1、病案首页手术切口分类及愈合等级的界定标准 手术切口分类及愈合等级是评价手术质量的客观指标，因此要 按统一标准予以界定并填写。但在实际工作中有些临床医师对标准 的理解和掌握存在一定的偏差，病案首页录入员在录入过程中把关 不严，影响统计报表的准确性。本文就手术切口分类及愈合等级界 定中常见的问题及对策讨论如下： 1.首先要理解什么是手术 1.1 据手术分级管理办法第二条 本办法所称手术是指医疗 机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变 组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改 善机体功能或形态等为目的的诊断或治疗措施。 1.2 根据卫生部规定，手术切口分为三类：
2、类切口即无菌 切口。如颅脑、视觉器官、四肢躯干及不切开空腔脏器的胸、腹部 手术切口。类切口即可能污染的切口。即手术切口部位有污染 的可能。如手术中必须切开或离断与体表相通连并有污染可能的空 腔器疗的手术切口。包括消化道、呼吸道、泌尿道、阴道等以及阴 囊 、会阴部等不易彻底消毒皮肤的切口。类切口即污染切口。 即在临近感染区域组织及直接暴露于感染物的切口。如各个系统或 部位的脓肿切开引流，化脓性腹膜炎等手术切口均属此类。 1.3 对于个别分类有困难的切口，一般定为下一类，即不能确 定为“”者可以“”计，不能确定为“”者可以“”计。 切口愈合等级，按以下要求填写： 切口分组 切口等级/愈合类别 内涵
3、 0 类切口 有手术，但体表无切口或腔镜手术切口 /甲 无菌切口/切口愈合良好 /乙 无菌切口/切口愈合欠佳 /丙 无菌切口/切口化脓 类切口 /其他 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定 /甲 沾染切口/切口愈合良好 /乙 沾染切口/切口愈合欠佳 /丙 沾染切口/切口化脓 类切口 /其他 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定 /甲 感染切口/切口愈合良好 /乙 感染切口/切口欠佳 /丙 感染切口/切口化脓 类切口 /其他 感染切口/出院时切口愈合情况不确定 1.4 0 类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔 镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。 1.5 愈合等级“其他”：指出院
4、时切口未达到拆线时间， 切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。 2 手术切口分类界定中容易出现的问题 2.1 把类无菌切口计为类可能污染切口。例如：把单纯甲 状腺切除，乳腺部分切除，内眼手术，单纯疝气修补术，非创伤性 颅脑手术等计为类可能污染切口。这些手术一般都做好充分术前 准备，且从临床上看也符合无菌要求，应计为类无菌切口。 2.2 把类可能污染切口计为类无菌切口。比如把胃次全切 除术，阑尾单纯切除术，全宫切除术，输尿管切开取石等手术计为 类无菌切口，这些手术必须切开或离断与体表相通并有污染可能 的空腔脏器，应计为类可能污染切口。 2.3 类污染切口计为类可能污染切口。如急性化脓性阑
5、尾 炎合并穿孔手术，糖尿病足病（足坏疽）行足趾切除手术，十二指 肠溃疡并穿孔手术等，这些手术不同于单纯的空腔脏器的手术，其 切口直接暴露在感染物中或邻近感染区，故计为类可能污染切口 显然不对。 3 切口愈合等级界定中容易出现的问题 3.1 把乙级愈合计为甲级愈合。如胃部分切除术，切口发生血 肿，说明有感染症状，应计为乙级愈合。 3.2 把丙级愈合计为乙级愈合，例如：某病人行胆囊切除-胆总 管切开取石-T 管引流术，术后 d5 换药见切口有少许脓性液溢出， 是典型的化脓感染切口，应计为丙级愈合切口。 4 手术切口统计范围界定中容易出现的问题 切口愈合统计只限于初期完全缝合的切口，部分缝合的切口， 片状植皮的创面以及引流物存留时间超过 48h 以上的切口，都不在 统计范围内。如子宫颈息肉摘除术，鼻息肉摘除术，扁桃体剥除术， 鼻中隔粘膜下矫正术，睑板腺囊肿刮除术，各类切开引流术等均不 属于统计范围，为了明确诊断与治疗目的而进行的部分检查和操作， 如腰椎穿刺术，胸腔穿刺术，腹腔穿刺术，夹板固定，皮肤牵引术 等也不属统计范围。
