿 Alb排出量正常者。 （3）高血压性肾损伤的早期标志 这一指征不仅用以早期发现高血压性肾病，也可评估高血压的疗效。 （4）妊娠诱发高血压肾损伤的监测 持续的 mAlb尿常提示妊娠后期发生子痫的危险度较大。 运动后尿 Alb排出量可增加，应在相对安静状态下采尿测定。 第 11 页 （二）尿转铁蛋白（UTf）： Tf 是 679个氨基酸构成的糖蛋白，分
30、子量 76.5KD。主要在肝内合成，为转运 Fe3+的主要蛋白。Tf 的分 子量与 Alb接近，直径大小也相似（Tf3.91nm，Alb3.60nm），在生理状态下 Tf和 Alb都很难通过肾小球滤 膜，但由于 Tf的负电荷相对比 Alb少，当小球的电荷屏障发生早期损害时，Tf 比 Alb更容易漏出。 Tf 是一项反映肾小球滤膜损伤的灵敏指征。 1.测定方法： Tf 测定可用 RIA、EIA 和免疫浊度法。 近年多采用散射浊度法的专用设备，可同时测定包括 mAlb和 Tf在内的多项标记蛋白。 2.参考值： 0.173mgmmol cr（1.53mgg cr）（透射比浊法） 2.0mgL（散射浊
31、度法） 3.临床意义： 尿中 Tf排出量增加可见于肾小球损伤.可早于 mAlb， 对早期发现糖尿病肾病的变化更为敏感。 尿中 Tf浓度与 Alb相比很低，检测值离散度较大，在 pH4 的酸性尿中易降解。在糖尿病肾病的早期 诊断和监测中目前首选项目仍是 mAlb。 （三）尿蛋白的选择性： 肾小球毛细血管壁实际上对血浆蛋白能否通过具有选择性。 1.选择性蛋白尿：是指肾小球损伤较轻（电荷屏障损伤），尿液中以 40kD90kD 的中分子量的清蛋白、 转铁蛋白等出现。 非选择性蛋白尿指肾小球滤过屏障严重损伤，尿液中有高分子量免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）、C3 和 中分子量的清蛋白以及小分子量的
32、b2-微球蛋白等。 2.选择性指数（SPI）： SPI 是指 IgG清除率与转铁蛋白清除率的比值 尿蛋白选择性指数可用于评估肾小球滤过膜的病变程度、预后及指导治疗。 SPI0.2 选择性蛋白尿,表明肾小球损害较轻，治疗反应和预后大多较好； SPI0.2 非选择性蛋白尿,表明肾小球损害较重，预后大多不良。 通过对尿中纤维蛋白降解产物（FDP）的测定，发现肾炎患者尿 FDP的含量往往与尿蛋白的成正比，动 态观察 FDP变化，能够帮助判断肾移植后排斥反应。 三、肾小管标记物 （一）尿中低分子量蛋白质： 1. 一组可自由通过肾小球滤过膜、能被肾近曲小管完全重吸收的分子量低于 50KD的蛋白质，称为低分
33、 子量蛋白（LMWP），见表 11-1。 2.临床意义： （1）肾近曲小管受损的早期生化诊断指标 肾小管损伤时重吸收障碍而导致尿中 LMWP排出增加。 （2）蛋白质重吸收障碍，低分子量蛋白质遂自尿中排出，称为肾小管性蛋白尿或低分子量蛋白尿。 （3）当某种 LMWP在血清中浓度异常增高，超过了 PCT重吸收阈值时出现溢出性排出增加，也可使尿中 LMWP排出增加。 第 12 页 临床应用中应注意到这种可能性。 表 3-11-1 尿低分子量蛋白 蛋白 分子量 2-微球蛋白（2m） 11.8 Cystatin-C 13.0 蛋白-1 15.8 视黄醇结合蛋白 21.0 1-微球蛋白（1m） 30.0
