1、短缺药品问卷调研 配送企业 感谢您参与短缺药品的问卷调研。本调研 是 按照国家及四川省卫计委“分级应对药品短缺问题的实证研究”的课题 要求，对 药品 配送企业 在 2016 年 1 月 2017 年 7 月 药品短缺 方面进行基本情况摸底，为今后 拟定短缺药品的监测预警机制和分级应对方案 提供数据支撑。完成问卷需要占用您 10-20 分钟的时间，我们将对您提供的所有资料严格保密。感谢您的宝贵意见和对本调研的支持！ 四川省卫生 和计划生育委员会 四川省医学科学院 四川省人民医院 填写完毕后请在 2017 年 8 月 22 日前将问卷调查表传至邮箱 或发传真至 028-69061891 为方便与您
2、联系，请填写： 企业名称： 联系人姓名： 联系电话： 电子邮箱： 1.贵公司 在 我省的 药品经营 配送范围是否 覆盖全省： A.是 B.否 （ 请以市级医疗机构说明配送范围 ） _ 2.下列造成药品 短缺 的 原因中， 贵公司受到的影响因素从大到小排序： A.价格问题 B.原料问题 C.生产 问题 D.医疗机构使用 量问题 E.货源问题 F.配送问题 G.其他（请说明） _ 顺序： 3.贵公司药品短缺的价格因素中最重要的原因是：（ 可多选 ） A.生产成本 高 B.配送成本高 C.成本 价格波动大 D.价格 倒挂 E.其他（请说明） _ 4.贵公司药品短缺的原料因素中最重要的原因是： A.原
3、料 采购困难 B.原料紧缺 C.原料 垄断 D.其他（请说明） _ 5.贵公司药品短缺的货源因素 有哪些原因 ： （可多选） A.货源来源单一 B.多地货源紧缺 C.代理商控货 D.厂家惜售 E.其他（请说明） _ 6.贵公司药品短缺的配送因素中最重要的原因是： A.厂家变更配送权 B.代理权更换 C.运输原因 D.其他（请说明） _ 7.贵公司药品短缺的医疗机构使用 量 问题中最重要的原因是： A.使用量太小，投入太大 B.使用量变化大，不能随时保证供应 C.使用量太大，同品种货源太少 D.其他（请说明） _ 8.贵公司药品短缺中 注册 问题中最重要的原因是： A.药品再注册未获批 B.再注
4、册时间太长，造成停产 C.注册证过期，未再注册 D.其他（请说明） _ 9.经 调研医疗机构 短缺 药品情况，贵公司 销售 的 *（ 规格 ： *） 出现短缺现象 ，导致该 药短缺 的 原因是： （可多选） A.价格问题 B.原料问题 C.生产问题 D. 医疗机构使用 量 E.配送问题 F.货源问题 G.其他（请说明） _ 10.根据 正常库存天数将短缺时间在 3 个月 以下界定为 阶段性 短缺 ， 否则界定为经常性短缺。 上 题 中 的 涉及 品规短缺 时间 为 ： A.阶段性 短缺 B.经常性短缺 C.其他（请说明） _ 11.贵公司近 3 年来销售 的 药品短缺程度是 ： A.有所好转
5、B.基本不变 C.逐渐加重 D.相当严重 12.贵公司是否 有规范化、 程序 化的药品短缺应对方案？ A.是 B.否 （请 简要说明 ） _ 13.贵公司经营 的药品 有 可预见的短缺 现象时 ， 是否 有 预警 机制？ A.是 B.否 14.如果上一题 答案 为 “ 是 ” ，贵 公司 具体采取了哪些 措施？ （可多选） A.上 报职能部门（卫计委、经信委、药监局等） B.联系生产 企业 C.通知医疗机构 D.其他（请说明） _ 15.贵公司 是否 有意愿有偿的承担我省常态短缺药品储备任务： A.是 B.否 16.贵 公司 不同 短缺时限的 药品品种具体数量请 根据附件填写具体信息 。 问卷
6、到此结束，再次感谢您的合作！祝您顺利！ 附件 :（请按备注要求填写） 备注：药品属性、采购类别、短缺时间及原因根据以下情况填写编号 1、 药品属 性： A-1： 临床抢救药 A-2：中毒解救药 A-3：罕见病治疗药 A-4：其他药品 2、 采购类别： B-1:常用低价药品 B-2：定点生产药品 B-3：妇儿专科药品 B-4：常规上网限价药品 B-5：挂网限量药品 B-6：急抢救药品 B-7：基础输液 B-8：国家谈判药品B-9：中标药品 B-10：自行采购药品 B-11：麻醉药品 B-12：一类精神药品 B-13：其他 （请说明） 3、 短缺时间： C-1： 12 个月 4、 短缺原因： （可
7、多选） D-1： 生产成本高 D-2： 配送成本高 D-3： 成本价格波动大 D-4： 价格倒挂 D-5： 原料采购困难 D-6： 原料紧缺 D-7： 原料垄断 D-8： GMP 认证 D-9： 标准升级 D-10： 技术改造 D-11： 质量问题 D-12： 产能不足 D-13： 医疗机构使用量 问题 D-14： 注册问题 D-15： 配送问题 D-16： 货源供应不稳定 D-17： 货源紧缺 D-18： 缺货 D-19： 其他 （请说明） 请将药品供应情况说明的 扫描版（盖公章） 和 电子版一起发送 至 产品编号 药品通用名 商品名 细化剂型 规格 转换比 包装 采购类别 生产企 业 短缺时间 短缺原因
