1、第十八节 普通外科病历 一、普通外科病历、手术记录及麻醉记录书写要求 （一）普通外科病历书写要求 1病史 详见一般病历内容及书写要求，但在体格检查后部应加“外科情况”一项。如外科情况在腹部，则 在腹部检查后面注明“见外科情况” 。外科情况的记录，要求详细、准确、实在。如描记创口应记明部位、 范围、大小、深浅、色泽、分泌物性状、肉芽组织、上皮及周围皮肤情形；描记肿块应记明部位、大小、 形状、硬度、移动度与周围组织的关系；如为肿瘤，注意有无转移及引流淋巴结肿大等；描记腹膜炎时应 记明视、触、叩 、听、直肠指诊等各种物理检查所见，必要时绘图说明。须行紧急手术者，术前应详细 病程记录，术后补写病历。
2、2检验 血、尿常规检查须在入院后 24 小时内完成，急症应及时完成，手术前的发热或病程中有特殊变 化者，应随进检查。并按需要术前作出血时间、血凝时间及血型鉴定等。如有可疑，应作梅毒、艾滋病血 清学检查。粪便于入院后检查 1 次，需要时间再复查。 脏器功能的测定及特殊检查等按需要进行。 创口分泌物、脓肿及囊肿穿刺液等，需要时送细菌涂片与培养（包括普通培养与厌氧培养）、抗菌药物敏 感测定和涂片细胞学检查。 （二）手术记录书系写要求 1手术记录 凡行手术的病例均应书写手术记录。手术记录应由手术者或第一助手书写（应经手术者复 核签名），内容包括患者姓名、住院号（或门诊号）、手术日期、手术前及手术后诊断
3、、手术名称、手术 者、助手及洗手护士姓名、麻醉方法、麻醉者姓名、手术经过等。对手术经过，应系统、详细地记载，如 患者的体位、皮肤消毒、无菌巾（单）铺盖，切口部位，方向、长度、组织分层解剖，病变部位所见及其 处理方法（必要时可绘图说明），切口缝合方法、缝线种类，引流物位置、数量，创口包扎方法，术中及 毕业时患者情况，以及敷料、器械的清点，术中用药、输液、输血等治疗，麻醉效果等，均应逐项记录。 病理标本应描述眼观所见情况，并注明已否送往病理检查。 2手术后记录 包括手术的主要情况、手术后病情的变化及主要处理措施。 （三）麻醉记录书写要求 1凡施麻醉均须填写麻醉记录单。 2麻醉记录单须由麻醉者于麻醉
4、前按规定逐条填写，以便核对患者和掌握整个手术麻醉过程的病情变化 。 3填写麻醉记录的要求： （1）麻醉前应记录 体格检查、检验结果及各种特殊检查中所见重要情况，术前的特殊治疗及其结果 。麻醉前用药的药名、剂量、用法及疗程。患者到达手术室时的血压、脉搏及呼吸，必要时包括体温 、心电图等。 （2）麻醉过程中应记录 麻醉诱导是否平稳，不平稳时须记录其原因。按要求记录血压、脉搏及呼 吸。麻醉及手术起止时间，麻醉方法和麻醉药用量。椎管内阻滞时的穿刺部位和麻醉范围。患者体 位和术中改变体位情况。麻醉过程中的重要治疗，包括输液、输血及各种药物等，准确记录用量及时间 ，药物记录全名或经公认的简名。手术的重要操
5、作步骤，如开胸、开腹，其他特殊事项，以及术中意外 事件，如大量失血、呼吸骤停、发绀、呕吐等。 （3）手术完毕时的记录 手术名称与术后诊断、手术、麻醉与护士组人员姓名。输液、输血、麻醉 药总用量，术终时患者意识、反射、血压、脉搏及呼吸情况。 二、普通外科病历举例 入院记录 张素玉，女 58 岁，已婚，江苏阜宁县人，汉族，供销社营业员。因右上腹胀痛 1 月伴黄疸半月，于 1991 年 4 月 5 日入院，当日记录。 患者自 3 月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月后出现巩膜及皮肤黄染，瘙痒 ，大便呈陶土色，无发热，同时伴恶心，食欲不振，饭量由每餐 150g 减至 50g，乏力
