1、石家庄平安医院风湿免疫科 电话：0311-86112971 86117784 网址： / 7 系统性红斑狼疮合并药物性肝炎疑难病例 （石家庄平安医院内部资料） 系统性红斑狼疮（SLE）是一种可累及皮肤、关节、肾、脑等多 系统的慢性自身免疫病，与肾脏受累相比，其肝脏受累在临床上常 被忽视，特别是在应用免疫抑制剂时，更应关注肝脏的情况，一旦 出现药物性肝炎，应尽早应用中医药治疗，方可收标本兼治之效。 一、病例的基本情况 患者：姜，女，29 岁，门诊号：8012，初诊日期：2008 年 3 月 9 号 （一）主诉 两胁不适、全身乏力、口苦、纳差 1 年 （二）病史 患者有系统性红斑狼疮（SLE） 、
2、狼疮肾（LN）10 年，病后因发 反复发热、蛋白尿、血小板降低而先后 14 次住院治疗，长期应用泼 尼松 10mg60mg/d，并间断应用环磷酰胺治疗，病情相对平稳。1 年 前无明显原因出现两胁不适、全身乏力、口苦、纳差、厌食油腻 石家庄平安医院风湿免疫科 电话：0311-86112971 86117784 网址： / 7 （此时环磷酰胺的用量达 26.4g） 。曾在当地医院检查：WBC 6.8109/L、HGB 135g/L、PLT21010 9/L、ALT 60.2U/L（正常值 040 U/L，下同） 、AST 65.4U/L（040 U/L） 、-GT 55 U/L（732 U/L）
3、、IgG 18.2g/L（817 g/L） 、IgM 2.6g/L（0.293.44 g/L） 、 IgA 1.8g/L（0.224.29g/L） C 3 0.69 g/L（0.282.1 g/L） 、C 4 0.11 g/L（0.170.48 g/L） 、CRP 6.5mg/L（08 mg/L） 、ESR 21mm/h。PPD 试验阴性。B 超显示：肝稍大，慢性肝损害。应用甘利 欣注射液静点并口服肝泰乐等保肝药物治疗 20 余天，两胁不适、厌 食油腻之象有一定程度改善，而全身乏力、口苦、纳差无改善。于 2008 年 3 月 9 号就诊我院。述自患病以来情绪低落，看什么都不顺 心。近一年来体重
4、下降 5.6kg，无肝脏疾患及营养不良史，对多种 药物过敏（青霉素、链霉素、磺胺类、庆大霉素） ，无饮酒史。 （三）入院查体 T 37.1 P 78 次/分 R 21 次/分 BP110/75mmHg 发育正常，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，无肝掌 及蜘蛛痣，鼻根部、双颧部可见淡红色充血性红斑，四肢皮肤可见 散在色素沉着，周身淋巴结未及肿大，腹部可见三条紫色条纹。心 肺（-） ，腹部平软，右腹部轻度压痛，无反跳痛，肝胁下未触及， 石家庄平安医院风湿免疫科 电话：0311-86112971 86117784 网址： / 7 脾脏触及不满意。舌质暗红，苔薄黄腻，脉弦缓无力。 （四）辅助检查
5、 血常规：WBC5.810 9/L、HGB 128g/L、PLT 12710 9/L；尿常 规：PRO（） 、BLD（-） ；24 小时尿蛋白定量 0.26g，ESR22mm/h， 免疫抗体谱：ANA（+） 、ds-DNA（+） 、抗 Sm（+） 、抗 SSA（+） 、抗 SSB（-） ；肌酶谱：CK 25U/L、LDH 220U/L、CK-MB 21U/L、-HBDH 210U/L；免疫球蛋白：IgG 14.3g/L、IgM 3.1g/L、IgA 1.46g/L； 补体：C 3 0.57 g/L、C 4 0.12 g/L、CRP 7.29mg/L；肿瘤标志物筛查： CA19-1、CA125、
6、CEA、AFP 等均在正常范围；肝功能：AST 75.6 U/L、AST 69.4U/L、-GT 65 U/L，余均正常，血糖、血脂、胆红 素、肝炎全套、肾功能血清学指标均正常；心电图：大致正常心电 图；腹部 B 超：肝稍大，慢性肝损害。脾肾胰未见异常。 （五）病例特点 1、青年女性，慢性病史，病程长达 10 年； 2、主要表现为反复性发热、蛋白尿、血小板降低、经血清学证 实为系统性红斑狼疮； 3、治疗过程中出现两胁不适、全身乏力、口苦、纳差、厌食油 腻，化验室检查 AST、AST、-GT 升高； 石家庄平安医院风湿免疫科 电话：0311-86112971 86117784 网址： / 7 4
