1、*院病历记录 （ 首 页 ） 住院号（2327） 姓 名：* 出生地址：湖南长沙 性 别：女 民 族：汉 年 龄：5 6 岁 职 业：无 婚 姻：已婚 住 址：* 入院日期：2010-11-6 联系电话：1* 记录日期：2010-11-6 联 系 人：本人 病史申述者：患者本人 主诉：乏力、双下肢酸胀 2 月。 现病史：患者自诉近 2 月来出现乏力、双下肢酸胀不适症状，曾诊断为“ 糖尿 病”，未作系 统治疗，遂来我院住院，今日由门诊收治入院。起病以来，患者精神 食欲睡眠一般，无明显口渴，尿多，消瘦，无胸闷胸痛，无心悸气促，无耳鸣， 恶 心，呕吐等症状，大便正常。 既往史：既往有“ 糖尿病，冠心
2、病”病史。否认“肝炎、结核，伤寒”等传染病史 及密切接触史，否认重大精神 创伤史，无重大手 术、 创伤及输血史，否认药物过 敏史，预 防接种史不详。 个人史：生长于原籍，否认血吸虫疫水接触史，平 时生活起居规律，家庭条件 可，无其他特殊嗜好。 月经史：14 岁/4-5 天/28-30 天/50 岁。白带正常，无异味。 婚育史：24 岁结婚，生育 2 子女， 爱人及子女均体健。 家族史：父母均体健，家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。 体 格 检 查 T36.5 P72 次/分 R22 次/分 Bp 110/80mmHg 神志清楚，检查合作，发育正常， 营养尚可，精神状态可，慢性重病容，自 动
3、 体位。全身皮肤粘膜无浮肿 无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋 巴结无肿大。头颅五官形态 大小正常无畸形， 颜面、眼 睑无浮肿，眼球运动自 病 历 记 录（2） 页 码： 2 病 室：4 姓名：* 性别 ：女 年龄 ：56 岁 病 床： 15 如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流 脓，乳突区无压痛，无 鼻翼煽动，唇红，咽不充血，双 侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。颈软无抵抗， 颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部 对称无畸形，呼吸自如，双侧呼吸 运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显罗音。 心前区无异常隆起，心尖搏动位于第 5 肋
4、间隙左锁骨中线内侧约 0.5cm,未触及 震颤，心界不大，心率 72 次/分，心音可，律齐，无杂 音。腹平 软，无腹壁静脉曲张， 未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛，肝脾肋下未触及，移 动性浊音阴性，肠鸣音 正常。肛门及外生殖器未查，双 肾区无叩痛，脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿。 各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。 辅助检查： 血常规：WBC 8.6*10 /L，N 67, L 33 ,HB 141G/L。 尿常规“尿糖 2+，黄清，镜检（）。 血糖：14.5mmol/L 血脂：HDL-CHO1.57mmol/l,TG1.37mmol/L,CHO5.17mmol/L 入院诊断： 1、
5、II 型糖尿病 2、冠心病 心功能 II 级 欧阳浪波 病 历 记 录（3） 页 码：3 病 室：4 姓名：* 性别 ：女 年龄 ：56 岁 病 床：15 首首 次次 病病 程程 记记 录录 2010 年 11 月 6 日 11:00 一、病历特点： 1、中老年女性，56 岁，病程 2 月。 2、临床特点：乏力、双下肢酸胀。 3、既往有“ 糖尿病，冠心病” 病史 4、体格检查：体温 36.5，脉搏 72 次/分，血 压 110/80mmHg，呼吸 22 次/ 分，发 育正常，营养尚可，神志清楚，唇 红,双肺呼吸音清，无啰音，心率 72 次/ 分，律 齐， 无杂音，腹软，全腹无压痛。双下肢不 肿
6、。 5、辅助检查： 血常规：WBC 8.6*10 /L，N 67, L 33 ,HB 141G/L。 尿常规“尿糖 2+，黄清，镜检（）。 血糖：14.5mmol/L 血脂：HDL-CHO1.57mmol/l,TG1.37mmol/L,CHO5.17mmol/L 二、初步诊断： 1、II 型糖尿病 2、冠心病 心功能 II级 三、诊断依据： 1、中老年女性，56 岁，病程 2 月。 2、临床特点：乏力、双下肢酸痛 3、既往有“ 糖尿病冠心病”病史 4、体格检查：体温 36.5，脉搏 72 次/分，血 压 110/80mmHg，呼吸 22 次/ 分， 发育正常，营养尚可，神志清楚，唇 红，双肺呼
7、吸音清，无啰音，心率 72 次/分， 律齐，无杂音，腹软，全腹无 压痛。双下肢不肿。 病 历 记 录（4） 页 码：4 病 室：4 姓名：/ 性别 ：女 年龄 ：56 岁 病 床： 15 5、血常规：WBC 8.6*10 /L，N67, L33 ,HB141G/L。尿常 规“尿糖 2+，黄清，镜检 （）。血糖：14.5mmol/L。血脂：HDL- CHO1.57mmol/l,TG1.37mmol/L,CHO5.17mmol/L。 四、拟诊讨论： 患者病情复杂，尚重，故需与下列疾病鉴别： 继发性糖尿病胰腺癌、癌、胰腺大部切除、血色病、巨人症、等均可出现血 糖增高，可结合病史、原发病的症状及相关检