6、、消瘦，体重自发 病至今减轻 5kg。在当地医院拟诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄疸进行性加重，来我院门诊以“阻塞 性黄疸原因待查”入院。患者以往无上腹疼痛发作史。无肝炎、血吸虫病史，无呕血及黑便史。 平素身体健康 3 岁时曾患麻疹关发肺炎，5 周痊愈。4 岁曾患白喉并发咽肌麻痹，发病后 1 个月痊愈。9 岁时患菌痢，便脓血，服中药后痊愈。否认其他传染病史。幼年曾接种痘苗。前年春曾接种五联制剂 3 针 ，以后每年 5 月注射三联菌苗 1 针。 生于江苏阜宁县，未去过外地，无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。无食生肉史。做县城供销社营业员工 作已 30 年，无毒物、放射性物质接触史。否认肝炎、结核、
7、麻风接触史。月经 35 16 2830 48，已绝经 10 年。1950 年结婚，1959 年生 1 女。丈夫健在。 父 80 岁，平素健康，母 78 岁，有慢性咳嗽。有兄,妹及女儿各一人，均健康。 体格检查 体温 36.2脉搏 80/min,呼吸 18/min,。血压 16.0/10.6kpa(120/80mmHg).发育正常营养良好，平 卧位，慢性痛苦病容，神志清，检查合作。全身皮肤黄染，弹性差，下肢水肿，巩膜明显黄染，瞳孔同大 等圆，对光反射存在。耳无溢液，听力正常。鼻翼无扇动，鼻通气好。鼻窦无压痛。口腔粘膜正常，牙齿 全，正常。咽部无充血，扁桃体不肿大，无脓性分泌物。颈软，气管居中。双
8、侧颈静脉无怒张，甲状腺不 肿大，颈部未闻及血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤相称，双肺部叩诊无异常，两肺未闻 及干、湿罗音，心尖搏动不明显，心前区无隆起，心尖搏动在第 5 肋间锁骨中线内侧 1cm 最强，无抬举 性冲动、震颤及摩擦感，心界不扩大，心律齐，心率 90/min，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，腹部见外 科情况。外阴、肛门正常。脊柱、四肢无畸形，运动自如，关节无红肿及运动障碍，神经系统无异常。 外科情况 腹部稍隆起 ，腹式呼吸，腹壁未见浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肝、脾未触及。右上腹有 深压痛，无肌紧张及反跳痛。莫菲征阴性。肝浊音上界右第 5 肋间，肝区无叩击痛，腹无移动性
9、浊音。肠 鸣音正常。 检验及其他检查 血像 RBC41012/L（400 万/l），血红蛋白 120g/L，WBC16.510 9/L(16500/l),N90%。 尿胆红素强阳性。血清胆红素 188.1mol/L(11mg/dl)直接胆红素 140.2mol/L(8.2mg/dl),总蛋白 58.3g/L(5.83 g/dl),白蛋白 44g/L(4.4g/dl)，球蛋白 14.3g/L（14.3g/dl ）,ALT92U,AKP23.5U。AFP 阴性。肾功正常，HbsA g 阴性。B 超声示：胆总管占位性病变。 最后诊断（1991-4-16） 初步诊断 胆总管癌 阻塞性黄疸，原因待查 胆
10、管癌 壶腹部周围癌 孙琪 孙琪/王一飞 入院病历 姓名 张素玉 工作单位职别 江苏阜宁县供销社营业员 性别 女 住址 江苏阜宁县河滨路 10 号 年龄 58 岁 入院日期 1991-4-5 婚否 已婚 病史采集日期 1991-4-5 籍贯 江苏阜宁县 病史记录日期 1991-4-5 民族 汉 病情陈述者 本人 主诉 右上腹胀痛 1 月，伴黄疸半月。 现病史 患者于今年 3 月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月后出现巩膜、皮 肤黄染及瘙痒，大便呈陶土色。无发热，伴有恶心、食欲不振，饭量由每餐 150g 减至 50g。乏力、消瘦 ，体重自发病至今减轻 5kg。在当地医院疑诊肝