7、、有长期应用环磷酰胺病史，B 超提示慢性肝损害； 5、平素情绪不稳，属气郁体质； 6、过敏体质； （六）诊断与辩证 西医诊断：1、系统性红斑狼疮系 2、药物性肝炎 中医诊断：虚劳（肝郁脾虚、湿热瘀毒内蕴） 二、治疗经过 结合病史和临床表现并四诊合参，此乃病久伤阴、药毒化热、 终成阴虚夹湿热之疾，治疗颇感棘手，养阴有助湿之嫌、清热又有 伤阴耗液之弊，权衡利弊，果断应用补中祛湿、养阴清热之剂，方 选龙胆泻肝汤合一贯煎加减：处方如下： 龙胆草 12g 茵 陈 10g 泽 泻 10g 柴 胡 10g 黄 芩 10g 郁 金 12g 沙 参 24g 当 归 30g 生 地 30g 枸 杞 20g 生白术
8、 18g 虎 杖 15g 玫瑰花 15g 二诊：2008 年 4 月 16 日 服用上方 7 剂后，全身乏力较前好转，口已不苦，可思食但食 石家庄平安医院风湿免疫科 电话：0311-86112971 86117784 网址： / 7 后有腹胀感，两胁部仍觉不适，面部偶有洪热感，手足心热，舌质 暗红，苔薄黄，脉弦细数。此乃湿去热未清，尽显阴虚火旺之势， 随用一贯煎出入，以冀养阴泄热。 当 归 30g 生 地 45g 赤 芍 12g 枸 杞 30g 北沙参 20g 麦 冬 20g 杭白芍 18g 黄 柏 15g 丹 皮 12g 陈 皮 9g 佛 手 9g 炒白术 12 g 三诊：2008 年 5
9、月 1 日 服用上方 15 剂后化验：AST 51U/L、AST 57U/L、-GT 55 U/L，免疫球蛋白：IgG、IgM、IgA；补体 C3、C 4、CRP 均在正常范围。 自述症状大减，力气一年前相差无几，可闻见饭香味，腹已不胀， 偶有右胁部不适。舌质边尖红，苔少，脉弦细数。一派阴虚内热之 势，宗前法，调方如下： 当 归 30g 生 地 45g 赤 芍 60g 玫瑰花 15g 北沙参 30g 麦 冬 30g 杭白芍 30g 合欢花 15g 陈 皮 9g 炒白术 12g 鸡血藤 45g 四诊：2008 年 5 月 15 日 服用上方 14 剂后化验：AST 36U/L、AST 25U/L
10、、-GT 石家庄平安医院风湿免疫科 电话：0311-86112971 86117784 网址： / 7 35U/L，ESR19mm/h 免疫球蛋白：IgG、IgM、IgA；补体 C3、C 4、CRP 均在正常范围，腹部 B 超示肝脾肾胰未见异常。述一周前已无任何 不适，舌质淡红，苔薄黄，脉弦。嘱其继用泼尼松 7.5mg/d 以稳定 病情，常服逍遥丸以改善情绪。两个月后其爱人来电表示感谢，告 知患者情绪改变了许多，仿佛像变了一个人似的。嘱改泼尼松 5mg/d 服用半年，半年后来院行骨髓间充质移植术以进一步稳定病 情。 按：该例患者属气郁体质之人，加之疾病长达 10 年之久，不断 应用激素和免疫抑
11、制剂治疗，药毒化热是必然趋势。而 SLE 发病的 夙根是“阳常有余，阴不足” 。加之女之“以血为体，以肝为用。 ”、 “肝木疏土助其运化之功，脾土营木成其疏泄之用。 ”肝郁日久，化 热伤阴、乘脾犯胃，而终成阴虚夹湿热之疾。故方选“一贯煎”为 主方一始而终，意在补肝体，实肝用，然后“观其脉证，知犯何逆， 随证治之。 ”。一诊，患者湿热较著，宜急则治其标，故配合龙胆泻 肝汤清泻肝经湿热；二诊，患者尽显阴虚火旺之势，遂改生地 45g、枸杞 30g、加黄柏 15g，加大“一贯煎”滋阴降火之药味权重， 服用 10 剂后诸症大减，而阴虚内热之象仍存；三诊，患者属气郁体 石家庄平安医院风湿免疫科 电话：0311-86112971 86117784 网址： / 7 质，宗内径 “肝苦急，急食甘以缓之，以辛散之”之旨，仍以 “一贯煎”为主方，改白芍 30g 缓肝之急；枸杞 60g 补肝之体；加 用鸡血藤 45g 和肝之血；玫瑰花 15g、合欢花 15g 解肝之郁。如是 7 剂后酶降症减、药到病除。 该例治则与选方，粗看似与 SLE 治疗大法相悖，实乃常法之变， 属“同病异治”之案例，正是内径所言“必伏其所主，先其所 因”也。
