1、 附件： XXXX 大学 XXXX 医院抗菌 药物 管理工作制度 为促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和 医疗安全，按照卫生部抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第 84 号）、2012 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案（卫办医政 发 201232 号）、广东省卫生厅2012 年全省抗菌药物临床应用专项 整治工作方案（粤卫办201227 号）和关于印发广东省抗菌药物临 床应用管理指导意见的通知（粤卫办201171 号）要求，制定本制度。 （一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。 临床科室负责人是科室抗菌药物临床应用管理第一责任人。科室 应将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和
2、科室管理的重要内容纳 入工作安排；科室和医疗组层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临 床应用管理工作制度和监督管理机制；明确抗菌药物合理应用控制指 标，医院与 临床科室负责人继续签订抗菌药物合理应用责任状，把抗 菌药物合理应用情况作为科室和医务人员绩效考核重要依据，并作为 科室主任综合目标考核以及医务人员晋升、评先评优的重要指标。 （二）发挥职能科室管理作用，建立抗菌药物合理使用长效管理机 制。 在医务科的总体协调下，医院感染管理科负责落实抗菌药物分级 管理制度、抗菌药物临床应用和细菌耐药动态管理控制和住院患者微 生物送检情况的督导检查。药剂科负责抗菌药物采购供应管理、抗菌 药物处方、医嘱专项点
3、评及围手术期预防用药监控等专项工作。医疗 质量管理科负责抽查检审抗菌药物使用病历记录分析，并将抗菌药物 专项检查结果纳入医疗质量公示考评。信息科负责完善抗菌药物分线 管理相关审核程序，协助抗菌药物相关数据的统计分析。机关和各职 能科室通过加强管理、严格监督，对全院医务人员抗菌药物临床应用 行为进行检查和干预，严格控制抗菌药物的不合理使用。 （三）定期开展抗菌药物临床应用基本情况调查。 抗菌药物管理工作组定期对院、科两级抗菌药物临床应用情况开 展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额；使用量和使用 金额分别排名前 10 位的抗菌药物品种；住院患者抗菌药物使用率、使 用强度、I 类切口手
4、术和介入诊疗抗菌药物预 防使用率；特殊使用级 抗菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物 处方比例。 （四）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。 感染性疾病科、检验科和药剂科的检验专业技术人员和临床药师， 应在抗菌药物临床应用中发挥重要作用，为医师提供抗菌药物临床应 用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与 抗菌药物临床应用管理工作。 （五）严格落实抗菌药物分级管理制度。 医院遵照省卫生厅制定的抗菌药物分级管理目录，我院制定了 中西医结合医院抗菌药物分级管理制度（2012 版），对不同管理级 别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处
5、方权限；采取有效措施，保证分级管理制度的落实，杜绝医师违规越 级处方的现象。制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格 执行。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。 （六）加强抗菌药物购用管理。 医院对抗菌药物供应目录进行动态管理，清退存在安全隐患、疗 效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规。 清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上 12 个月内不得重新进入 抗菌药物供应目录。 严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、 品规结构合理。医院的抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、 品规）向广东省卫生厅备案。医院确因临床工作需要，采购的抗菌药 物品种和品规
6、数量超过上述规定，向省卫生厅提出申请，并详细说明 理由。由省卫生厅核准申请增加的抗菌药物品种品规的数量种类后执 行采购。 因特殊治疗需要，医院需使用抗菌药物供应目录以外抗菌药物的， 可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购 入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用 对 象和使用理由，经药事管 理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组审核同意后，由药剂科临 时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则 上每年不得超过 5 例次。如果超过 5 例次，要讨论是否列入医院抗菌 药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。 （七）定期开展抗菌药物临床应用监测与
7、评估。 医院利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测；分析全院及临 床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌 药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上 居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药 物严重不良事件等情况，及时调查并采取有效干预措施。 （八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。 临床医生根据临床检验科标本检测结果合理选用抗菌药物，进一 步提高治疗性使用抗菌药物微生物样本的送检率，限制级抗菌药物微 生物样本送检率50%，特殊级抗菌药物微生物 样本送检率80% 。检 验科积极开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌
8、耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；定期公 布全院抗菌药物临床应用情况和细菌耐药监测情况，督促和指导临床 科室合理应用抗菌药物。 （九）抗菌药物使用率及使用强度控制在合理范围 全院住院患者抗菌药物使用率不超过 60%，门诊患者抗菌药物 处方比例不超过 20%，急诊患者抗菌药物处 方比例不超过 40%，抗菌 药物使用强度力争控制在每百人天 40DDDs 以下。 住院患者手术预防使用抗菌药物时间原则上控制在术前 30 分钟 至 2 小时，抗菌药物品种选择和使用疗程合理。全院 I 类切口手术患 者预防使用抗菌药物比例不超过 30%，其中，腹股沟疝修补术（包括 补片修补术）、甲状腺疾
9、病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈 动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患 者通常不预防使用抗菌药物（有应用适应症的除外）。I 类切口手术患 者预防使用抗菌药物时间不超过 24 小时。 （十）严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。 医院对医师药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、 考核工作，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方 权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格。 （十一）落实抗菌药物处方点评制度。 医院组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱 实施专项点评。充分运用信息化手段，每个月组织对 25%的具有
10、抗菌 药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于 50 份处方、医嘱，重点抽 查呼吸科、重症医学科等临床科室以及外科 I 类切口手术和介入诊疗病例。 医院根据点评结果，对合理使用抗菌药物和不合理使用抗菌药物 的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效 考核的重要依据。 对出现抗菌药物超常处方 3 次以上且无正当理由的医师提出警 告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后， 仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。药师未按 照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处 方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，
11、医院取消其 药物调剂资格。医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在 6 个月内 不得恢复。 （十二）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。 医院定期对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇 总，对临床科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行调查统计， 对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集科室主任进行诫勉 谈话，并将有关结果在全院通报。 （十三）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。 各临床科室应按照执业医师法、药品管理法、医疗机构管 理条例等法律法规，细化监管措施，加大对抗菌药物不合理使用的 宣教、管理力度。对于存在抗菌药物不合理应用问题的医师，医院视 情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权等处理。 对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医院视情形给予警告、 限期整改、通报批评处理；问题严重的，追究科室负责人责任。