11、炎，用中药及对症治疗无效，黄疸进行性加重，来我院门 诊以“ 阻塞性黄疸原因待查” 收治。患者以往无上腹疼痛发作史，亦无呕血及黑便史。 过去史 平素身体健康。3 岁时曾患麻疹并发肺炎，发病后 5 周痊愈。4 岁曾患白喉并发咽肌麻痹，1 月痊 愈。9 岁患菌痢、便脓血，服中药治愈。否认肝炎、血吸虫病及其他传染病史。幼年曾接种牛痘苗。前年 春曾接种五联制剂 3 针，以后每年 5 月注射三联菌苗 1 针。无重要皮肤病史。 系统回顾 五官器：头部无疮疖及外伤史。双眼视力好。无耳痛、流脓。无慢性鼻阻塞及流脓性分泌物史。无牙痛 。前年曾有咽痛，患急性扁桃体炎，用青、链霉素治愈。 呼吸系：无气喘、胸痛、咳嗽、
12、咯痰、咯血史。 循环系：无心悸、气短、发绀、呼吸困难。无心前区疼痛及血压增高史。 消化系：1975 年以来，饮食不当时有中上腹胀不适，无反酸、嗳气、呕吐，服胃舒平治疗后症状消失。 无腹泻及黑便史。 血液系：皮肤、粘膜无反复出血、瘀点、瘀斑及贫血等病史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿异常，无颜面浮肿、腰痛史。 神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、意识障碍、精神错乱史。 运动系：无运动障碍，无关节脱位及骨折史。 外伤及手术史：无。 中毒及药物过敏史：无。 个人史 生于江苏阜宁，未去过外地，无烟酒嗜好，无食生肉史。参加工作已 30 年，一直做营业员工作。 否认毒物、放射性物质接触史，否认肝炎、结
13、核、麻风等传染病人接触史。月经 35 16 2830 48，已绝经 10 年。1957 年结婚，1966 年生 1 女。丈夫健在。 家族史 父 80 岁，平素健康。母 78 岁，有慢性咳嗽，无咯血。有兄妹各 1 人，女儿 1 人，均健康。 体格检查 一般状况 体温 36.2, 脉搏 80/min，浅平。血压 16/10.6kPa(120/80mmHg)，身高 160cm，50kg。发育正 常，营养欠佳。慢性痛苦病容，神志清，应答切题，检查合作。 皮肤 全身皮肤明显黄染，弹性差，无水肿，无瘀点、瘀斑、皮下出血及紫癜。无肝掌及血管蛛。 淋巴结 颌下、锁骨上、腋下及腹股沟浅表淋巴结均未触及。 头部
14、头颅 无外伤、畸形，发黑，有光泽。无脱发及疮疖。 眼部 眼睑无下垂及倒睫，结膜无充血水肿。巩膜明显黄染。角膜透明，双侧瞳孔等大同圆，运动自如 ，对光反应灵敏，调节反应正常。视力正常。 耳部 外耳道无分泌物，耳郭无牵拉痛，乳突部无压痛。听力无异常。 鼻部 无畸形，鼻翼无扇动。鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻窦无压痛。 口腔 无特殊气味，口唇、口角正常，口腔粘膜无溃疡，无出血点及色素沉着。牙齿正常，舌质红，苔 黄腻，扁桃体不大。悬雍垂居中，咽部无充血，咽反射存在，声音无嘶哑。 颈部 对称，运动自如，颈无抵抗 ，未见颈静脉怒张。甲状腺不肿大，未触及结节及振颤，无血管杂音， 气管居中。 胸部 胸廓 形
15、状正常，双侧对称，肋间平坦，运动自如，胸壁无肿块及扩张血管，双侧乳房对称，无异常。 肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧以称。 触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。 叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第 10 肋间，呼吸移动度 3cm。 听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。 心脏 视诊：心尖搏动不明显，心前区无隆起。 触诊：心尖搏动在左第 5 肋间、锁骨中线内侧 1cm 处最强，无抬举性搏震颤及摩擦感。 叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距 前正中线 10cm。 听诊：心率 90/min 律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，无心包摩擦音。 腹部 见外科情况。