34、2-糖蛋白-1 50.0 （二）尿 2-微球蛋白（U-2m）： 2m是由 99个氨基酸构成的多肽，不含糖基。分子量 11.8KD，PI5.7。广泛存在于有核细胞表面，尤 其富含于淋巴细胞和单核细胞，在免疫应答中起重要作用。 通过肾小球滤过后在近曲小管几近全部被重吸收，故尿中生理浓度很低。 1.测定方法： 2m测定多采用 RIA和 EIA法，目前免疫浊度测定法正在试用阶段。 2.参考值：0.2mgL 3.临床意义： （1）血清 2m升高见于 GFR减低 血清 2m升高还可见于恶性肿瘤及自身免疫病，如系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，干燥综合征等 （在疾病活动期升高）。 （2）肾近曲小管重吸收功能受
35、损,尿液 2-微球蛋白升高。 主要用于肾小管损伤的监测。包括前述的 TIN、烧伤诱发的急性肾小管坏死以及先天性肾小管疾患 （Fanconi 综合征）。 （3）肾前性因素增高可见于自身免疫病（SLE，干燥综合征等）、恶性肿瘤（如多发性骨髓瘤、慢性淋 巴细胞白血病、消化系及呼吸系恶性肿瘤）。 （4） 2m合成亢进可使原尿中排出增多，如超过小管上皮细胞的胞饮作用的最大负荷时，尿中 2m浓 度也可增高。 （三） 1-微球蛋白（U 1m）： 1m分子量 30KD，是一种含糖量约 20%的糖蛋白，PI4.34.8，在肝细胞和淋巴细胞合成。尿中排出量 通常在 10mgL 以下。 1m在酸性尿中较稳定，可能与
36、其含糖量较高有关。 目前已成为 LMWP中首选指标，正逐渐取代长期沿用的尿 2-微球蛋白。 1.测定方法： 1m检测早年采用 RIA法，现多用 EIA法和免疫浊度法。 2.参考值：12.5mgL（散射浊度法） 3.临床意义： （1）肾小管重吸收功能损伤时 U-1m 即增加。 与 mAlb联合测定时如 mAlb不增加或只有轻度增加，而 1m明显增高，提示为小管损伤。 连续测定 U- 1m可帮助观察病情的变化和评估预后。 在临床应用时常与尿酶分析并用，用于糖尿病、药物或化学因子、感染等诱发的 TIN诊断与监测，也用 于肾移植后排异反应的观察。 （2）U-1m 浓度随年龄增加有增高趋势。成人男性高于
37、女性，运动后尿中排出可增加。 1-M 产生较恒定，不受尿 pH等因素的影响，故尿 1- M 比尿 2- M 更敏感地反映肾小管早期损害。 第 13 页 （四）Tamm-Horsfall 蛋白 Tamm-Horsfall 蛋白（THP）是由肾小管髓袢升支及远端小管曲部的上皮细胞合成分泌的糖蛋白。 正常情况下，尿液中含有少量的 THP。 1.测定方法：酶联免疫吸附法或放射免疫法。 2.参考值 ELISA方法：29.7843.94mg24hmg Cr 随意尿（晨尿）7.428.74mgmg Cr 3.尿 THP测定的临床意义： 常用来评价远曲小管的功能：TH 蛋白是管型的主要成分： （1）尿 THP
38、排出减少见于肾实质病变 如慢性肾衰竭及急性肾小球肾炎等导致肾单位大量减少，GFR 显著降低时 （2）尿液 THP含量增加 见于各种原因引起的肾脏损伤，如间质性肾炎、肾病综合征、肾小管损害、肾结石、尿路长期梗阻、自 身免疫性药物中毒、铜和铬中毒等疾病，并与病情相一致。 尿道结石患者体外震波碎石治疗效果判断：碎石成功则尿 THP含量逐渐升高，至第二天达 峰值，之后 逐渐下降；若碎石失败则尿 THP含量无变化。 四、尿酶 尿中酶的来源可分为血液来源和尿路来源。 正常人尿液中含酶量极少。 对肾疾病诊断来说，有重要诊断价值的是肾来源的大分子酶，通常这一类酶不通过肾小球滤过。 尿中酶的排出量不受血中同一种