8、查鉴别 。 五、病例分型：C 型 六、诊疗计划： 1、内科护理常规，一级护理，陪护。 2、完善入院相关检查。 3、积极予以预防感染、扩冠，护心、降糖、维持水电解质平衡等对症支持治疗。 *波 病 历 记 录（5） 页 码：5 病 室：4 姓名：* 性别 ：女 年龄 ：56 岁 病 床：15 2010-11-7 10:00 *副教授查房记录 今随同*教授一天查看病人，患者诉有全身乏力感，偶感上肢远端麻木，无 肢体活动障碍、疼痛感，无畏寒、发热及恶心、呕吐，精神、饮食尚可，大便正常， 小便较昨次数减少，色黄浊。体 查：P 88 次/分，BP 120/80mmHg,神情合作，自动 体位，双肺呼吸音清，
9、无啰音，心律 齐，无 杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，双下 肢不肿。*教授查看病人，依临床症状及实验室检查支持入院诊断，嘱完善各 项 相关检查，治疗上继续予以预防感染、 扩冠，护心、降糖、维持水电解质平衡等对 症支持治疗。嘱其控制饮食，适当运动。以上已遵照执行，继观病情。 * 2010-11-8 10:30 今日查看病人，患者诉一般情况明显好转，乏力症状减轻，精神，食欲可，无 畏寒，发热，口干及尿多症状。入睡好。体查：BP 120/80 mmHg，P 64 次/ 分，神情 合作，双肺呼吸音清，无啰音，心律 齐，无 杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，双下 肢不肿。今实验室回报：BS9.3MMOL/L
10、偏高,但较前明显下降，说明治疗室有效， 得力的，肾功能，肝功能+2 对 E4A,CO2CP 大小便均提示正常，符合“糖尿病” 诊断。余治疗同前不变，予以明日复查血糖，注意追查结果，继观病情变化。 * 2010-11-9 11:00 今日查看病人，患者一般情况可，无头昏、乏力感，无明显腹胀、腹痛，偶有 咳嗽，咯少量痰，无血丝，夜间入睡好，精神饮食可，大小便正常。体 查：BP 140/80mmHg，P68 次/分，神情合作，双肺呼吸音清，无啰音，心律齐，无 杂音。腹 平软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。复查血糖示 10.8mmol/L，较前有所偏高，嘱 患者按时服药，控制好饮食，今继续予以降糖， 扩
11、冠，护心，且加用“肺力咳胶囊、 复方岩白菜片”止咳化痰及支持治疗。 * 病 历 记 录（6） 页 码：6 病 室：4 姓名：彭季芳 性别 ：女 年龄 ：56 岁 病 床： 15 2010-11-10 10:00 今早查房，患者诉乏力、双下肢酸胀症状明显减轻，无 头痛、头昏，无明显腹 胀、腹痛，偶有咳嗽，咯少量痰，无血丝，夜间入睡好，精神饮食可，大小便正常。 体查：BP 140/80mmHg，P68 次/分，唇无 发绀，双肺呼吸音清，无啰音，心律齐，无 杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢不 肿。今考虑患者病情好转，予停病重改 二级护理，并嘱其加量服用二甲双胍片以降糖，继观。 * 2010-11
12、-13 8:30 今日查看病人，患者诉乏力、双下肢酸胀症状缓解，无肢体麻木，无心悸、胸 闷，无畏寒发热，精神、睡眠可，适当控制饮食，二便正常。体查：BP 110/80mmHg,P 78 分，唇无 发绀，双肺呼吸音清，心律 齐，无杂音，腹软，无压痛。 今接实验室回报：空腹血糖 9.4mmol/L，提示升高，但较前有所下降，说明治疗有 效。今患者病情好转，要求出院，请示上级医师后予以同意。医嘱：避受凉、感冒， 适当运动，糖尿病饮食，出院后定期复查血糖，视血糖情况 调整降糖药物剂量， 不适随诊。 * 出 院 记 录 姓 名 * 性别：女 年龄：55 岁 入院日期 2010 年 11 月 6 日 出院
13、日期：2010 年 11 月 13 日 门诊诊断 1、II 型糖尿病 2、冠心病：心功能 II 级 入院诊断 1、II 型糖尿病 2、冠心病：心功能 II 级 出院诊断 1、II 型糖尿病 2、冠心病：心功能 II 级 入院时主要 症状及体征 患者因“乏力、双下肢酸胀 2 月”入院。体格检查：T 36.5，P 72 次/ 分， BP 110/80mmHg，R 22 次/ 分，发育正常， 营 养尚可，神志清 楚，唇红 ,双肺呼吸音清，无啰音，心率 72 次/分，律齐，无杂音，腹 软，全腹无压痛。双下肢不肿。 主要化验 结 果 血、大小便常规均正常；BUN 、Cr，E4A、CO2cp 均正常；肝功
14、能 +2 对半：抗-HBC 阳性。空腹血糖示 9.3mmol/L。 特殊检查 及重要会诊 无。 病程与治疗结果 （注明手术日期 及术式输血量及 抢救情况） 完善入院相关检查，积极予以预防感染、 扩冠，护心、降糖、维 持水电解质平衡等对症支持治疗，复查空腹血糖较前下降，患者病 情稳定予以出院。 合并症 无。 出院时情况 （病程与体征） 患者诉乏力、双下肢酸胀症状缓解，无肢体麻木，无心悸、胸 闷，无畏寒发热，精神、睡眠可，适当控制饮食，二便正常。体查： BP 110/80mmHg,P 78 分，唇无发绀，双肺呼吸音清，心律 齐，无 杂 音，腹软，无 压痛。余（ -）。 出院后用药 及建议 1、避受凉、感冒，适当运动，糖尿病饮食； 2、出院后定期复查血糖，视血糖情况调整降糖药物剂量； 3、不适随诊。 *