16、 外阴及肛门 发育正常，无皮疹、溃疡、结节 ，无外痔及瘘管。 脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、静脉曲张、疤痕，下肢 无凹陷性水肿。肌力及肌张力正常，无萎缩。关节无红肿，运动正常。 神经系 肢体感觉，运动正常，膝腱及跟腱反射正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。 右 (c m) 肋 间 左 (c m) 2.0 2.5 3.0 4.0 3.5 6.5 8.5 外科情况 视诊:腹部稍隆起,腹式呼吸存在.未见腹壁浅静脉曲张.未见肠型及蠕动波。 触诊:全腹柔软,肝、脾未触及。右上腹有深压痛，无肌紧张及反跳痛。莫非征阴性。 叩诊：肝浊音上界右第 5 肋间，肝区叩击痛+，无
17、移动性浊音。 听诊：肠鸣音正常。未闻及血管杂音。 检验及其他检查 血常规：RBC410 12/L（400 万/l），Hb120g/L,WBC16.510 9/L(16500l),N90%,L8%,M2%。 尿常规：正常。尿胆红素+，尿胆原 1:10 阳性。 粪常规：灰白色，质软、红细胞 ，白细胞 ，隐血试验 ，粪尿胆原 。 肝功：胆红素 188.1mol/L(11mg/dl),直接胆红素 140.2mol/L(8.2mg/dl),总蛋白 58.3g/L,白蛋白 44g/L，球蛋 白 14.3g/L,ALT92u,AKP23.5u。 X 线检查：胸片心、肺正常，食管钡餐正常。 心电图：正常。 小
18、结 张素玉，女性，58 岁，营业员。因右上腹胀痛 1 月，伴黄胆半月入院。于今年三月初起，感右上腹持续 性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月后出现巩膜及皮肤黄染，瘙痒，大便呈陶土色，无发热，食欲 不振，恶心，乏力、消瘦，体重自发病至今减轻 5kg。黄疸进行性加重，体检：生命体征正常。巩膜、皮 肤明显黄染，心、肺正常。全腹稍隆起，柔软，肝脾未触及。右上腹深压痛，无肌紧张及反跳痛，莫菲征 ，无移动性浊音。ALT92u,ALP23u,血清总胆红素 188.lmol/L,直接胆红素 140.2mol/L，尿胆红素+ +。 最后诊断（1991-4-16） 初步诊断 胆总管癌 阻塞性黄疸，原因待查 1.
19、胆管癌？ 2.壶腹部周围癌? 王一飞 王一飞/张志超 病程记录 1991-4-5 患者因右上腹持续胀痛 1 月，伴黄疸半月入院。初诊为阻塞性黄疸原因待查，以胆管壶腹部周 围癌 、胰头癌可能性大。孙主治医师检查患者后指出，应改善患者全身情况，加强营养，给高热量、高 蛋白饮食，保护肝功能，每日静脉滴注 10%葡萄糖注射液 100ml。因患者目前诊断不明确。须做下列检查 。检查申请单今日已发出。 1肝酶谱、ALP、HbsAg、HBeAg、搞 HCV1gM、肾功能，凝血酶原时间、血清淀粉酶测定； 2肝扫描，肝 B 型超声； 3胃肠钡餐； 4PTC（经皮肝穿刺胆道造影）。 王一飞/张志超 1991-4-
20、7 患者诉右上腹疼痛加重，夜间平卧痛甚，乏力明显，食欲差，体检：巩膜、皮肤墴 染明显， 心肺正常，腹部稍胀，右上腹压痛，肝区有叩击痛，今日肝扫描报告，肝内未见占位性病变。B 型超声示 肝内胆管增业粗，符合阻塞性黄疸。明日行胃肠钡餐检查，了解胃肠道及十二指肠曲变化。 王一飞/张志超 1991-4-9 患者诉全身皮肤瘙痒加重，睡眠差，对症处理后不好转。今日接读 X 线胃肠检查报告：胃窦 炎；十二指肠降段有内收现象（疑反 3 字征），提示有胰腺癌可能。根据以上检查，诊断仍不能明确。 孙主治医师指出应做 PTC 检查。有关该检查可有发生的危险及并发症，均已向家属讲明，家属表示理解 ，准备明日行 PTC