39、酶来源的影响，可特异地反映肾实质损伤。 当肾近曲小管上皮细胞损伤后释放入尿，使尿酶活性发生改变，可反映肾小球滤过及肾小管重吸收功能。 应用较多的为 N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）和丙氨酸氨基肽酶（AAP）。 N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）： NAG 在肾单位近曲小管细胞内含量最丰富。 尿中 NAG活性对肾小管活动性损伤有灵敏反应。 1.测定方法： 采用合成色原底物法，其中又分为以对硝基酚（PNP）为色原的底物和以 2-氯-4-硝基酚（CNP）为色原 的底物。 前者用于终点法比色分析，后者用于速率法自动分析（连续监测法）。 参考值： 1.81Ummol cr（16Ug cr）（以
40、 PNP为色原，终点法） 2.37Ummol cr（21Ug cr）（以 CNP为色原，速率法） 2.临床意义： 尿 NAG为诊断多种早期肾损伤的理想检测指标之一。 （1）各种肾实质性疾患引起的肾小管损伤都可使尿 NAG升高。 （2）测定尿 NAG常能发现早期的肾毒性损害 药物毒性损伤导致 TIN时，尿 NAG的变化远早于一般肾功能试验和尿常规检查。 重金属（Cd、Hg 等）肾毒性的监测，在有关职业病防治工作中尿 NAG是早期发现小管的有效筛查和诊 断手段。 （3）肾移植后排异的早期诊断 第 14 页 尿 NAG活性上升早于尿蛋白、血尿、管形尿及 Ccr的变化。 （4）尿路感染引起的 TIN，
41、尿 NAG活性升高能帮助早期诊断和监测病情，也有助于上、下尿路感染的 定位诊断，及时将 TIN与单纯性膀胱炎鉴别开来。 （5）糖尿病肾损伤，糖尿病早期即可有小管损伤。因此提倡联合检测 mAlb和尿 NAG、 1m以提高肾并 发症的早期检出率。 （6）高血压肾病，妊娠诱发高血压肾病和先兆子痫的早期监测，除 mAlb外也合并应用尿 NAG、 1m一 类小管标记物。 慢性肾功不全时，尿 NAG减低。 在肾脏发生疾病的时候，常出现生化代谢的变化： 急性肾小球肾炎时以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、肾小球滤过率降低为特点； 肾病综合征时出现大量蛋白尿和低蛋白血症、高脂血症等； 急性肾功能衰竭时血尿素氮和血肌
42、酐进行性升高，典型的急性肾功能衰竭是急性肾小管坏死、急性缺血 或急性肾中毒所引起的急性肾病变。临床过程常分为少尿期、多尿期、恢复期； 慢性肾功能衰竭时肾功能减退，代谢废物潴留，水电解质和酸碱平衡失调等，最后可导致尿毒症。 练 习 题 1.内生肌酐清除率测定是反映 A.近端肾小管排泌功能 B.远端肾小管排泌功能 C.肾小球滤过功能测定 D.肾脏浓缩稀释功能 E.肾血流量 答疑编号 500727110201 正确答案C 2.具有逆流倍增功能的是 A.肾小球 B.肾近曲小管 C.肾远曲小管 D.髓袢 E.集合管 答疑编号 500727110202 正确答案D 3.反映肾小管功能检测项目是： A.尿素
43、的检测 B.肌酐的检测 C.尿蛋白的检测 D.尿酸的检测 E.浓缩-稀释试验 答疑编号 500727110203 正确答案E 4.肾脏远曲小管及收集小管对水重吸收受何种激素支配 A.抗利尿激素 第 15 页 B.ACTH C.类固醇激素 D.肾素 E.前列腺素 答疑编号 500727110204 正确答案A 5.能更好地反映肾脏浓缩稀释功能的指标是 A.尿比重 B.夜尿量 C.尿渗量 D.蛋白尿 E.24 小时尿量 答疑编号 500727110205 正确答案C 6.关于肾功能检测的叙述,下列哪项是正确的 A.尿中出现大量蛋白尿,提示出现尿毒症严重 B.PSP 排泌试验是检测远端肾小管浓缩稀释功能 C.尿中 2 微球蛋白是诊断近曲肾小管受损的灵敏指标 D.菊粉清除率试验是检测肾血流量 E.禁水 12小时后,尿渗量为 1000OS/H 2O,说明肾脏浓缩稀释功能减退 答疑编号 500727110206 正确答案C