21、 检查。 王一飞/张志超 1991-4-11 今日孙医师巡诊，分析病情，认为：根据各项检查及患者症状体征诊断胆管癌，部位在肝总 管以下，范围较广泛；胰头癌可能性亦很大。患者心肺功能尚可，无腹水，有剖腹探查指征及条件，以 争取早期手术为宜。应积极做好术前准备，做好患者家属思想工作，说明手术危险性及可能发生的并发症 ，以取得合作。 王一飞/张志超 1991-4-13 患者入院后各种检查完毕，根据症状、体征、检查，现对本病诊断分析如下： 1病史特点 （1）右上腹持续胀痛，平卧痛甚，夜间痛加重，向右背放射。 （2）进行性黄疸加重，大便陶土色。全身皮肤瘙痒。 （3）乏力，纳差，体重减轻明显。 （4）肝、
22、胆囊不肿大。 2黄疸性质和特点 血清总胆红素 188. 1mol/L(11mg/dl),直接胆红素 140.2mol/L（8.2mg/dl ）,ALP23.5u,A LT92U，尿胆红素强阳性。 从以上结果分析，符合阻塞性黄疸；可以排除以下疾病：假性黄疸；溶血性黄疸；肝细胞性黄疸， 关于阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸在临床上经常不能及时鉴别，而势必将影响阻塞性黄疸的及时治疗，本例 早期在外院曾按黄疸型肝炎治疗。从 ALT92U，ALP23.5U，应想到病毒素性肝炎。但本例：黄疸出现 前仅有上腹胀痛，没有病毒性肝炎所特有的消化道症状和明显乏力。病毒性肝炎，特别是甲型肝炎的黄 疸上升快，12 周后开始下
23、降，逐渐消退。病毒性肝炎多有肝肿大及肝区触痛。肝功能检查，ALT 在黄疸上升期应500U，ALT：ALP 7。从以上特点分析来看，本病不像病毒性肝炎，从黄疸性质分析 是属于阻塞性黄疸。 3阻塞部位 分析是肝内抑肝外阻塞。 （1）有些肝内梗阻有某些特殊原因，如服用某些药物，如氯丙嗪、他巴唑、呋喃妥因、甲基睾丸酮、磺 胺药物等。再如酒精性肝病等，亦可发生类似黄疸，本病例均无以上病史。 （2）肝内梗阻时，ALT 与 ALP 可平行上升，本病例 ALT92U，AKP23.5U；AKP 升高明显，而 ALT 升 高不明显。 （3）B 型超声及 PTC 造影均证实肝内胆管扩大，阻塞部位在肝门以下。因此，根
24、据以上特点可以完全排 除肝内梗阻的可能性，明确是肝外阻塞性黄疸。 4阻塞原因 （1）良性梗阻常见是结石，结石引起梗阻，黄疸升高，同时有急性腹痛及炎症表现。当胆管内结石移动 及引流通畅时，全身症状及黄疸消退。本病例门诊检查白细胞 16.5109/L 中性 90%，但很快下降到 5.91 09/L，而黄疸进行性加重，病史不符合结石梗阻，可以排除。 （2）结石嵌顿引起剧烈疼痛。临床上对无痛性黄疸常作为恶性梗阻的典型症状，本病例黄疸出现前 15 天 有上腹胀痛，有腹痛并不能除外恶性梗阻，而更应警惕。根据郑扶民报告壶腹周围癌 43 例有腹痛者占 67. 4%，崔之义报告 42 例有腹痛者占 80.9 %
25、，我院报告 45 例，有腹痛者 24 例，占 48.2%。上腹痛（大多是 胀痛、隐痛）是由于恶性病变引起的周围血管、神经反应所产生，这是临床可以掌握的最早症状。 本病例从资料分析，以恶性肿瘤可能性大。 5提出以下诊断 （1）壶腹周围癌 从病史上看，不能排除，而且壶腹周围癌在临床上并不少见。从体征上看不像， 胆囊不大，一般此病均有胆囊肿大。从辅助诊断看，B 型超声胰头部未发现肿瘤，低张十二指肠钡餐造 影疑有反 3 字改变，但摄片提示似由粘连引起。十二指肠曲不扩大，患者黄疸如此明显，这些现象不完全 符合，PTC 示胆总管有梗阻，因此 不符合壶腹部周围癌的诊断。 （2）胆管癌 病史是符合的，有进行性
26、黄疸加重、皮肤瘙痒、食欲不振、乏力。由于胆囊不肿大， 病变部位估计在胆总管以上。PTC 所示符合本病。 根据 Takaan 和林守诚胆管癌分类方法，本病应属于广泛性胆管癌 。 据以上分析，患者诊断基本明确，孙主治医师指出应做好术前准备：改善全身情况，予高热量、高蛋白 、高维生素（三高）饮食，术前输给少量新鲜血。黄疸的治疗，主要是保护和改善肝功能，术前每日静 脉滴注 10%葡萄糖液 1000ml。改善血凝功能，给足量维生素 C、K 1 及 K3，肌注止血剂，给足量钙剂。 术前应常规应用抗生素，可肌注青霉素、链霉素。 拟定于 4 月 16 日 8 时，在硬膜外麻醉下剖腹探查。 王一飞 1991-4
27、-14 术前小结 张素玉，女，58 岁，已婚，江苏籍，营业员。 病情摘要 因右上腹持续性胀痛 1 月，黄疸半月入院。今年 3 月初。感右上腹持续性胀痛，向右背部放射 ，半月后出现黄疸，进行性加深，体重明显下降，乏力，陶便。体征：明显黄疸，锁骨上淋巴结未触及， 心肺正常，右上腹有深压痛，无移动性浊音。医.学.全.在.线 术前诊断 阻塞性黄疸待查胆管癌可能为大。 诊断依据 进行性阻塞性黄疸体重明显减轻；右上腹深压痛，胆囊无明显肿大；B 超型超声及 PTC 支持。 拟行手术 剖腹探查，准备以胰、十二指肠切除术。 拟行麻醉 持续硬膜外麻醉。 术前准备 术前有关检验：血红蛋白 120g/L,胆红素 18
28、8.1mol/L,总蛋白 58g/L，A/G=4.4/1.4,ALT92U 转 为正常，肾功正常，凝血酶原时间正常。术前病例讨论会（已进行）。特殊手术申请单（已送待批） 。家属谈话（已行）。具体术前准备：术前置胃管、导尿管；术前一天 输血 200ml，术中配血 1200 ml。肠道准备：口服新霉素 0.5g，4/d，2 天，手术前晚清洁灌肠；Vit K130mg/d 静注 5 天，术前一日使 用青霉素、链霉素；术中胆道造影（已联系）；术中冰冻切片（已联系）。 手术讨论 仰卧位。切口：经右上腹直肌切口。开腹后探查，先明确病变部位、范围、性质与周围 脏器关系，必要时先行活检，冰冻切片检查。若病变已
29、侵及周围脏器，如肝、胃肠、胰、淋巴结转移等， 只作单纯探查，或作胆总管 T 型管引流；若无远处转移，争取行胆管癌切除，胆管-空肠 Roux-y 吻合术； 若病变侵及壶腹部及胰头部，可行胰、十二指肠切除术。病变范围估计：根据症状、体征、B 型超声及 PTC 检查，估计病变范围已较广泛，可能已侵及肝门区及胰头，且可能已有淋巴结转移，手术切除的可能 性较小。术中注意：黄疸较深，应注意出血和细心止血。切口暴露要充分，勿损伤大血管（如门静脉、 肠系膜上动、静脉），勿损伤周围器官。切除后吻合要细致可靠，避免发生泄露。 手术记录 手术日期 1991-4-16 开始 8：00 结束：16：00 术前诊断 胆管
30、癌 术后诊断 胆总管癌 手术名称 胰头、十二指肠切除术 手术者 孙琪 王一飞 张志超 护士 时云云 麻 醉 硬膜外 麻醉者 朱云 手术经过 平卧，以碘酊、乙醇消毒皮肤，铺无菌巾单 ，经右上腹直肌切口，长约 16cm，逐层入腹。探 查：肝褐红色，质中，呈轻度胆汁淤积，表面光滑，未触及结节 、肿块。胆囊大约 43cm，示触及结石 及肿块。胆总管自胆囊管下约 2cm，起触及高低不平肿块。胆总管周围未触及肿块及结节 。胰 头较硬， 未触及肿块，胰体及胰尾正常。腹主动脉旁淋巴结未触及，幽门上、下、肝门、胰头周围淋巴结均未触及 ，胃肠正常。切开胃结肠韧带，打开小网膜腔，检查胰 并没有部，沿十二指肠降部外侧
31、切开后腹膜，向 内翻开十二指肠降部和胰头，钝性分开胰头后方的疏松组织，了解胰头部的病变范围，其后面的下腔静脉 ，右肾静脉和腹主动脉无粘连，无癌侵犯。提起横结肠，在胰腺下缘近胰头处切开后腹壁，显露胰头部和 肠系膜上动，静脉。术者用右手示指沿肠系膜上静脉的前方和胰腺后面之间，从下向上轻轻插入，推开疏 松组织。在胃小管处切开肝胃韧带，并切断胃右动脉，血管断端用丝结扎两道，然后剪开十二指肠上缘的 肝十二指肠韧带前层，显露门静脉、胆总管和胰腺上缘。术者用左手示指从门静脉前壁和胰腺后面之间， 轻轻分离后插入，和从肠系膜上静脉前向插入的右示指相遇，经上述探查，证明可行肿瘤根治术。故决定 行胆囊、胆总管、胰头
32、、十二指肠切除术。 （一）切除胆囊 在肝十二指肠韧带外缘切开胆囊颈部左侧腹膜，分离出胆囊管，在胆囊后上方分离出胆 囊动脉，用中号丝线双重结扎、切断，在距胆总管约 0.5 cm 处，双重结扎胆囊管，切断。近端再用细线 缝扎一道。在胆囊两侧与肝面交界的浆膜下，注射少量生理盐水，使浆膜水肿浮起。围绕胆囊切开浆膜。 在浆膜下疏松间隙分离切除胆囊。用 000 号肠线连续缝合，关闭胆囊外浆膜层。 （二）胰头、十二指肠、胆总管切除 切断和结扎胃远端大、小弯侧血管。在胃体部和胃窦部之间切断胃 组织。将胃的两端分别向左、右翻转，显露胰腺，在胰 腺上缘分离出胃十二指肠动脉，结扎后切断，沿 胰腺上缘作钝性分离，将十
33、二指肠第一部稍向下牵开，细心解剖出胆管，在胆囊管和胆总管汇合管下方切 断胆部属这，用力管夹夹住胆总管肝侧断端，肠侧断端用丝线结扎，在肠系膜上动脉的右侧结扎、切断胰 十二指肠下动脉。进一步分离十二指肠横部和升部下缘的后腹膜，直到十二指肠空肠交界处。进起横结肠 ，显露十二指肠下动脉。进一步分离十二指横部和升部下缘的后腹膜，直到十二指肠空肠交界处。提起横 结肠，显露十二指肠空肠交界处，在其下方约 5cm 处切断住宅区肠。远侧空肠断端用纱布保护好，近侧 空肠断端用丝线作一荷包缝合，将断端埋入空肠腔内，收紧缝线并打结。将十二指肠和近端空肠从肠系膜 上血管后面拉到右侧。在预定胰腺切断处的胰腺眄缘的左侧用丝
34、线各缝 一针，以结扎该处横行因管，术 者以左手示指从门静脉前壁和胰腺后面之间插入，直到胰腺下缘，并向胶抓住胰腺颈部，切断胰腺。远侧 胰腺断面用丝线作间断褥式缝合。将胰头部向右侧推开，显露胰腺钩状突。至此，胰头部，十二指肠、胃 远端、空肠上端和胆总管整块被切除。 （三）进行重建手术 将远端空肠游离后，从横结肠系膜裂孔，提到横结肠上方，和胰腺断端作对端吻合 。在胰腺后面和空肠壁距断端边缘 1cm 处，以细丝线作一排间断缝合（缝线仅穿过空肠浆膜肌层）。在 胰腺断面后缘和空肠断面边缘用丝线作一排间断缝合（空肠壁贯穿全层缝合）。然后用一根长约 56cm 与胰管口径相适应的塑料管插入胰管内，深约 2cm，
35、另一端置入肠腔内，用丝线将管固定于胰管上。再用 同法在胰腺断面前缘，和空肠用丝线作两层间断缝合。这样可使胰腺断面完全包埋在空肠腔内，距 胰腺 和空肠吻合处约 5cm 的空肠系膜对侧的肠壁上，沿肠轴方向作一相等于胆总管口径的比纵切口，进行胆 总管空肠端侧吻合术。缝合二层，内层用 000 号铬制肠线作间断缝合，外层用细丝线作间断缝合。在胆总 管空肠吻合下方约 40cm 处，作横结肠前胃空肠侧吻合术，近端对小弯，吻合口可通过二横指半。将横指 半。将横结肠系膜裂孔固定在空肠袢上，封闭裂孔。在肝下置烟卷引流和双套管引流各 1 根，自腹壁戳孔 出，固定。清点敷料、器械数量正确。缝合腹膜、腹壁各层。 手术经
36、过顺利，麻醉满意。术中输血 1000ml。手术共历 8 小时。16：00 患者安返病房。切除的肿瘤组织 已送病理检验。 麻醉记录 手术日期 1991 年 4 月 16 日住院号 204990 姓名 张素玉 性别 女 年龄 58 科别 普外 病区五床号 50 体重 46kg 血型 B 职务 退休工人 诊断:术前 胆管癌 术后 胆总管癌 手术:拟行 剖腹探查,备行根治术 已行 Whipple 手术 术前用药 苯巴比妥钠 0.1g 阿托品 0.5mg 1M7:00 麻醉开始 7：30 终止 麻醉方法 持续硬膜外麻醉 T894cm 麻醉剂 0.3%地卡因+2%利多卡因 混合液 45ml 手术开始 8:
37、00 终止 16:00 药液总量 3000ml 其他用药 手术者 孙琪 5%葡萄糖氯化钠液 500ml 1.麻黄碱 15mg 1V 王一飞 10%葡萄糖注射液 1000ml 2.芬太尼 0.1mg+氟哌啶醇 5mg1V 张志超 5%葡萄糖注射液 500ml 3.止血敏 500mg+维生素 K120mg1V 全血 800ml 4.哌替啶 30mg+东莨菪碱 0.2mg1V 护士 时云云 血浆 200ml 麻醉者 朱云 麻醉记录(续前页) 手术日期 1991 年 4 月 16 日 住院号 204990 姓名 张素玉 性别 女 年龄 58 科别 普外 病区五 床号 50 体重 46kg 血型 B 职
38、务 退休工人 优 佳 劣 危 （急） 5.50%葡萄糖注射液 100ml 1V 王一飞 6.10%葡萄糖酸钙注射液 10ml1V 张志超 7.哌替啶 25mg1V 8. 维生素 K120mg+止血敏 500mg1V 护士 时云云 麻醉者 朱云 术后病程记录 1991-4-16 16：10 今日在硬膜外麻醉下，已行胆囊、胆总管、胰头、十二指肠切除术。经右上腹直肌切口入腹，探查证实为 胆总管癌，切除胆囊、胆总管、胰头、十二指肠，行胰空肠吻合、胆总管空肠吻合、胃空肠吻合，在肝下 置烟卷引流及双套管引流，从腹壁引出，关腹。 术中估计失血 800ml，输血 1000ml，输液 1500ml，于 16：0
39、0 安返病房。 术后处理 给氧，持续胃肠减压，蒸气吸入，记出自变量 ，补液，用维生素、抗生素及止血剂。 术后注意 出血；休克及低血补充血容量及注意尿量；胆瘘、胰瘘及肠瘘；肝昏迷。 王一飞/张志超 1991-4-17 18：00 术后第 1 天，病情稳定。患者诉切口疼痛。体检：P86/min,BP16/10.6kpa(120/80mmHg),心肺正常，腹部切 口无渗出物。肋管吸出咖啡样液体约 200ml，烟卷引流渗出淡红色液，湿透 4 层纱布。术后 16 小时尿量 已达 1500ml，比重 1.023。明晨抽血查肝、肾功能，电解质。 王一飞/张志超 1991-4-19 18：00 术后第 3 天
40、，患者一般情况尚可，无特殊不适，已肛门排气，烟卷引流渗出物少许，心肺正常，腹软，肠 鸣音已恢复，孙琪医师巡诊嘱拔除胃管及烟卷引流，给半量流食。 王一飞/张志超 1991-4-23 18：00 术后第 7 天，体温正常，开始下地进行，今日拆线，切口愈合佳，无红肿，今日改半流食。胸、腹检查正 常。 王一飞/张志超 1991-4-29 18：00 术后第 12 天，一般情况佳，食量可，体温，血像正常，黄疸已消退，患者已下地散 步。 王一飞/张志超 1991-4-20 出院记录 张素玉，女性，58 岁，营业员。因右上腹胀痛 1 月，伴黄胆 15 天，于 1991 年 4 月 5 日入院，患者于今 年三
41、月初起感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月后出现巩膜、皮肤黄染及瘙痒，大便 呈陶土色。无发热，同时伴有恶心、食欲不振，饭量由每餐 150g 减至 50g。乏力、消瘦，体重自发病至 今减轻 5kg。曾疑诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄音进行性加重。检查：巩膜、皮肤明显黄染，无肝 掌、血管蛛。心肺正常，腹稍膨隆，肝脾未触及，右上腹有深压痛，莫菲征阴生。检验：尿胆红素+。 血清总胆红素 140.2mol/L。ALT92U,B 型超声、PTC 造影证实胆总管占位性病变。诊断为胆管癌，1991- 4-16 在硬膜外麻醉下，行胰头、十二指肠切除术。术后切口愈合佳（甲），体温，血像正常，黄疸消退 ，进半流食。病理报告证实为胆总管癌，于 1991-4-30 病愈出院，共住院 25 天。医学全在线 www.med126.c n 出院诊断 胆总管癌。 出院嘱咐 1.加强营养，高能量、高蛋白、易消化饮食。 2.口服肿节风、5-FU。 3.门诊定期复诊，每两个月一次。 4.休息叁个月。
